Medicamentos para el tratamiento de dolores de cabeza

Medicamentos utilizados para el dolor de cabeza

Alcaloides spornyi

Durante más de medio siglo, los alcaloides del cornezuelo han sido ampliamente utilizados tanto para ventosas como para prevenir ataques de migraña y dolores de cabeza en racimo. El uso de estos medicamentos se basa principalmente en la experiencia clínica a largo plazo, más que en los resultados de ensayos controlados. Los efectos secundarios en todos los alcaloides del cornezuelo son similares, pero con la dihidroergotamina son más raros y menos graves que con la ergotamina. La lista de efectos secundarios incluye náuseas, vómitos, espasmos musculares dolorosos, debilidad, acrocianosis, dolor en el pecho. Contraindicaciones: embarazo, enfermedad cardiaca coronaria y otros trastornos cardiovasculares, enfermedad vascular periférica, una historia de la presencia de tromboflebitis, fenómeno de Raynaud, hipertensión no controlada, hepática grave y el riñón.

El tartrato de ergotamina es un remedio clásico para aliviar los ataques de migraña y los dolores de cabeza en racimo. La ergotamina a menudo se libera en combinación con otros agentes: cafeína, fenobarbital o alcaloides de belladona en formas para la ingestión, debajo de la lengua o en forma de velas. En el tratamiento de la migraña, la dosis efectiva varía de 0,25 a 2 mg, dependiendo de la vía de administración. La eficacia de la ergotamina es significativamente mayor cuando se toma al inicio de un ataque de migraña. Cuando se usa ergotamina, existe el riesgo de desarrollar abuso, que puede ayudar a transformar los ataques episódicos de migraña en dolores de cabeza crónicos diarios. Muy raramente, el abuso de ergotamina conduce al desarrollo del ergotismo, la dosis de la droga generalmente excede los 10 mg por semana. El ergotismo se caracteriza por cianosis periférica, claudicación intermitente, necrosis de los dedos e infartos de diversos órganos.

Al detener un ataque de cefalea en racimo, es preferible tomar la droga debajo de la lengua (1-2 mg) a la ingestión debido a un inicio de acción más rápido. Durante muchos años, la ergotamina fue el único profiláctico para las cefaleas en racimos y se usó en dosis de 2-4 mg (en el interior o en las velas). Como regla general, los pacientes con cefalea en racimos son bien tolerados por la ergotamina. Sin embargo, como cualquier vasoconstrictor, la ergotamina debe administrarse con precaución a los hombres mayores de 40 años.

La dihidroergotamina (DHE) es una forma restaurada de alcaloide del cornezuelo de centeno, disponible en forma inyectable y tiene un efecto vasoconstrictor más débil en las arterias periféricas que la ergotamina. Hasta hace poco, el DGE era el principal remedio no opioide para los ataques severos de migraña. A diferencia de la ergotamina, DHE puede tener un efecto incluso si se inyecta en un contexto de un ataque de migraña desarrollado. Con la inyección intravenosa, el DHE causa menos náuseas que la ergotamina, sin embargo, se recomienda que la inyección de DHE vaya precedida de la administración de un antiemético.

Para detener un ataque de migraña (no el estado de migraña), DHE se prescribe de la siguiente manera:

1. al comienzo de un ataque: 1-2 mg de DHE por vía intramuscular o subcutánea, puede volver a ingresar no más de 3 mg en 24 horas;
2. en el contexto de un ataque grave desarrollado: 5 mg de proclorperazina o 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa, después de 10-15 minutos se inyectó por vía intravenosa DHE en una dosis de 0,75-1 mg durante 2-3 minutos;
3. Si el ataque no se detuvo en 30 minutos, se pueden reinyectar 0.5 mg de DHE por vía intravenosa.

El efecto secundario más frecuente de la DHE es la diarrea, que puede eliminarse por ingestión de difenoxilato. Contraindicaciones para la inyección intravenosa de DHE: angina de pecho variante, embarazo, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial no controlada, lesión vascular periférica, daño hepático y renal grave.

DGE también se usa para detener un ataque de cefalea en racimos (en una dosis de 0.5-1.0 mg). Según un estudio cruzado doble ciego, la administración intranasal de DHE disminuyó la gravedad del ataque, pero no su duración.

Metisergide se introdujo en la práctica clínica en la década de 1960. Fue uno de los primeros medicamentos para prevenir los ataques de migraña y los dolores de cabeza en racimo. La capacidad de metisergida para reducir la frecuencia, gravedad y duración de los ataques de migraña se demostró en ensayos controlados doble ciego. La dosis recomendada es de 2 a 8 mg / día. Desafortunadamente, metisergide puede causar complicaciones graves en forma de fibrosis retroperitoneal, pericárdica o pleural. Dado que estas complicaciones pueden conducir a la muerte, el metisergido se usa generalmente en los casos más graves de migraña con ineficacia de otros agentes profilácticos. Las complicaciones fibróticas son reversibles en una etapa temprana, por lo tanto, se recomienda que cada 6 meses de tratamiento con metisergide tome descansos durante 6-8 semanas. Los primeros síntomas de la fibrosis retroperitoneal incluyen disminución de la diuresis y dolor en la espalda o las extremidades inferiores.

Metisergide es eficaz en aproximadamente el 70% de los pacientes con una forma episódica de cefalea en racimos. Las complicaciones fibróticas en pacientes con cefalea en racimos son menos probables que en pacientes con migraña, ya que la duración del fármaco generalmente no excede los 3 meses.

Además de la fibrosis y los efectos secundarios típicos de las ergotaminas, metisergide puede causar depresión, somnolencia, mareos y edema periférico.

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Antagonistas del canal de calcio (antagonistas del calcio)

Los antagonistas de los canales de calcio (antagonistas del calcio) se usan principalmente para el tratamiento de la hipertensión y el vasoespasmo. Inicialmente, se propusieron para el tratamiento de ataques de migraña como un medio para inhibir el desarrollo de la fase vasoespástica. De los antagonistas del calcio con la migraña, la flunarizina es más efectiva, pero no está aprobada para su uso en los EE. UU. Varios ensayos clínicos de nimodipina en la migraña han producido resultados mixtos. De los otros antagonistas del calcio, solo el verapamilo ha demostrado ser bastante efectivo en ensayos clínicos doble ciego y puede usarse para prevenir ataques de dolor de cabeza.

El verapamilo se usa en el tratamiento profiláctico de la migraña y la cefalea en racimos en una dosis de 160-480 mg / día. En dos pequeños ensayos controlados a doble ciego, él previno de manera más efectiva los ataques de migraña que el placebo. En un estudio abierto, se demostró que el verapamilo redujo la probabilidad de ataques de cefalea en racimos en el 69% de los casos. En otro estudio doble ciego, el verapamilo para la cefalea en racimo no fue inferior al litio en efectividad. Efectos secundarios: hipotensión arterial, edema, fatiga, náuseas, estreñimiento, ocasionalmente dolor de cabeza. El medicamento está contraindicado en bradicardia, trastornos de la conducción del corazón, síndrome de debilidad del nodo sinusal, si es necesario, tomar betabloqueantes.

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Antidepresivos

Los depresores del SIDA de diversos grupos farmacológicos son ampliamente utilizados en el tratamiento profiláctico de la migraña, cefalea tensional crónica, dolor de cabeza diario postraumático y crónico. Para la prevención de la migraña, use medicamentos heterocíclicos como amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, doxepina y trazodona. La evidencia más importante de la efectividad de la amitriptilina. Aunque hay muchos defensores del uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina, sertralina y paroxetina, no hay evidencia concluyente que respalde su efectividad.

La amitriptilina es una amina terciaria, cuya eficacia en la cefalea se ha demostrado en estudios doble ciego controlados por placebo. Además, la amitriptilina - uno de los tratamientos más eficaces para el dolor de cabeza post-traumático y el fármaco de elección para crónica de tipo tensional dolor de cabeza dolor de cabeza mezclado y con las características de la migraña y las cefaleas tensionales. Con la migraña, la amitriptilina se usa a una dosis de 10 a 150 mg / día y más (con buena tolerabilidad). Con la cefalea tensional crónica y el dolor de cabeza postraumático, se pueden requerir dosis más altas: hasta 250 mg / día. El efecto terapéutico puede aparecer de 4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento. En algunos casos, el uso de la amitriptilina está limitado por sus efectos secundarios holinoliticheskimi - sequedad de boca, taquicardia, estreñimiento y retención urinaria. Otros posibles efectos secundarios son una disminución en el umbral de actividad epiléptica, aumento del apetito, aumento de la fotosensibilidad de la piel y un efecto sedante, que se observa especialmente a menudo. Para minimizar la amitriptilina sedación administra una vez, durante 1-2 horas antes de la hora de acostarse, y comenzar el tratamiento con una dosis baja (por ejemplo, 10 mg / día), y después la dosis se aumenta lentamente durante varias semanas (por ejemplo, por cada 10 mg de 1- 2 semanas). Contraindicaciones - infarto de miocardio reciente, la recepción simultánea de otros tricíclicos o inhibidores de la MAO, glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria, embarazo, enfermedades del sistema cardiovascular, riñón o hígado.

La doxepina es otro antidepresivo tricíclico que puede reducir la gravedad de la cefalea tensional. Doxepin se prescribe en una dosis de 10 a 150 mg / día. Los efectos secundarios y contraindicaciones son los mismos que en la amitriptilina.

La maprotilina es un antidepresivo tetracíclico, que puede ser útil en dolores de cabeza crónicos por tensión. En un pequeño estudio doble ciego, controlado con placebo, la maprotilina en una dosis de 75 mg / día redujo la severidad de la cefalea en un 25% y aumentó el número de días sin dolor de cabeza en un 40%. En una dosis de 25-150 mg / día, el medicamento se usa para tratar la depresión. En pacientes con dolor de cabeza, Maprotiline debe analizarse con una dosis baja. Efectos secundarios: somnolencia, taquicardia, disminución del umbral de actividad epiléptica. Contraindicaciones: el infarto de miocardio recientemente transferido, la necesidad de la administración simultánea de inhibidores de la MAO, la epilepsia.

Fluoxetine es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, que según algunos informes, a una dosis de 20-40 mg / día reduce la gravedad de la migraña. Sin embargo, en un gran estudio controlado con placebo, el medicamento en una dosis de 20 mg / día no tuvo ningún efecto sobre la migraña, pero causó una mejoría significativa en pacientes con dolor de cabeza crónico diario. Fluoxetine a veces se usa empíricamente para dolores de cabeza tensionales crónicos. Efectos secundarios: insomnio, dolor abdominal, temblor. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga, la necesidad de tomar inhibidores de la MAO, enfermedad hepática.

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Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos, como la fenitoína y la carbamazepina, se han usado empíricamente durante muchos años para la migraña y el dolor facial. Existe una fuerte evidencia de eficacia, pero solo para un anticonvulsivo - ácido valproico. Los datos preliminares indican que la migraña puede ser eficaz gabapentina y topiramato.

El ácido valproico es un medicamento que se ha utilizado recientemente para prevenir la migraña. La capacidad del ácido valproico o del divalproex sódico para reducir la frecuencia de los ataques de migraña se ha demostrado en varios ensayos clínicos controlados a doble ciego. En pequeños ensayos abiertos, la eficacia de estos medicamentos se muestra en la cefalea en racimos y la cefalea crónica diaria. El tratamiento con divalproexom sodium comienza con una dosis de 125-250 mg / día, luego la dosis aumenta en 125 mg cada 1-2 semanas hasta que la frecuencia del dolor de cabeza se reduce significativamente. La dosis efectiva varía de 750 a 2000 mg / día en 3 dosis divididas. El objetivo es obtener el máximo efecto terapéutico con efectos secundarios mínimos tolerados. Los efectos secundarios del ácido valproico incluyen náuseas, somnolencia, temblor, pérdida de cabello transitoria, aumento de peso, inhibición de la agregación plaquetaria, cambios mínimos en la función hepática. En los niños, el ácido valproico puede causar síntomas similares al síndrome de Reye. Al igual que otros anticonvulsivos, el ácido valproico tiene un efecto teratogénico. Al tomar el medicamento en el primer trimestre del embarazo en el 1-2% de los casos, nacen niños con defectos del tubo neural. Contraindicaciones para el nombramiento de ácido valproico: enfermedad hepática, la intervención quirúrgica propuesta, embarazo, trastornos de la coagulación.

La gabapentina es un anticonvulsivo que, según una pequeña investigación doble ciego y abierta, es capaz de prevenir los ataques de migraña. Los efectos secundarios incluyen somnolencia transitoria y mareos leves. Debido a los efectos secundarios relativamente benignos, la gabapentina es un fármaco prometedor, pero su efecto antimigraña debe investigarse más a fondo.

La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica prescrito en una dosis de 500-1000 mg 2 veces al día para el tratamiento de la hipertensión intracraneal benigna. El efecto del fármaco está asociado con la inhibición de la producción de líquido cefalorraquídeo. La acetazolamida también se usa a veces en una dosis de 250 mg 2 veces al día para prevenir el mal agudo de montaña, una de las principales manifestaciones es la cefalea. Los efectos secundarios incluyen parestesia, nefrolitiasis, anorexia, trastornos gastrointestinales, miopía transitoria, somnolencia y fatiga. Hay informes aislados del desarrollo de la disfunción renal, que recuerda a la nefropatía por sulfonamida. El medicamento está contraindicado en pacientes con nefrolitiasis, insuficiencia hepática o renal.

El acetaminofén es una preparación con un efecto analgésico y antipirético, que a una dosis de 650-1000 mg a menudo es muy eficaz en el tratamiento de la migraña leve y la cefalea tensional. En cefaleas intensas, el uso de acetaminofeno a menudo no produce el efecto deseado, pero en combinación con barbitúricos, cafeína u opioides, su efectividad puede aumentar significativamente. Los ataques de dolor de cabeza leve o moderado durante el embarazo deben tratarse con acetaminofén. Los efectos secundarios del estómago con el uso de paracetamol son mucho menos pronunciados que cuando se usan AINE. En general, cuando se toma el medicamento en dosis terapéuticas, los efectos secundarios son raros. Las dosis tóxicas del medicamento pueden causar necrosis hepática.

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Betabloqueantes

Los betabloqueantes son ampliamente utilizados como agentes antihipertensivos. En los ensayos clínicos se detectó efecto protivomigrenozny en cinco formulaciones, incluyendo una propranolol beta-bloqueante no selectivo a una dosis de 40-200 mg / día, nadolol a una dosis de 20-80 mg / día, timolol a una dosis de 20-60 mg / día, y atenolol beta-adrenoreceptor bloqueadores 25-150 mg / día y metoprolol 50-250 mg / día. Los efectos secundarios de estos fármacos incluyen la capacidad de expandir los bronquios, hipotensión, bradicardia, fatiga, mareos, síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea, estreñimiento), depresión, trastornos del sueño, pérdida de memoria reducidas. Contraindicaciones: asma bronquial, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, insuficiencia cardíaca, alteración de la conducción del corazón, daño vascular periférico, diabetes mellitus con nivel inestable de azúcar en la sangre.

Buspheron es un ansiolítico de azapirona, un agonista parcial de los receptores 5-HT _1A. Se informó que, a una dosis de 30 mg / día, es igualmente eficaz en el tratamiento preventivo de las cefaleas tensionales crónicas, como la amitriptilina a una dosis de 50 mg / día. Efectos secundarios: mareos, náuseas, dolor de cabeza, irritabilidad, agitación. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga, tomando inhibidores de la MAO.

Butalbital - barbitúrico que (50 mg) junto con la cafeína (50 mg), aspirina (325 mg) o acetaminofeno (325 a 500 mg) es parte de varios fármacos analgésicos combinados comúnmente utilizados para tratar la migraña y la cefalea de tipo tensional. La codeína también está incluida en algunas preparaciones. La dosis recomendada es de 2 tabletas cada 4 horas, pero no más de 6 tabletas por día. Estas combinaciones son adecuadas para episodios raros de dolor de cabeza moderado o intenso. Sin embargo, si estos medicamentos se usan más de una vez a la semana, existe un riesgo de abuso y la aparición de un dolor de cabeza de rebote. Al usar butalbital, tanto los médicos como los pacientes deben considerar el riesgo de desarrollar abuso. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, dificultad para respirar, trastornos gastrointestinales. Los analgésicos combinados están contraindicados en la hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, la presencia en la anamnesis de indicaciones de drogodependencia, así como en la patología de los riñones y el hígado.

Isometateene mucate es un remedio con una acción vasoconstrictora leve (65 mg en cápsula), usado en combinación con paracetamol (325 mg) y dicloralfenazona sedante suave (100 mg). Se usa para aliviar el dolor de cabeza leve y el dolor de migraña. Si tiene dolor de cabeza, tome 2 cápsulas, luego puede tomar 1 cápsula cada hora, pero no más de 5 cápsulas en 12 horas. Efectos secundarios: mareos, taquicardia, ocasionalmente - erupciones en la piel. La experiencia muestra que es menos probable que este remedio cause dolor de cabeza de rechazo que otros analgésicos combinados, pero, como cualquier otro analgésico, no se recomienda para uso diario. Contraindicaciones: glaucoma, daño severo al hígado, riñón o corazón, hipertensión, la necesidad de tomar inhibidores de la MAO.

Los corticosteroides a menudo se administran por vía intravenosa en el tratamiento del estado migrañoso y el tratamiento resistente a la cefalea en racimos resistentes. En estas situaciones, se usa dexametasona con mayor frecuencia, que se administra a 12-20 mg por vía intravenosa. En forma crónica y episódica de la cefalea en racimos y la migraña con el estado después de la administración intravenosa de dexametasona o desde el comienzo del tratamiento prescrito como prednisolona oral en dosis decrecientes gradualmente. Sin embargo, la efectividad de los corticosteroides en la cefalea en racimos no se ha demostrado en ensayos clínicos controlados. La prednisolona generalmente se prescribe a una dosis de 60-80 mg por día durante una semana, y luego el medicamento se cancela gradualmente dentro de 2-4 semanas. Las dosis deben seleccionarse individualmente. Efectos secundarios: hipernatremia, hipocalemia, osteoporosis, necrosis aséptica de la cadera, úlcera de estómago, hemorragia gastrointestinal, hiperglucemia, hipertensión, trastornos mentales, aumento de peso. Los corticosteroides están contraindicados en la infección fúngica micobacteriana o sistémica, herpes ocular, así como al especificar un historial de hipersensibilidad a estos fármacos.

El carbonato de litio se usa para el tratamiento profiláctico de las cefaleas en racimos episódicas y crónicas. Su efectividad se muestra en más de 20 ensayos clínicos abiertos. Dado que el medicamento tiene una ventana terapéutica estrecha, durante el tratamiento se recomienda examinar el contenido de litio en suero 12 horas después de su administración. La concentración terapéutica en la sangre es de 0.3 a 0.8 mmol / l. Con el dolor en racimo, el litio tiene un efecto terapéutico a bajas concentraciones en la sangre. Con la administración simultánea de NSAID y diuréticos tiazídicos, es posible un aumento en la concentración de litio en el suero. En promedio, la dosis diaria de litio varía de 600 a 900 mg, pero debe ajustarse teniendo en cuenta la concentración del fármaco en el suero. Efectos secundarios: temblores de la mano, poliuria, sed, náuseas, diarrea, debilidad muscular, ataxia, trastornos del alojamiento, mareos. Contraindicaciones: agotamiento severo, enfermedad renal y cardíaca, deshidratación, ginetramia, la necesidad de tomar diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

La metoclopramida es un derivado de benzamida, a menudo combinado con AINE o DHE en el tratamiento de ataques severos de migraña. En un estudio doble ciego, se demostró que incluso con el uso aislado de metoclopramind (10 mg por vía intravenosa) es superior al placebo en el tratamiento de un ataque de migraña grave en un departamento de emergencia. Esto es algo sorprendente, ya que en otros estudios, el uso de metoclopramida no pudo demostrar un debilitamiento adicional de las náuseas o un aumento en el efecto analgésico cuando se agrega a la ergotamina. Dosis recomendada: 5-10 mg por vía intravenosa. Efectos secundarios: acatisia, somnolencia, reacción distónica. Contraindicaciones: la necesidad de neurolépticos, embarazo, lactancia, feocromocitoma.

Los neurolépticos se utilizan como una alternativa a los analgésicos opioides o vasoconstrictores en una sala de emergencias para el manejo de ataques de migraña severos. El efecto beneficioso de los medicamentos está asociado con los efectos antieméticos, procinéticos y sedantes.

La clorpromazina es un neuroléptico, un derivado de la fenotiazina, que a veces se usa en ataques graves de migraña, si las drogas vasoactivas u opioides están contraindicadas o son ineficaces. En un estudio pequeño, doble ciego, paralelo, el alivio del dolor bajo la influencia de la clorpromazina no fue estadísticamente significativo. En un estudio comparativo mayor, ciego, la clorpromazina fue significativamente más efectiva que la meperidina o la dihidroergotamina administradas por vía intravenosa. La necesidad de administración intravenosa, la posibilidad de desarrollar hipotensión arterial, somnolencia, acatisia limitan el uso de clorpromazina. Antes de introducir clorpromazina, es necesario establecer un sistema para infusión intravenosa e introducir 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. Solo después de eso, se administran 10 mg de clorpromazina, luego se puede repetir la misma dosis después de 1 hora. Después de la administración del medicamento, es necesario controlar regularmente la presión arterial y el paciente debe permanecer en la cama durante una hora. En lugar de clorpromazina, se puede administrar proclorperazina, 10 mg por vía intravenosa, sin la necesidad de una infusión preliminar de una solución isotónica. Si es necesario, la droga se inyecta nuevamente después de 30 minutos. Efectos secundarios: hipotensión ortostática, somnolencia, boca seca, reacción distónica, síndrome neuroléptico maligno. Los neurolépticos están contraindicados en casos de hipersensibilidad a ellos y, si es necesario, toman otros medicamentos que deprimen el sistema nervioso central.

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Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos, lo que inhibe la actividad de la ciclooxigenasa. La inhibición de la ciclooxigenasa bloquea la formación de prostaglandinas proinflamatorias y la agregación de plaquetas. Estos medicamentos se pueden usar para detener un ataque de migraña y la cefalea tensional, y para la terapia preventiva a corto plazo para la migraña y algunos otros tipos de dolor de cabeza. En este sentido, es difícil correlacionar la eficacia preventiva de los fármacos con su capacidad de inhibir la función de las plaquetas. No hay datos sobre la eficacia comparativa de varios AINE que se habrían obtenido en ensayos clínicos adecuados.

Los AINE, que se usan con mayor frecuencia para aliviar un dolor de cabeza primario, como la migraña o el dolor de cabeza por tensión.

Preparativos	Dosis inicial (mg)	Dosis para administración repetida (mg)
Aspirina	900-1000	975
Ibuprofeno	600-800	600
Ketoprofeno	50-75	50
Napprosin	500-825	500
Naproxeno	550	275
Ketorolac (adentro)	20	10
Indometacina (velas)	50	-

Además, algunos AINE son efectivos para prevenir la migraña. Estos incluyen la aspirina, a una dosis de 675 mg 2 veces al día, Naprosyn 250 mg 2 veces al día, naproxeno en una dosis de 550 mg 2 veces al día, ketoprofeno 50 mg 3 veces al día, ácido mefenámico a una dosis de 500 mg de 3 veces al día. En ensayos controlados, se muestra la efectividad del naproxeno en el tratamiento de las migrañas menstruales, que es particularmente difícil de tratar.

Los efectos secundarios de los NSAID se asocian principalmente con un efecto negativo en el tracto gastrointestinal. Estos incluyen dispepsia, diarrea, gastritis, así como un aumento en el sangrado. Con el uso prolongado de dosis altas, es posible la disfunción renal. En un nivel tóxico de drogas en la sangre, puede haber un ruido en los oídos. Contraindicaciones: úlcera péptica, hipersensibilidad a otros AINE, tratamiento anticoagulante crónico, enfermedad hepática o renal, edad menor de 12 años.

La indometacina es un derivado de indol metilado. El fármaco es únicamente eficaz en varias formas relativamente raras de dolor de cabeza, incluyendo hemicránea paroxística crónica, dolor de cabeza tos benigna, dolor de cabeza inducido por la fuerza física y la actividad sexual, dolor de cabeza idiopático perforación.

El tratamiento de estas formas de dolor de cabeza comienza con una dosis de 25 mg 2 veces al día, luego se aumenta cada pocos días hasta que se detienen los ataques. Para esto, a veces se requiere aumentar la dosis a 150 mg / día. Después de la estabilización de la condición, la dosis se reduce gradualmente al valor efectivo mínimo (generalmente de 25 a 100 mg / día). Hay diferencias individuales significativas en la magnitud de la dosis efectiva. Aunque después de la retirada de la dosis de mantenimiento el dolor de cabeza a menudo se renueva, sin embargo, las remisiones a largo plazo son posibles.

La indometacina puede causar complicaciones gastrointestinales graves con el uso prolongado, incluyendo dispepsia, úlcera gástrica, hemorragia gastrointestinal. Otros efectos secundarios son posibles: mareos, náuseas, erupción hemorrágica. Es importante encontrar la dosis efectiva mínima, que reduce la probabilidad de estos efectos secundarios. En forma de elixir o supositorio, la indometacina se tolera mejor que en forma de tableta. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga, asma bronquial, urticaria y rinitis con AINE, úlcera péptica.

Ketorolaco Tremetamina es un potente fármaco antiinflamatorio no esteroideo que está disponible en forma de tabletas y en inyección. El fármaco se puede administrar por vía intramuscular (60-90 mg) en el tratamiento de ataques graves de migraña como una alternativa a los analgésicos narcóticos, especialmente si hay náuseas y vómitos. Sin embargo, en un estudio, este costoso tratamiento fue menos efectivo que la combinación de DHE con metoclopramida. Sin embargo, en algunos pacientes el ketorolaco tiene un buen efecto y puede ser particularmente útil en situaciones donde la administración intravenosa es difícil o si los agentes vasoactivos como la DHE o el sumatriptán están contraindicados. Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales, hipotensión arterial, erupciones cutáneas, broncoespasmo, aumento del sangrado: son posibles incluso con el uso a corto plazo. Al igual que otros AINE, con el uso prolongado, el ketorolaco puede causar nefropatía. Las contraindicaciones son las mismas que las de otros AINE.

Analgésicos opiáceos (narcóticos)

Los analgésicos opiáceos (narcóticos) son ampliamente utilizados en preparaciones combinadas para administración oral con ataques de migraña moderados o severos, cefalea tensional, cefalea en racimos. Además, los opiáceos para la administración intramuscular o intravenosa (p. Ej., Meperedina) a menudo se usan para detener ataques severos de migraña en una sala de emergencias. Reacciones adversas: somnolencia, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, ataxia, dependencia. Las contraindicaciones para el uso de analgésicos narcóticos incluyen: hipersensibilidad, la presencia de drogodependencia o la necesidad de usar inhibidores de la MAO. La ingestión o administración intranasal de opioides debe evitarse en el tratamiento de la cefalea tensional crónica hasta que se prueben todas las otras alternativas. Sin embargo, en ciertas situaciones, por ejemplo, en el embarazo o enfermedad vascular grave, los analgésicos opioides pueden ser el único remedio disponible. El grupo de los analgésicos opioides incluyen la codeína (15-60 mg), hidrocodona (2,5-10 mg), oxicodona (5-10 mg), propoxifeno (65-200 mg), meperidina (50-100 mg). A pesar de la opinión previamente expresada sobre el bajo riesgo de abuso con la aplicación intranasal de butorfanol, en pacientes con migraña muy a menudo hay una tendencia a aumentar de forma independiente la dosis del medicamento.

Antes de prescribir opioides para el dolor de cabeza crónico, el propósito de su uso, la dosis y la duración del tratamiento deben definirse claramente. Con el paciente debe analizar en detalle la posibilidad de desarrollar una cefalea de rebote y dependencia.

La meperidina en combinación con antiemético se usa ampliamente en el departamento de emergencias para el tratamiento de ataques severos de migraña, a pesar de la ausencia de ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que confirmen su efectividad. En un estudio comparativo, se demostró que es inferior en eficacia a DHE. Meperedin ser utilizado principalmente en pacientes con ocasionales ataques severos, así como con contraindicaciones para otros medios (por ejemplo, en pacientes con arterias periféricas, cerebrales o coronarias severas o durante el embarazo).

Sumatriptán es un agonista del receptor de la serotonina, que causa un estrechamiento de los vasos meníngeos y suprime la inflamación neurogénica en ellos. En gran escala, inyección subcutánea ensayo clínico doble ciego de sumatriptan 6 mg redujo significativamente el dolor de cabeza durante 1 hora en 80% de los pacientes, mientras que el placebo debilitó dolor de cabeza sólo en 22% de los casos (Moskowitz, Cutrer, 1993). Después de la administración de sumatriptán, también hubo una disminución de las náuseas, los vómitos, la luz y la fobia. La efectividad del medicamento fue la misma si se administró dentro de las 4 horas posteriores al inicio del ataque. Al tomar una forma de tableta (25 y 50 mg), la droga actuó mucho más lentamente. En la actualidad, la forma también está disponible para la administración intranasal de sumatriptán. La preparación intranasal se administra en una dosis de 20 mg, el efecto en este caso se manifiesta durante 15-20 minutos.

La administración subcutánea de sumatriptán le permite detener rápidamente un ataque de cefalea en racimos. En un ensayo doble ciego controlado por placebo, el sumatriptán redujo el dolor y la inyección escleral en tres cuartos de los pacientes en 15 minutos. Dado que una proporción significativa de pacientes con cefaleas en racimos son hombres de mediana edad con un alto riesgo de enfermedad coronaria, el sumatriptán y otros vasoconstrictores deben usarse con precaución en esta categoría de pacientes.

Los efectos secundarios del sumatriptán son generalmente de naturaleza transitoria e incluyen una sensación de compresión de la cabeza, el cuello y el pecho, una sensación de hormigueo en el cuello y en el cuero cabelludo, a veces mareos. Contraindicaciones: cardiopatía isquémica diagnosticada o sospechosa de ella, embarazo, angina vasoespástica, hipertensión no controlada.

Fenelzin es un inhibidor de la MAO, a veces se usa a una dosis de 15 a 60 mg / día para prevenir ataques de migraña en pacientes resistentes a otras drogas. La única evidencia de su efectividad se obtuvo en un estudio abierto en 25 pacientes con migraña severa que no respondieron a otros tratamientos. Estos pacientes tomaron fenelzina a una dosis de 45 mg / día a dos años. En 20 de ellos, hubo una reducción de más del 50% en la frecuencia de ataques de dolor de cabeza. La combinación de fenelzina con sumatriptán parece ser segura (Diamond, 1995). La posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas después del consumo de productos que contienen tiramina o la introducción de fármacos simpaticomiméticos limita el uso de la fenelzina, el ion se muestra principalmente en casos de migraña severa resistente a otros agentes. También son posibles otros efectos secundarios: hipotensión ortostática, retención urinaria, trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad, eyaculación. Fenelzin no se puede combinar con simpaticomiméticos, incluidos fármacos antiarrítmicos, agentes antiasmáticos, anorexígenos, otros inhibidores de la MAO, derivados antidepresivos de dibenzapina. Los pacientes que toman fenelzina deben limitar la ingesta de productos que contienen tiram-min, incluidos los quesos fermentados, las bebidas alcohólicas, el chucrut, las salchichas, el hígado, los frijoles, etc. La contraindicación para el nombramiento de la droga es feocromocitoma, insuficiencia cardíaca, alteración de la función hepática.

Furosemida - diurético de asa, a veces se utiliza en una dosis de 40 a 160 mg / día para el tratamiento de la hipertensión intracraneal benigna como un medio capaz de suprimir la producción de licor. Los pacientes que toman furosemida, es necesario aumentar la ingesta de potasio. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, anorexia, ictericia, vasculitis, tinnitus, vértigo, trastornos de acomodación, anemia, trombocitopenia, dermatitis, hipotensión ortostática, la hipopotasemia. Contraindicaciones: hipersensibilidad y embarazo.

La ciproheptadina es ampliamente utilizada como antihistamínico. Además, a dosis de 4 a 24 mg / día, se usa para prevenir los ataques de migraña en niños y adultos, a veces con cefaleas en racimos. En un estudio abierto, la ciproheptadina en una dosis de 12-24 mg / día en 15 pacientes de cada 100 eliminó por completo los ataques de dolor de cabeza, y en el 31% de los pacientes causó una mejoría significativa. En otro estudio abierto, fue efectivo en el 65% de los casos. Efectos secundarios: somnolencia, boca seca, retención urinaria, aumento de peso. Contraindicaciones: glaucoma, hipersensibilidad a la droga, la necesidad del uso de inhibidores de la MAO, úlcera péptica, hiperplasia prostática, obstrucción piloroduodenal.

Agentes serotoninérgicos

La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor, que se menciona con mayor frecuencia cuando se habla de la patogénesis de la migraña. Sin embargo, la mayoría de las pruebas de su participación en el desarrollo de la migraña son indirectas. Por ejemplo, durante un ataque, la concentración de 5-HT en las plaquetas se reduce en un 30% y en plasma, en un 60%. La reserpina, que agota las aminas biogénicas, causa un dolor de cabeza atípico en las personas con migraña, probablemente aumentando la liberación de 5-HT de las reservas intracelulares. Del mismo modo hlorofenilpiperazin (HFP), el principal metabolito antidepresivo trazodona, capaz de inducir en un dolor de la migraña humano mediante la activación de 5-HT _2B - y 5-HT _2C receptores. Probablemente, la evidencia más convincente de la implicación de 5-HT en la patogénesis de la migraña es la capacidad de los fármacos que interactúan con los receptores de 5-HT para detener los ataques de migraña (alcaloides del cornezuelo del centeno y sumatriptan) o advertir ellos (metisergida, pizotifeno, ciproheptadina).

En la actualidad, se han identificado 15 tipos diferentes de receptores de 5-HT usando métodos farmacológicos y clonación molecular. Dado que las drogas que detienen los ataques de migraña y los previenen, probablemente tengan diferentes mecanismos de acción, se tratan por separado.

Drogas que detienen los ataques de migraña. La eficacia de las preparaciones de ergot para la migraña se estableció en la década de 1920, pero el hecho de que puedan interactuar con los receptores de 5-HT permaneció desconocido hasta la década de 1950. Desde el punto de vista farmacológico, estos fármacos son altamente no selectivos e interactúan con prácticamente todos los receptores de monoaminas. Inicialmente, se asumió que su efecto sobre las migrañas se debe a una mayor actividad simpática. Graham y Wolff (1938) sugirieron que la efectividad de la ergotamina se debe a su acción vasoconstrictora en los vasos extracraneales. Más recientemente, el sumatriptán se creó como resultado de una búsqueda sistemática de un fármaco que puede activar los receptores 5-HT vasoconstrictivos. Sin embargo, el papel de la vasoconstricción en el efecto antimigrenoso del sumatriptán y los alcaloides del ergot no está claro. Tal vez la activación de los receptores de las neuronas ganglionares del nervio trigémino o del vástago del nervio trigémino no sea menor, pero, quizás, más importante.

Se sugiere que la inflamación neurogénica juega un papel importante en la patogénesis de la cefalea vascular y el mecanismo de acción de los fármacos antimigrañosos. Este proceso va acompañado de la vasodilatación, extravasación de proteínas plasmáticas y mediada por la liberación de péptidos vasoactivos, tales como sustancia P, neuroquinina A, CGRP a partir de fibras trigeminovaskulyarnyh sensoriales. Las taquiquininas inducen una vasodilatación dependiente del endotelio y una mayor permeabilidad vascular, actuando sobre los receptores endoteliales. CGRP induce la vasodilatación mediante la activación de receptores en las células del músculo liso vascular. Existe alguna evidencia de que la importancia de la inflamación neurogénica en la patogénesis de un ataque de migraña es importante. En particular, se muestra que el sumatriptán y ergotamina a dosis comparables a las utilizadas para el alivio de la migraña, inhibir proceso de inflamación en la duramadre en ratas inducida por la estimulación eléctrica de las neuronas trigeminales. Estas drogas inhiben la reacción inflamatoria incluso cuando se inyectan 45 minutos después de la estimulación eléctrica. Además, otros fármacos eficaces en ataque de migraña, tales como los opioides, ácido valproico, la aspirina, pero no afecta a los 5-HT-receptores, también inhiben la extravasación de proteínas plasmáticas.