Fármacos que mejoran el metabolismo electrolítico y energético del corazón

El problema de la corrección urgente de las propiedades fundamentales alteradas de las células del corazón y del órgano en su conjunto es una tarea muy difícil y aún no se ha encontrado una solución fiable.

Como es sabido, un corazón sano consume relativamente poca glucosa (alrededor del 30% del aporte energético) y las principales fuentes de energía son los ácidos grasos libres (AGL) y el lactato sanguíneo. Estas fuentes no son las más económicas en condiciones de hipoxia; sin embargo, es en estas condiciones que el contenido de lactato en sangre aumenta significativamente, y la tensión del sistema simpatoadrenal en casos de shock e infarto de miocardio conduce a una movilización pronunciada de AGL debido a la lipólisis intensiva (activada por CA y ACTH) en los adipocitos del tejido adiposo. Por lo tanto, un aumento significativo de la concentración de lactato y AGL en sangre contribuye a su mayor extracción por el miocardio y al predominio de estas fuentes sobre la glucosa en la vía de oxidación final global. Además, la pequeña reserva de glucógeno del corazón se agota rápidamente. Los ácidos grasos de cadena larga también tienen un efecto detergente perjudicial sobre las membranas de las fibras y orgánulos cardíacos, lo que se suma al impacto negativo de la peroxidación lipídica de la membrana.

Por lo tanto, una de las tareas para mejorar el metabolismo energético es inhibir la lipólisis en el tejido adiposo (lo cual se logra en parte mediante agentes protectores del estrés) e imponer al corazón un metabolismo energético más productivo basado en la glucosa en condiciones de hipoxia (la producción de ATP por unidad de O₂ consumido es un 15-20 % mayor). Dado que la glucosa tiene un umbral para penetrar en el miocardio, debe administrarse con insulina. Esta última también retrasa la degradación de las proteínas miocárdicas y promueve su resíntesis. Si no hay insuficiencia renal, se añade cloruro de potasio a la solución de glucosa con insulina, ya que en la insuficiencia cardíaca aguda de diversa génesis (hipoxia general, hipotensión prolongada, estado posterior a un paro cardíaco, infarto de miocardio, etc.) el contenido de K₁ en el miocardio disminuye, lo que contribuye significativamente al desarrollo de arritmias y reduce la tolerancia a los glucósidos y otros agentes inotrópicos. El uso de una solución de glucosa-insulina-potasio («repolarizante») fue propuesto por G. Labori (1970) y se ha generalizado, incluso en el shock cardiogénico y para su prevención. La carga masiva de glucosa se realiza con una solución al 30% (más ventajosa que la del 40%, pero puede causar flebitis) a 500 ml dos veces al día, a un ritmo de aproximadamente 50 ml/h. Se añaden de 50 a 100 U de insulina y de 80 a 100 mEq de potasio a 1 litro de solución de glucosa; las infusiones se realizan bajo control electrocardiográfico. Para descartar una posible sobredosis de potasio, se debe tener preparado su antagonista, el cloruro de calcio. En ocasiones, la composición de la solución repolarizante para la insulina y el potasio se modifica ligeramente. La infusión de la solución repolarizante produce rápidamente un aumento de 2 a 3 veces en la extracción de glucosa por el corazón, la eliminación de la deficiencia de K+ en el miocardio, la inhibición de la lipólisis y la absorción de ácidos grasos libres por el corazón, y una disminución de su nivel sanguíneo a un nivel bajo. Como resultado de los cambios en el espectro de ácidos grasos libres (un aumento en la proporción de ácido araquidónico y una disminución en el contenido de ácido linoleico, que inhibe la síntesis de prostaciclina), la concentración de prostaciclina, que inhibe la agregación plaquetaria, aumenta en la sangre. Se observa que el uso de la solución repolarizante durante 48 horas en varias dosis ayuda a reducir el tamaño del foco de necrosis miocárdica, aumenta la estabilidad eléctrica del corazón, como resultado de lo cual disminuye la frecuencia y la gravedad de las arritmias ventriculares, así como el número de episodios de reaparición del síndrome doloroso y la mortalidad de los pacientes en el período agudo.

El uso de una solución de glucosa, insulina y potasio es actualmente el método más accesible y probado en la clínica para corregir el metabolismo energético del corazón y reponer la reserva intracelular de potasio. De mayor interés en el período crítico es el uso de compuestos macroérgicos. El fosfato de creatina, que aparentemente es una forma de transporte del enlace macroérgico de fósforo entre el ADP intramitocondrial y extramitocondrial, ha demostrado su eficacia en experimentos y en la práctica clínica (hasta el momento en unas pocas observaciones). Si bien no se han realizado mediciones fiables de la cantidad de fosfato de creatina exógeno que penetra en las fibras cardíacas (el ATP exógeno prácticamente no entra en las células), la experiencia empírica muestra un efecto favorable de la sustancia en la evolución, la magnitud y el pronóstico del infarto de miocardio. Es necesaria la administración intravenosa repetida de grandes dosis de fosfato de creatina (aproximadamente 8-10 g por inyección). Aunque aún no se ha desarrollado el régimen óptimo para el uso de fosfato de creatina, este método para corregir el déficit de energía del corazón en la insuficiencia cardíaca aguda se considera prometedor (“Fosfato de creatina”, 1987).

El uso de la oxigenoterapia en el tratamiento complejo de la ICA es evidente, pero su consideración está más allá del alcance de este capítulo.

La recuperación de un paciente con insuficiencia cardíaca aguda de diversa génesis y shock cardiogénico es un éxito terapéutico temporal si no se logra eliminando la causa de la insuficiencia cardíaca aguda y aplicando una terapia de rehabilitación temprana. La eliminación de la causa es, sin duda, la principal garantía contra las recaídas de la insuficiencia cardíaca aguda, incluyendo un enfoque farmacoterapéutico dirigido a la lisis de un trombo recién formado (estreptoquinasa, estreptodecasa, uroquinasa, fibrinolisina). En este contexto, es pertinente evaluar los enfoques existentes para la terapia de rehabilitación farmacológica. Como se sabe, el proceso de restauración morfológica y funcional del tejido con cambios patológicos reversibles (en el corazón, se trata principalmente de células de la zona limítrofe con necrosis, así como de las llamadas áreas sanas del músculo debilitado), la regeneración de tejido específico o la sustitución de focos necróticos por una cicatriz se produce bioquímicamente necesariamente mediante la síntesis primaria de ácidos nucleicos y diversos tipos de proteínas. Por ello, como medios de farmacoterapia rehabilitadora se utilizan medicamentos que activan la biosíntesis de ADN y ARN con posterior reproducción de proteínas estructurales y funcionales, enzimas, fosfolípidos de membrana y otros elementos celulares que requieren reposición.

A continuación se presentan los medios - estimuladores de los procesos de recuperación y reparación en el miocardio, el hígado y otros órganos, que se utilizan en el período de rehabilitación inmediata:

• precursores bioquímicos de nucleótidos de purina (riboxina o inosina G) y pirimidina (ororato de potasio) utilizados en la biosíntesis de bases de ADN y ARN y toda la suma de macroergios (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); el uso de riboxina por vía parenteral en el período agudo de insuficiencia cardíaca, en disfunción hepática aguda con el fin de mejorar el estado energético de las células requiere una justificación adicional y el desarrollo de un régimen de administración óptimo;
• multivitamínicos con la inclusión de vitaminas del metabolismo plástico (por ejemplo, "aerovit") y microelementos en dosis moderadas con el inicio de la nutrición enteral; la administración parenteral de vitaminas individuales en el período agudo no es segura y no resuelve el problema de mantener el equilibrio vitamínico;
• Nutrición completa en cuanto a composición energética (contenido calórico), un conjunto de aminoácidos y ácidos grasos esenciales; toda biosíntesis restaurativa es un proceso de alto consumo energético, y una nutrición (enteral o parenteral) suficiente en cuanto a contenido y composición calórica es condición necesaria. Aún no se han desarrollado métodos específicos que estimulen los procesos reparadores del corazón, aunque se están realizando investigaciones en este sentido.

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