Medicamentos para el tratamiento del dolor de cabeza

Medicamentos utilizados para el dolor de cabeza

Alcaloides del cornezuelo

Los alcaloides del cornezuelo se han utilizado ampliamente durante más de medio siglo para aliviar y prevenir las crisis de migraña y cefalea en racimos. El uso de estos fármacos se basa principalmente en la experiencia clínica a largo plazo, más que en los resultados de estudios controlados. Los efectos secundarios de todos los alcaloides del cornezuelo son similares, pero con la dihidroergotamina son menos frecuentes y menos graves que con la ergotamina. Entre los efectos secundarios se incluyen náuseas, vómitos, espasmos musculares dolorosos, debilidad, acrocianosis y dolor torácico. Contraindicaciones: embarazo, cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardiovasculares, enfermedad vascular periférica, antecedentes de tromboflebitis, fenómeno de Raynaud, hipertensión arterial no controlada y disfunción hepática y renal grave.

El tartrato de ergotamina es un remedio clásico para aliviar la migraña y las cefaleas en racimos. La ergotamina suele presentarse en combinación con otros agentes, como cafeína, fenobarbital o alcaloides de belladona, en presentaciones para administración oral, sublingual o en supositorios. En el tratamiento de la migraña, la dosis efectiva oscila entre 0,25 y 2 mg, dependiendo de la vía de administración. La eficacia de la ergotamina es significativamente mayor cuando se administra al inicio de una crisis de migraña. El uso de ergotamina conlleva el riesgo de abuso, que puede contribuir a la transformación de crisis de migraña episódicas en cefaleas crónicas diarias. En muy raras ocasiones, el abuso de ergotamina provoca ergotismo; la dosis del fármaco suele superar los 10 mg semanales. El ergotismo se caracteriza por cianosis periférica, claudicación intermitente, necrosis de los dedos e infartos de diversos órganos.

Para detener un ataque de cefalea en racimos, es preferible tomar el fármaco por vía sublingual (1-2 mg) que por vía oral debido a su inicio de acción más rápido. Durante muchos años, la ergotamina fue el único fármaco preventivo para la cefalea en racimos y se utilizaba en dosis de 2-4 mg (por vía oral o en supositorios). Por lo general, los pacientes con cefalea en racimos toleran bien la ergotamina. Sin embargo, como cualquier vasoconstrictor, la ergotamina debe prescribirse con precaución a los hombres mayores de 40 años.

La dihidroergotamina (DHE) es una forma reducida del alcaloide del cornezuelo, disponible en forma inyectable, que tiene un efecto vasoconstrictor más débil en las arterias periféricas que la ergotamina. Hasta hace poco, la DHE era el pilar del tratamiento no opioide para las crisis migrañosas graves. A diferencia de la ergotamina, la DHE puede ser eficaz incluso administrada durante una crisis migrañosa avanzada. Administrada por vía intravenosa, la DHE causa menos náuseas que la ergotamina; sin embargo, se recomienda administrar un antiemético antes de la inyección de DHE.

Para aliviar un ataque de migraña (estado no migrañoso), se prescribe DHE de la siguiente manera:

1. al comienzo de un ataque - 1-2 mg de DHE por vía intramuscular o subcutánea, no se pueden administrar más de 3 mg nuevamente dentro de las 24 horas;
2. en el contexto de un ataque severo: 5 mg de proclorperazina o 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa, después de 10-15 minutos, administrar DHE por vía intravenosa en una dosis de 0,75-1 mg durante 2-3 minutos;
3. Si el ataque no se alivia en 30 minutos, se puede administrar nuevamente 0,5 mg de DHE por vía intravenosa.

El efecto secundario más común de la DHE es la diarrea, que puede tratarse con difenoxilato oral. Las contraindicaciones para la DHE intravenosa incluyen: angina variante, embarazo, cardiopatía isquémica, hipertensión no controlada, enfermedad vascular periférica y enfermedad hepática y renal grave.

La DHE también se utiliza para aliviar las crisis de cefalea en racimos (en dosis de 0,5 a 1,0 mg). Según un estudio cruzado doble ciego, la administración intranasal de DHE redujo la gravedad de la crisis, pero no su duración.

La metisergida se introdujo en la práctica clínica en la década de 1960. Fue uno de los primeros fármacos en prevenir las crisis de migraña y cefalea en racimos. Su capacidad para reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de las crisis de migraña se ha demostrado en ensayos controlados doble ciego. La dosis recomendada es de 2 a 8 mg/día. Desafortunadamente, la metisergida puede causar complicaciones graves en forma de fibrosis retroperitoneal, pericárdica o pleural. Dado que estas complicaciones pueden ser mortales, la metisergida se suele utilizar en los casos más graves de migraña, cuando otras medidas preventivas resultan ineficaces. Las complicaciones fibróticas son reversibles en una etapa temprana, por lo que después de cada 6 meses de tratamiento con metisergida, se recomienda tomar un descanso de 6 a 8 semanas. Los primeros síntomas de la fibrosis retroperitoneal incluyen disminución de la diuresis y dolor en la espalda o las extremidades inferiores.

La metisergida es eficaz en aproximadamente el 70 % de los pacientes con cefalea en racimos episódica. Las complicaciones fibróticas son menos probables en pacientes con cefalea en racimos que en pacientes con migraña, ya que la duración de la administración del fármaco no suele superar los 3 meses.

Además de la fibrosis y los efectos secundarios típicos de las ergotaminas, la metisergida puede causar depresión, somnolencia, mareos y edema periférico.

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Antagonistas de los canales de calcio (antagonistas del calcio)

Los antagonistas de los canales de calcio (antagonistas del calcio) se utilizan principalmente para tratar la hipertensión y el vasoespasmo. Inicialmente, se propusieron para el tratamiento de las crisis de migraña como medio para inhibir el desarrollo de la fase vasoespástica. De los antagonistas del calcio, la flunarizina es el más eficaz para la migraña, pero su uso no está aprobado en Estados Unidos. Varios ensayos clínicos con nimodipino para la migraña han arrojado resultados dispares. De los demás antagonistas del calcio, solo el verapamilo ha demostrado ser suficientemente eficaz en ensayos clínicos doble ciego y puede utilizarse para prevenir las crisis de cefalea.

El verapamilo se utiliza en el tratamiento profiláctico de la migraña y la cefalea en racimos en dosis de 160 a 480 mg/día. En dos pequeños ensayos clínicos controlados a doble ciego, resultó más eficaz que el placebo para prevenir las crisis de migraña. Un estudio abierto demostró que el verapamilo redujo la probabilidad de crisis de cefalea en racimos en el 69 % de los casos. En otro estudio a doble ciego, el verapamilo fue tan eficaz como el litio en el tratamiento de la cefalea en racimos. Efectos secundarios: hipotensión arterial, edema, fatiga, náuseas, estreñimiento y, ocasionalmente, cefalea. El fármaco está contraindicado en casos de bradicardia, trastornos de la conducción cardíaca, síndrome del seno enfermo y cuando se requieren betabloqueantes.

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Antidepresivos

Los antidepresivos de diversas clases farmacológicas se utilizan ampliamente en el tratamiento profiláctico de la migraña, la cefalea tensional crónica, la cefalea postraumática y la cefalea crónica diaria. Los fármacos heterocíclicos como la amitriptilina, la imipramina, la nortriptilina, la clomipramina, la doxepina y la trazodona se utilizan para la profilaxis de la migraña. La evidencia sobre la eficacia de la amitriptilina es contundente. Si bien existen numerosos defensores del uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina, no existe evidencia convincente que respalde su eficacia.

La amitriptilina es una amina terciaria cuya eficacia en cefaleas ha sido demostrada en estudios doble ciego controlados con placebo. Además, la amitriptilina es uno de los tratamientos más eficaces para la cefalea postraumática y el fármaco de elección para la cefalea tensional crónica y la cefalea mixta con características de migraña y cefalea tensional. Para la migraña, la amitriptilina se utiliza en dosis de 10 a 150 mg/día o superiores (sujeto a buena tolerabilidad). Para la cefalea tensional crónica y la cefalea postraumática, pueden requerirse dosis mayores, de hasta 250 mg/día. El efecto terapéutico puede aparecer de 4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento. En algunos casos, el uso de la amitriptilina se ve limitado por sus efectos secundarios anticolinérgicos: sequedad bucal, taquicardia, estreñimiento y retención urinaria. Otros posibles efectos secundarios incluyen una disminución del umbral de actividad epiléptica, aumento del apetito, aumento de la fotosensibilidad cutánea y un efecto sedante, que es particularmente frecuente. Para reducir el efecto sedante, se prescribe amitriptilina una vez, 1-2 horas antes de acostarse, y el tratamiento se inicia con una dosis baja (p. ej., 10 mg/día) y luego se aumenta gradualmente durante varias semanas (p. ej., 10 mg cada 1-2 semanas). Las contraindicaciones incluyen infarto de miocardio reciente, uso concomitante de otros antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la MAO, glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria, embarazo, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o enfermedad hepática.

La doxepina es otro antidepresivo tricíclico que puede reducir la gravedad de las cefaleas tensionales. Se prescribe en dosis de 10 a 150 mg/día. Sus efectos secundarios y contraindicaciones son los mismos que los de la amitriptilina.

La maprotilina es un antidepresivo tetracíclico que puede ser útil en la cefalea tensional crónica. En un pequeño estudio doble ciego controlado con placebo, 75 mg/día de maprotilina redujeron la intensidad de la cefalea en un 25 % y aumentaron el número de días sin cefalea en un 40 %. En dosis de 25 a 150 mg/día, el fármaco se utiliza para tratar la depresión. En pacientes con cefalea, se debe probar la maprotilina a dosis bajas. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, taquicardia y disminución del umbral de actividad epiléptica. Las contraindicaciones incluyen infarto de miocardio reciente, necesidad de uso concomitante de inhibidores de la MAO y epilepsia.

La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que, según se ha informado, reduce la gravedad de la migraña en dosis de 20 a 40 mg/día. Sin embargo, en un amplio estudio controlado con placebo, 20 mg/día no tuvieron efecto sobre la migraña, pero sí proporcionaron una mejoría significativa en pacientes con cefalea crónica diaria. La fluoxetina se utiliza a veces de forma empírica para la cefalea tensional crónica. Entre sus efectos secundarios se incluyen insomnio, dolor abdominal y temblor. Las contraindicaciones incluyen hipersensibilidad al fármaco, necesidad de inhibidores de la MAO y enfermedad hepática.

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Anticonvulsivos

Anticonvulsivos como la fenitoína y la carbamazepina se han utilizado empíricamente para la migraña y el dolor facial durante muchos años. Solo existe evidencia contundente de eficacia para un anticonvulsivo, el ácido valproico. Datos preliminares sugieren que la gabapentina y el topiramato podrían ser eficaces para la migraña.

El ácido valproico es un fármaco que se ha utilizado recientemente para la profilaxis de la migraña. La capacidad del ácido valproico o del divalproex sódico para reducir la frecuencia de los ataques de migraña se ha demostrado en varios ensayos clínicos controlados doble ciego. Pequeños ensayos abiertos han demostrado la eficacia de estos fármacos en la cefalea en racimos y la cefalea crónica diaria. El tratamiento con divalproex sódico comienza con una dosis de 125-250 mg/día, y posteriormente se aumenta la dosis en 125 mg cada 1-2 semanas hasta lograr una disminución significativa de la frecuencia de la cefalea. La dosis efectiva varía de 750 a 2000 mg/día en 3 dosis. El objetivo es lograr el máximo efecto terapéutico con los mínimos efectos secundarios tolerables. Los efectos secundarios del ácido valproico incluyen náuseas, somnolencia, temblor, pérdida transitoria del cabello, aumento de peso, inhibición de la agregación plaquetaria y cambios mínimos en las pruebas de función hepática. En niños, el ácido valproico puede causar síntomas similares al síndrome de Reye. Al igual que otros anticonvulsivos, el ácido valproico tiene un efecto teratogénico. Al tomar el fármaco durante el primer trimestre del embarazo, entre el 1% y el 2% de los niños nacen con defectos del tubo neural. Contraindicaciones para la prescripción de ácido valproico: enfermedad hepática, cirugía propuesta, embarazo y trastornos de la coagulación sanguínea.

La gabapentina es un anticonvulsivo que podría prevenir las crisis de migraña según un pequeño estudio abierto, doble ciego. Los efectos secundarios incluyen únicamente somnolencia transitoria y mareos leves. Sus efectos secundarios relativamente benignos la convierten en un fármaco prometedor, pero su efecto antimigrañoso requiere estudios más exhaustivos.

La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que se prescribe en dosis de 500 a 1000 mg dos veces al día para el tratamiento de la hipertensión intracraneal benigna. Actúa inhibiendo la producción de líquido cefalorraquídeo. También se utiliza en ocasiones en dosis de 250 mg dos veces al día para prevenir el mal agudo de montaña, una de cuyas principales manifestaciones es la cefalea. Los efectos secundarios incluyen parestesias, nefrolitiasis, anorexia, trastornos gastrointestinales, miopía transitoria, somnolencia y fatiga. Existen informes aislados de disfunción renal similar a la nefropatía por sulfanilamida. El fármaco está contraindicado en pacientes con nefrolitiasis, insuficiencia hepática o renal.

El acetaminofén es un analgésico y antipirético que, en dosis de 650 a 1000 mg, suele ser muy eficaz para tratar migrañas leves y cefaleas tensionales. En cefaleas intensas, el acetaminofén suele ser ineficaz, pero su eficacia puede aumentar significativamente al combinarse con barbitúricos, cafeína u opioides. Las cefaleas leves o moderadas durante el embarazo deben tratarse con acetaminofén. Los efectos secundarios gástricos del acetaminofén son mucho menos pronunciados que los de los AINE. En general, los efectos secundarios son poco frecuentes cuando se toma el fármaco en dosis terapéuticas. Dosis tóxicas del fármaco pueden causar necrosis hepática.

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Betabloqueantes

Los betabloqueantes se utilizan ampliamente como antihipertensivos. En ensayos clínicos, se ha demostrado el efecto antimigrañoso de cinco fármacos, entre ellos los betabloqueantes no selectivos propranolol (40-200 mg/día), nadolol (20-80 mg/día), timolol (20-60 mg/día), así como los betabloqueantes atenolol (25-150 mg/día) y metoprolol (50-250 mg/día). Los efectos secundarios de estos fármacos incluyen disminución de la capacidad de expansión de los bronquios, hipotensión arterial, bradicardia, fatiga, mareos, trastornos gastrointestinales (náuseas, diarrea, estreñimiento), depresión, trastornos del sueño y pérdida de memoria. Contraindicaciones: asma bronquial, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, insuficiencia cardíaca, trastornos de la conducción cardíaca, enfermedad vascular periférica y diabetes mellitus con niveles inestables de azúcar en sangre.

La busperona es un ansiolítico azapirona, un agonista parcial de los receptores 5-HT _1A. Se ha reportado que, en dosis de 30 mg/día, es tan eficaz en el tratamiento profiláctico de la cefalea tensional crónica como la amitriptilina en dosis de 50 mg/día. Efectos secundarios: mareos, náuseas, cefalea, irritabilidad y agitación. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco y tratamiento con inhibidores de la MAO.

El butalbital es un barbitúrico que (en una cantidad de 50 mg), junto con la cafeína (50 mg), la aspirina (325 mg) o el paracetamol (325-500 mg), forma parte de varios analgésicos combinados ampliamente utilizados para tratar las migrañas y las cefaleas tensionales. Algunos fármacos también contienen codeína. La dosis recomendada es de 2 comprimidos cada 4 horas, pero no más de 6 comprimidos al día. Estas combinaciones son apropiadas para episodios raros de cefaleas moderadas a intensas. Sin embargo, si estos fármacos se utilizan con más frecuencia que una vez a la semana, existe el riesgo de abuso y cefaleas de rebote. Al utilizar butalbital, tanto los médicos como los pacientes deben ser conscientes del riesgo de abuso. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, dificultad para respirar, trastornos gastrointestinales. Los analgésicos combinados están contraindicados en caso de hipersensibilidad a alguno de sus componentes, antecedentes de drogodependencia, así como patología renal y hepática.

El mucato de isometepteno es un vasoconstrictor suave (65 mg por cápsula) que se utiliza en combinación con acetaminofén (325 mg) y el sedante suave diclorfenazona (100 mg). Se utiliza para aliviar la cefalea tensional moderada y la migraña. En caso de cefalea, tome 2 cápsulas y repita la dosis con una cápsula cada hora, pero no más de 5 cápsulas en 12 horas. Efectos secundarios: mareos, taquicardia y, ocasionalmente, erupciones cutáneas. La experiencia demuestra que este fármaco tiene menos probabilidades de causar cefalea de rebote que otros analgésicos combinados, pero, como cualquier otro analgésico, no se recomienda su uso diario. Contraindicaciones: glaucoma, enfermedad hepática, renal o cardíaca grave, hipertensión arterial y necesidad de tomar inhibidores de la MAO.

Los corticosteroides se administran frecuentemente por vía intravenosa para el tratamiento del estado migrañoso y la cefalea en racimos resistente al tratamiento. En estas situaciones, se utiliza con mayor frecuencia la dexametasona, administrada en dosis de 12 a 20 mg por vía intravenosa. En las formas crónicas y episódicas de cefalea en racimos, así como en el estado migrañoso, también se prescribe prednisolona por vía oral en una dosis gradualmente decreciente después de la dexametasona intravenosa o desde el inicio del tratamiento. Sin embargo, la eficacia de los corticosteroides en la cefalea en racimos no se ha demostrado en ensayos clínicos controlados. La prednisolona se prescribe generalmente en dosis de 60 a 80 mg al día durante una semana, y luego el fármaco se suspende gradualmente durante 2 a 4 semanas. Las dosis deben seleccionarse individualmente. Efectos secundarios: hipernatremia, hipopotasemia, osteoporosis, necrosis aséptica de cadera, úlcera gástrica, hemorragia gastrointestinal, hiperglucemia, hipertensión, trastornos mentales, aumento de peso. Los corticosteroides están contraindicados en infecciones micobacterianas o fúngicas sistémicas, herpes ocular y si hay antecedentes de hipersensibilidad a estos medicamentos.

El carbonato de litio se utiliza para el tratamiento profiláctico de la cefalea en racimos episódica y crónica. Su eficacia se ha demostrado en más de 20 ensayos clínicos abiertos. Dado que el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho, se recomienda analizar el contenido sérico de litio 12 horas después de su administración durante el tratamiento. La concentración terapéutica en sangre oscila entre 0,3 y 0,8 mmol/l. En la cefalea en racimos, el litio tiene un efecto terapéutico incluso en concentraciones bajas. Con el uso simultáneo de AINE y diuréticos tiazídicos, la concentración sérica de litio puede aumentar. En promedio, la dosis diaria de litio varía de 600 a 900 mg, pero debe ajustarse teniendo en cuenta la concentración sérica del fármaco. Efectos secundarios: temblor en las manos, poliuria, sed, náuseas, diarrea, debilidad muscular, ataxia, trastorno de la acomodación, mareos. Contraindicaciones: agotamiento severo, enfermedad renal y cardíaca, deshidratación, ginatremia, necesidad de tomar diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

La metoclopramida es un derivado de la benzamida que suele combinarse con AINE o DHE para el alivio de las crisis migrañosas intensas. En un estudio doble ciego, la metoclopramida (10 mg por vía intravenosa) demostró ser superior al placebo en el alivio de las crisis migrañosas intensas en urgencias cuando se utiliza sola. Esto resulta sorprendente, ya que otros estudios no han demostrado un alivio adicional de las náuseas ni una mayor eficacia analgésica al añadir metoclopramida a la ergotamina. Dosis sugerida: 5-10 mg por vía intravenosa. Efectos secundarios: acatisia, somnolencia, reacción distónica. Contraindicaciones: necesidad de neurolépticos, embarazo, lactancia, feocromocitoma.

Los neurolépticos se utilizan como alternativa a los analgésicos opioides o vasoconstrictores en urgencias para aliviar las crisis migrañosas intensas. Sus efectos beneficiosos se asocian con efectos antieméticos, procinéticos y sedantes.

La clorpromazina es un neuroléptico derivado de la fenotiazina que a veces se utiliza para las crisis migrañosas intensas cuando los fármacos vasoactivos u opioides están contraindicados o son ineficaces. En un pequeño estudio paralelo, doble ciego, el alivio del dolor con clorpromazina no fue estadísticamente significativo. En un estudio comparativo, ciego y más amplio, la clorpromazina fue significativamente más eficaz que la meperidina o la dihidroergotamina intravenosas. La necesidad de administración intravenosa y la posibilidad de desarrollar hipotensión arterial, somnolencia y acatisia limitan el uso de clorpromazina. Antes de administrar clorpromazina, es necesario establecer un sistema de infusión intravenosa y administrar 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. Solo después de esto, se administran 10 mg de clorpromazina, y la misma dosis puede repetirse al cabo de una hora. Tras la administración del fármaco, es necesario medir la presión arterial regularmente y el paciente debe permanecer en cama durante una hora. En lugar de clorpromazina, se puede administrar proclorperazina 10 mg por vía intravenosa, sin necesidad de una infusión previa de solución isotónica. De ser necesario, el fármaco se reintroduce después de 30 minutos. Efectos secundarios: hipotensión ortostática, somnolencia, sequedad bucal, reacción distónica, síndrome neuroléptico maligno. Los neurolépticos están contraindicados en caso de hipersensibilidad a ellos, así como si es necesario tomar otros fármacos depresores del sistema nervioso central.

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Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos al inhibir la actividad de la ciclooxigenasa. La inhibición de la ciclooxigenasa bloquea la formación de prostaglandinas proinflamatorias y la agregación plaquetaria. Estos fármacos pueden utilizarse tanto para aliviar las crisis de migraña y cefalea tensional como para el tratamiento preventivo a corto plazo de la migraña y otros tipos de cefalea. En este sentido, resulta difícil correlacionar la eficacia profiláctica de los fármacos con su capacidad para inhibir la función plaquetaria. No existen datos sobre la eficacia comparativa de diversos AINE que se obtendrían en ensayos clínicos adecuados.

Los AINE se utilizan con mayor frecuencia para tratar dolores de cabeza primarios, como la migraña o las cefaleas tensionales.

Preparativos	Dosis inicial (mg)	Dosis repetida (mg)
Aspirina	900-1000	975
Ibuprofeno	600-800	600
Ketoprofeno	50-75	50
Naprosina	500-825	500
Naproxeno	550	275
Ketorolaco (por vía oral)	20	10
Indometacina (supositorios)	50	-

Además, algunos AINE son eficaces para prevenir las migrañas. Entre ellos se incluyen la aspirina 675 mg dos veces al día, la naproxina 250 mg dos veces al día, el naproxeno 550 mg dos veces al día, el ketoprofeno 50 mg tres veces al día y el ácido mefenámico 500 mg tres veces al día. El naproxeno ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la migraña menstrual, que es particularmente difícil de tratar, en ensayos controlados.

Los efectos secundarios de los AINE se asocian principalmente con un efecto negativo en el tracto gastrointestinal. Estos incluyen dispepsia, diarrea, gastritis y aumento del sangrado. El uso prolongado de dosis altas puede provocar disfunción renal. Con niveles tóxicos de fármacos en sangre, puede producirse tinnitus. Contraindicaciones: úlcera péptica, hipersensibilidad a otros AINE, tratamiento anticoagulante crónico, enfermedad hepática o renal, menores de 12 años.

La indometacina es un derivado metilado del indol. Este fármaco presenta una eficacia excepcional en diversas formas relativamente raras de cefalea, como la hemicránea paroxística crónica, la cefalea tusígena benigna, la cefalea inducida por el esfuerzo físico y la actividad sexual, y la cefalea penetrante idiopática.

El tratamiento de estas cefaleas comienza con una dosis de 25 mg dos veces al día, que se incrementa cada pocos días hasta que cesan los ataques. En ocasiones, esto requiere aumentar la dosis a 150 mg/día. Una vez estabilizada la afección, la dosis se reduce gradualmente hasta el valor mínimo efectivo (generalmente de 25 a 100 mg/día). Existen diferencias significativas entre los pacientes en cuanto a la dosis efectiva. Aunque las cefaleas suelen reaparecer tras suspender la dosis de mantenimiento, es posible que se produzcan remisiones a largo plazo.

La indometacina puede causar complicaciones gastrointestinales graves con el uso prolongado, como dispepsia, úlcera gástrica y hemorragia gastrointestinal. También son posibles otros efectos secundarios: mareos, náuseas y erupción cutánea hemorrágica. Es importante encontrar la dosis mínima efectiva para reducir la probabilidad de estos efectos secundarios. En forma de elixir o supositorios, la indometacina se tolera mejor que en comprimidos. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, asma bronquial, urticaria y rinitis al usar AINE, y úlcera péptica.

El ketorolaco tremetamina es un potente antiinflamatorio no esteroideo disponible en comprimidos y solución inyectable. Puede administrarse por vía intramuscular (60-90 mg) para tratar las crisis migrañosas intensas como alternativa a los analgésicos narcóticos, especialmente en caso de náuseas y vómitos. Sin embargo, en un estudio, este costoso tratamiento resultó menos eficaz que una combinación de DHE y metoclopramida. No obstante, en algunos pacientes, el ketorolaco tiene un buen efecto y puede ser especialmente útil en situaciones donde la administración intravenosa es difícil o si agentes vasoactivos como la DHE o el sumatriptán están contraindicados. Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales, hipotensión arterial, erupciones cutáneas, broncoespasmo y aumento del sangrado, posibles incluso con el uso a corto plazo. Al igual que otros AINE, el ketorolaco puede causar nefropatía con el uso prolongado. Las contraindicaciones son las mismas que para otros AINE.

Analgésicos opioides (narcóticos)

Los analgésicos opioides (narcóticos) se utilizan ampliamente en preparaciones combinadas para administración oral para ataques moderados a severos de migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos. Además, los opioides intramusculares o intravenosos (p. ej., meperidina) se utilizan a menudo para aliviar los ataques de migraña severos en el servicio de urgencias. Las reacciones adversas incluyen somnolencia, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, ataxia y dependencia. Las contraindicaciones para el uso de analgésicos narcóticos incluyen hipersensibilidad, farmacodependencia o la necesidad de inhibidores de la MAO. Los opioides orales o intranasales deben evitarse en el tratamiento de la cefalea tensional crónica hasta que se hayan agotado todas las demás alternativas. Sin embargo, en ciertas situaciones, como el embarazo o la enfermedad vascular grave, los analgésicos opioides pueden ser el único tratamiento disponible. El grupo de analgésicos opioides incluye codeína (15-60 mg), hidrocodona (2,5-10 mg), oxicodona (5-10 mg), propoxifeno (65-200 mg) y meperidina (50-100 mg). A pesar de la opinión previa sobre el bajo riesgo de abuso con el uso intranasal de butorfanol, los pacientes con migraña suelen tener tendencia a aumentar la dosis del fármaco por sí solos.

Antes de recetar opioides para la cefalea crónica, se debe definir claramente el propósito, la dosis y la duración del tratamiento. Se debe discutir detalladamente con el paciente la posibilidad de cefalea de rebote y dependencia.

La meperidina, en combinación con un antiemético, se utiliza ampliamente en urgencias para el tratamiento de las crisis migrañosas graves, a pesar de la falta de ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que respalden su eficacia. Un estudio comparativo demostró su menor eficacia que la DHE. La meperidina debe utilizarse principalmente en pacientes con crisis graves poco frecuentes y en pacientes con contraindicaciones para otros fármacos (p. ej., pacientes con enfermedad arterial periférica, cerebral o coronaria grave, o embarazo).

El sumatriptán es un agonista del receptor de serotonina que causa vasoconstricción de los vasos meníngeos y suprime la inflamación neurogénica en ellos. En ensayos clínicos doble ciego a gran escala, la administración subcutánea de 6 mg de sumatriptán redujo significativamente la cefalea en una hora en el 80% de los pacientes, mientras que el placebo alivió la cefalea en solo el 22% de los casos (Moskowitz, Cutrer, 1993). Tras la administración de sumatriptán, también se observó una disminución de las náuseas, los vómitos, la fotofobia y la fonofobia. El fármaco fue igualmente eficaz si se administraba dentro de las 4 horas posteriores al inicio de la crisis. Cuando se toma en comprimidos (25 y 50 mg), el fármaco actúa mucho más lentamente. Actualmente, también se produce una forma de administración intranasal de sumatriptán. El fármaco se administra por vía intranasal en una dosis de 20 mg; en este caso, el efecto aparece en un plazo de 15 a 20 minutos.

La administración subcutánea de sumatriptán permite un alivio rápido de los ataques de cefalea en racimos. En un estudio doble ciego controlado con placebo, el sumatriptán redujo el dolor y la inyección escleral en tres cuartas partes de los pacientes en 15 minutos. Dado que una proporción significativa de pacientes con cefalea en racimos son hombres de mediana edad con alto riesgo de enfermedad coronaria, el sumatriptán y otros vasoconstrictores deben usarse con precaución en este grupo de pacientes.

Los efectos secundarios del sumatriptán suelen ser transitorios e incluyen sensación de presión en la cabeza, el cuello y el pecho, hormigueo en el cuello y el cuero cabelludo, y, en ocasiones, mareos. Contraindicaciones: cardiopatía isquémica diagnosticada o sospechada, embarazo, angina vasoespástica e hipertensión no controlada.

La fenelzina es un inhibidor de la MAO que a veces se utiliza en dosis de 15 a 60 mg/día para prevenir las crisis de migraña en pacientes resistentes a otros tratamientos. La única evidencia de su eficacia provino de un estudio abierto de 25 pacientes con migraña grave que no respondía a otros tratamientos. A estos pacientes se les administró fenelzina en dosis de 45 mg/día durante un máximo de 2 años. Veinte de ellos tuvieron una reducción de más del 50% en la frecuencia de las cefaleas. La combinación de fenelzina con sumatriptán parece ser segura (Diamond, 1995). La posibilidad de crisis hipertensivas tras la ingestión de productos que contienen tiramina o la administración de agentes simpaticomiméticos limita el uso de fenelzina; está indicada principalmente para la migraña grave resistente a otros tratamientos. Otros posibles efectos secundarios incluyen: hipotensión ortostática, retención urinaria, trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad y trastornos de la eyaculación. La fenelzina no debe combinarse con simpaticomiméticos, como antinasales, antiasmáticos, anorexígenos, otros inhibidores de la MAO y antidepresivos derivados de la dibenzapina. Los pacientes que toman fenelzina deben limitar el consumo de alimentos que contengan tiramina, como quesos fermentados, bebidas alcohólicas, chucrut, salchichas, hígado, legumbres, etc. Las contraindicaciones para el uso de este fármaco incluyen feocromocitoma, insuficiencia cardíaca y disfunción hepática.

La furosemida es un diurético de asa que a veces se utiliza en dosis de 40 a 160 mg/día para tratar la hipertensión intracraneal benigna y así suprimir la producción de líquido cefalorraquídeo. Los pacientes que toman furosemida deben aumentar su ingesta de potasio. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, anorexia, ictericia, vasculitis, tinnitus, mareos, trastornos de la acomodación, anemia, trombocitopenia, dermatitis, hipotensión ortostática, hipopotasemia. Contraindicaciones: hipersensibilidad y embarazo.

La ciproheptadina se usa ampliamente como antihistamínico. Además, en dosis de 4 a 24 mg/día, se utiliza para prevenir las crisis de migraña en niños y adultos, a veces con cefalea en racimos. En un estudio abierto, la ciproheptadina en dosis de 12 a 24 mg/día eliminó por completo las crisis de cefalea en 15 de 100 pacientes y causó una mejoría significativa en otro 31% de los pacientes. En otro estudio abierto, fue eficaz en el 65% de los casos. Efectos secundarios: somnolencia, sequedad bucal, retención urinaria, aumento de peso. Contraindicaciones: glaucoma, hipersensibilidad al fármaco, necesidad de inhibidores de la MAO, úlcera péptica, hiperplasia prostática, obstrucción piloroduodenal.

Agentes serotoninérgicos

La serotonina (5-HT) es el neurotransmisor que se menciona con más frecuencia al hablar de la patogénesis de la migraña. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia de su participación en el desarrollo de la migraña es indirecta. Por ejemplo, durante un ataque, la concentración de 5-HT en las plaquetas se reduce en un 30% y en el plasma, en un 60%. La reserpina, que agota las reservas de aminas biógenas, causa cefalea atípica en pacientes con migraña, probablemente al aumentar la liberación de 5-HT desde los depósitos intracelulares. De igual manera, la clorofenilpiperazina (CPP), el principal metabolito del antidepresivo trazodona, puede causar dolor similar a la migraña en humanos al activar los receptores 5-HT _2B y 5-HT _2C. Quizás la evidencia más convincente de la participación de la 5-HT en la patogénesis de la migraña es la capacidad de los fármacos que interactúan con los receptores 5-HT para aliviar los ataques de migraña (alcaloides del cornezuelo y sumatriptán) o prevenirlos (metisergida, pizotifeno, ciproheptadina).

Actualmente, se han identificado 15 tipos diferentes de receptores 5-HT mediante métodos farmacológicos y clonación molecular. Dado que los fármacos para detener y prevenir la migraña probablemente tengan mecanismos de acción diferentes, se consideran por separado.

Medicamentos antimigrañosos. La eficacia de las preparaciones de cornezuelo de centeno en la migraña se estableció en la década de 1920, pero su capacidad para interactuar con los receptores 5-HT no se conoció hasta la década de 1950. Farmacológicamente, estos fármacos son altamente no selectivos e interactúan con prácticamente todos los receptores de monoamina. Inicialmente, se pensó que su efecto en la migraña se debía al aumento de la actividad simpática. Graham y Wolff (1938) sugirieron que la eficacia de la ergotamina se debía a su acción vasoconstrictora en los vasos extracraneales. El sumatriptán se desarrolló relativamente recientemente como resultado de una búsqueda sistemática de un fármaco capaz de activar los receptores vasoconstrictores 5-HT. Sin embargo, el papel de la vasoconstricción en el efecto antimigrañoso del sumatriptán y los alcaloides del cornezuelo de centeno sigue sin estar claro. Es posible que la activación de los receptores de las neuronas del ganglio trigémino o del núcleo del tronco encefálico trigémino no sea menos, o quizás incluso más, importante.

Se cree que la inflamación neurogénica desempeña un papel importante en la patogénesis de la cefalea vascular y en el mecanismo de acción de los fármacos antimigrañosos. Este proceso se acompaña de vasodilatación, extravasación de proteínas plasmáticas y está mediado por la liberación de péptidos vasoactivos como la sustancia P, la neuroquinina A y el CGRP desde las fibras sensoriales trigéminovasculares. Las taquiquininas inducen vasodilatación dependiente del endotelio y un aumento de la permeabilidad vascular al actuar sobre los receptores endoteliales. El CGRP induce vasodilatación activando receptores en las células musculares lisas vasculares. Existe cierta evidencia que indica la importancia de la inflamación neurogénica en la patogénesis de una crisis migrañosa. En particular, se ha demostrado que la ergotamina y el sumatriptán, en dosis comparables a las utilizadas para detener las crisis migrañosas, bloquean el proceso inflamatorio en la duramadre de ratas causado por la estimulación eléctrica de las neuronas trigéminas. Estos fármacos inhiben la reacción inflamatoria incluso cuando se administran 45 minutos después de la estimulación eléctrica. Además, otros fármacos que son eficaces en los ataques de migraña, como los opioides, el ácido valproico, la aspirina, pero que no afectan a los receptores 5-HT, también bloquean la extravasación de proteínas plasmáticas.