Marcapasos artificiales

Los marcapasos artificiales (PA) son dispositivos eléctricos que generan impulsos eléctricos que se envían al corazón. Los electrodos de los marcapasos permanentes se implantan mediante toracotomía o acceso transvenoso, pero algunos marcapasos temporales de emergencia pueden tener electrodos colocados en el tórax.

Existen varias indicaciones para el uso de marcapasos artificiales, pero generalmente incluyen bradicardia clínicamente significativa o bloqueo auriculoventricular de alto grado. Algunas taquiarritmias pueden detenerse mediante señales de sobreestimulación que captan los ventrículos mediante descargas cortas de mayor frecuencia; el marcapasos artificial reduce entonces la frecuencia cardíaca a la deseada. En cualquier caso, las arritmias ventriculares son más susceptibles al tratamiento instrumental con dispositivos que pueden realizar cardioversión, desfibrilación y servir como fuente de ritmo (cardioversores-desfibriladores implantables). Los tipos de marcapasos artificiales se designan con tres a cinco letras que denotan los siguientes parámetros:

• qué cámaras del corazón se estimulan; qué cámaras reciben el impulso;
• cómo responde el marcapasos artificial a su propio impulso (mantiene o suprime la excitación);
• ¿Puede aumentar la frecuencia cardíaca durante el ejercicio (modificador de la FC)?
• si la estimulación es multicameral (en ambas aurículas, ambos ventrículos o más de un electrodo en una cámara).

Indicaciones de implantación

Arritmia	Demostrado (confirmado por la investigación)	Posiblemente demostrado y respaldado por investigación o experiencia.
Disfunción del nódulo sinusal	Bradicardia con manifestaciones clínicas que incluyen saltos frecuentes y sintomáticos del nódulo sinusal y bradicardia mientras se toman medicamentos adecuados (los enfoques alternativos están contraindicados). Insuficiencia cronotrópica sintomática (la frecuencia cardíaca no puede satisfacer las necesidades fisiológicas, es decir, es demasiado baja para realizar actividad física)	Frecuencia cardíaca < 40 latidos por minuto, cuando las manifestaciones clínicas se asocian de forma fiable con bradicardia. Síncope de origen incierto con disfunción pronunciada del nódulo sinusal, registrado en el electrocardiograma o evocado durante un estudio electrofisiológico.
Taquiarritmia	TV continua dependiente de pausa con o sin prolongación del intervalo QT cuando se documenta la eficacia del marcapasos	Pacientes de alto riesgo con síndrome de QT largo congénito
Después de un infarto agudo de miocardio	Bloqueo AV permanente de segundo grado en el sistema His-Purkinje con bloqueo bifascicular o bloqueo de tercer grado a nivel del sistema His-Purkinje o por debajo. Bloqueo AV transitorio de segundo o tercer grado a nivel del nódulo AV, combinado con bloqueo de las ramas del haz de His. Bloqueo AV permanente de segundo o tercer grado, acompañado de síntomas clínicos.	No
Bloqueo multifascicular	Bloqueo AV intermitente de tercer grado. Bloqueo AV tipo II Bloqueo bifascicular alterno	No hay evidencia de que el síncope se deba a un bloqueo AV, pero se han excluido otras posibles causas (especialmente TV). Un intervalo de alta frecuencia (HF) muy prolongado* (>100 ms) en pacientes asintomáticos, detectado incidentalmente durante el examen electrofisiológico. Bloqueo intraventricular inducido por marcapasos no fisiológico detectado incidentalmente durante una prueba electrofisiológica
Síndrome del seno carotídeo hipersensible y síncope neurocardiogénico	Síncope recurrente con estimulación del seno carotídeo. Asistolia ventricular que dura > 3 s con compresión del seno carotídeo en pacientes que no toman fármacos que suprimen el nódulo sinusal o la conducción AV	Síncope recurrente sin eventos desencadenantes evidentes y con marcada disminución de la frecuencia cardíaca. Síncope neurocardiogénico recurrente con manifestaciones clínicas significativas asociadas con bradicardia, confirmada clínicamente o mediante prueba de mesa basculante.
Después del trasplante de corazón	Bradiarritmias con síntomas clínicos, sospecha de insuficiencia cronotrópica u otras indicaciones establecidas para marcapasos cardíaco permanente	No
Miocardiopatía hipertrófica	Las indicaciones son las mismas que en caso de disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV.	No
Miocardiopatía dilatada	Las indicaciones son las mismas que en caso de disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV.	Refractaria al tratamiento farmacológico, acompañada de síntomas clínicos, miocardiopatía dilatada o isquémica idiopática con clase funcional III o IV de insuficiencia cardíaca según NYHA y complejo QRS prolongado (130 ms), diámetro telediastólico del VI de 55 mm y fracción de eyección del VI < 35% (estimulación biventricular)
Bloqueo AV	Cualquier tipo de bloqueo AV de segundo grado asociado con bradicardia clínicamente evidente. Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV de segundo grado de alto grado en cualquier nivel anatómico si se asocia con lo siguiente: Bradicardia con síntomas clínicos (incluida insuficiencia cardíaca), si se cree que está asociada con bloqueo; Arritmias y otras afecciones que requieran el uso de medicamentos que produzcan bradicardia; Asistolia documentada ≥3,0 segundos o cualquier ritmo <40 lpm en pacientes despiertos y asintomáticos; Ablación con catéter de la unión AV; Bloqueo postoperatorio que no se resuelve tras la intervención; Enfermedades neuromusculares en las que es posible una progresión incontrolada de los trastornos de la conducción (p. ej., distrofia muscular miotónica, síndrome de Cairns-Sayre, distrofia de Erb, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth con o sin manifestaciones clínicas)	Bloqueo AV de tercer grado asintomático a cualquier nivel anatómico cuando la frecuencia ventricular durante la marcha es de 40 latidos por minuto, especialmente con cardiomegalia o disfunción del VI. Bloqueo de segundo grado tipo 2 asintomático con complejo QRS estrecho (marcapasos indicado para complejo ancho). Bloqueo de segundo grado tipo 1 asintomático en la rama del haz de His o por debajo de ella, detectado durante un estudio electrofisiológico realizado para otras indicaciones. Bloqueo AV de primer o segundo grado con manifestaciones clínicas sugestivas de síndrome de marcapasos.

*HB - intervalo desde el inicio de la aparición de la señal en el sistema de His hasta el inicio de la primera señal ventricular. Fuente: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Actualización de la guía para la implantación de dispositivos cardíacos, Vol. 106 - Supl. 16 - Págs. 2145-2161.

Por ejemplo, la IVR, codificada por WIR, genera (V) y conduce (V) un impulso en el ventrículo, suprime su propia excitación (I) y puede aumentar la frecuencia durante el esfuerzo físico (R).

Los marcapasos WI y DDD son los más utilizados. Tienen el mismo efecto en la supervivencia, pero los marcapasos fisiológicos (AAI, DDD, VDD), en comparación con los WI, reducen el riesgo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca y mejoran ligeramente la calidad de vida.

Los avances en marcapasos incluyen dispositivos con menor consumo de energía, baterías nuevas y electrodos liberadores de microglucocorticoides, que reducen el umbral de estimulación, lo que aumenta su vida útil. La opción de encendido afecta al cambio automático del tipo de estimulación en respuesta a los impulsos enviados (p. ej., cambio de DDDR a WIR durante la fibrilación auricular).

El mal funcionamiento del marcapasos puede incluir un umbral aumentado o disminuido para detectar el impulso detectado, ausencia de estímulo o captura, o frecuencias de estimulación anormales. La anomalía más común es la taquicardia. Los marcapasos de frecuencia ajustable pueden generar impulsos en respuesta a la vibración, la actividad muscular o al exponerse a un campo magnético durante una resonancia magnética. En la taquicardia dependiente del marcapasos, un marcapasos bicameral con funcionamiento normal detecta un impulso ventricular prematuro o envía un impulso que se conduce a la aurícula a través del nódulo AV o de vuelta a lo largo de la vía accesoria, lo que resulta en la estimulación de los ventrículos a una frecuencia alta, cíclicamente. Otra complicación asociada con un marcapasos con funcionamiento normal es la inhibición cruzada, en la que la vía ventricular detecta el impulso de estimulación auricular cuando se utiliza un marcapasos bicameral. Esto conduce a la inhibición de la estimulación ventricular y al desarrollo del "síndrome del marcapasos", en el que la interrupción de la conducción a través del nodo AV debido a la estimulación ventricular conduce a la aparición de mareos, inestabilidad en la marcha, síntomas cerebrales, cervicales (hinchazón de las venas yugulares) o respiratorios (disnea).

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Codificación de marcapasos artificiales

1	II	III	IV	V
Estimulado	Percibiendo	Respuesta al evento	Cambio de frecuencia	Estimulación multicámara
A - atrio V - ventrículo D - ambas cámaras	A - atrio V - ventrículo D - ambas cámaras	0 - no 1 - inhibe el marcapasos T- estimula el marcapasos para excitar los ventrículos D - ambas cámaras: los estímulos percibidos en el ventrículo inhiben; potencian los estímulos percibidos en el ventrículo Percibido en el atrio	0 - no programable R - con la capacidad de cambiar la frecuencia cardíaca	0 - no A - atrio V - ventrículo D - ambas cámaras

La exposición ambiental incluye la exposición a fuentes de radiación electromagnética, como un bisturí o una resonancia magnética, aunque esta última puede ser segura si el marcapasos y los electrodos no están dentro del imán. Los teléfonos celulares y los sistemas de seguridad electrónicos son posibles fuentes de exposición; no se deben colocar teléfonos cerca del marcapasos, pero hablar por ellos es seguro. Pasar por detectores de metales no interfiere con el marcapasos a menos que el paciente permanezca en ellos.

Las complicaciones derivadas de la implantación de marcapasos artificiales son poco frecuentes, pero pueden presentarse perforación miocárdica, hemorragia y neumotórax. Las complicaciones postoperatorias incluyen infección, desplazamiento de los electrodos y del propio marcapasos.

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