Megouretera tratamiento

El tratamiento con megaureter siempre implica una intervención quirúrgica (con la excepción de variantes de la enfermedad dependientes de vesículas). En los casos en megauréter - consecuencia de ureterocele, ocluyendo piedra ureteral distal o cualquier otro obstáculo para el flujo de orina, megauréter cirugía deben ser dirigidas a su eliminación, y, si es necesario, en combinación con la boca corrección y antirreflujo uréter plástico.

Grupos de tratamiento quirúrgico megaureter dependiendo del acceso a la zona del esfínter vesical-uréter:

• intravesical;
• extravesical;
• combinado.

La operación de Cohen (1975) encontró la mayor popularidad entre los métodos intravesicales de reimplantación del uréter. La operación Barry es la variante más exitosa de ureterocistoanastomosis extravesical. Entre los métodos de uretero-cistoanastomosis del acceso combinado, el más activo es el funcionamiento del Politano-Lidbetter.

Modelado del uréter

Una cobertura más amplia en este artículo merece tal característica de ureterocistoanastomosis, como modelado. Es bastante obvio que con una expansión pronunciada del VMP con un megauréter no es suficiente reestructurar la evacuación de la orina. En estas condiciones, es necesario reducir el diámetro del uréter agrandado, es decir, realizar su "entrenamiento". Entre las formas de "entrenar" el uréter, los métodos de Kalitsinsky, Matisse, Hodson y Hendren, Lopatkin-Pugachev han encontrado aplicación. Lopatkina-Lopatkina.

Después de la extirpación del uréter de la vejiga, se vacía, lo que conduce a una reducción parcial.

Manera aguda y roma para realizar una expansión gradual de los pliegues y el avance del uréter hacia el riñón. En la mayoría de los casos, el megoureter está enterrado con membranas de tejido conectivo embrionario ("picos"), que sirven como un mecanismo de fijación de flexiones ureterales. La disección de estas "adherencias" permite enderezar el uréter, que, por regla general, es muy alargado. Este "tira" no viola su suministro de sangre y la inervación, que se confirma por los datos de seguimiento de los pacientes operados con la actividad contráctil normal del uréter (el tsistoidov presencia en urogramas excretores).

La siguiente etapa de modelado es la resección transversal del uréter con el fin de proporcionar la longitud necesaria para la aplicación adecuada de ureterocisto-anastomosis. El tejido resecado de la pared del uréter se envía para examen histológico, que es esencial para determinar el momento de la división postoperatoria de la anastomosis y el pronóstico de restablecimiento de la contractilidad.

En la siguiente etapa del tratamiento quirúrgico del megauréter, realice una resección oblicua longitudinal de la parte distal del uréter. Dependiendo de la edad del paciente, la longitud de la resección longitudinal puede variar, pero, como regla general, corresponde al tercio inferior. N.A. Lopatkin produce un uréter duplicado, y no su resección para el menor trauma del uréter y la mayor conservación de sus elementos neuromusculares. Cuando se realiza dally, se recomienda el uso de uniones nodales, y la ureterocistoanastomosis se debe aplicar de acuerdo con el principio de "tintero sin derrames".

La sutura del uréter a lo largo de la pared lateral se lleva a cabo usando un material de sutura reabsorbible de manera continua. La iluminación del uréter después del modelado debe garantizar el paso de la orina sin impedimentos en condiciones de función de evacuación reducida, y su diámetro debe corresponder al tamaño del túnel antirreflujo de la pared de la vejiga. El curso posterior del tratamiento quirúrgico de un megauréter no difiere del procedimiento estándar de ureterocistoanastomosis. Inmediatamente antes de aplicar la anastomosis, el uréter se entablilla mediante un tubo de drenaje de intubación del diámetro requerido (10-12 SN). Dependiendo de la gravedad de los cambios escleróticos en la pared, que se determina mediante examen histológico, el revestimiento ureteral se realiza durante 7 a 14 días.

Como regla general, el examen histológico revela una fuerte disminución en las fibras nerviosas y elásticas. Esclerosis severa de la capa muscular con atrofia casi completa de los rayos musculares, fibrosis debajo de la capa mucosa. Ureteritis segmentaria.

La efectividad de la ureterocistoanastomosis con un mega-uretano, según el método de operación, es del 93-99%.

Con una disminución muy pronunciada en la capacidad secretora del riñón (insuficiencia de secreción con nefroscintigrafía dinámica más del 95%) realice una nefroureterectomía.

Una amenaza directa para la vida del paciente debido a una insuficiencia renal o complicaciones sépticas en megauréter realizar "salvar" ureterokutaneostomiyu (arnés, en forma de T, terminales), que le permite retirar al paciente de enfermedad grave. Más tarde, después de eliminar la razón principal para el desarrollo del megauréter, la ureterocutaneostomía está cerrada.

Una forma alternativa de derivar orina a partir de VMP es la nefrostomía por punción percutánea, que se considera menos traumática que la ureterocutaneostomía. En el futuro, no necesita realizar un tratamiento reintervencionista de un megauréter para cerrar la ureterocutaneumostomía.

Megouradera del tratamiento: métodos mínimamente invasivos

Recientemente, cada vez más activamente la introducción de varios métodos mínimamente invasivos de megaureters de tratamiento:

• disección endoscópica; 
• bougie; 
• dilatación con balón; 
• colocación de stents en PMS en megauréter obstructivo;
• introducción endoscópica de sustancias formadoras de volumen en la cavidad ureteral con un megauréter refractivo.

Sin embargo, la falta de datos sobre las consecuencias a largo plazo de los métodos de tratamiento de megorrea mínimamente invasiva determina la aplicación limitada de estos métodos. La principal aplicación de métodos mínimamente invasivos es en pacientes debilitados; en presencia de enfermedad concomitante grave y con otras contraindicaciones para los métodos abiertos generalmente aceptados de tratamiento quirúrgico de un megauréter.

Por lo tanto, rápida megauréter tratamiento en uréter displasia neuromuscular destinada a restablecer paso de la orina a lo largo del uréter pelvis Moh en la vejiga, para reducir la longitud y el diámetro sin destruir la integridad del aparato neuromuscular y su eliminación TMR. Se han propuesto más de 200 métodos de corrección para su displasia. La elección del método y el método de intervención quirúrgica está determinada por la naturaleza y el grado de manifestación clínica de la enfermedad, la presencia de complicaciones y el estado general del paciente.

El megaureter de tratamiento conservador es poco prometedor. Se puede utilizar en el período preoperatorio, ya que con la selección más cuidadosa de agentes antibacterianos es posible lograr la remisión de la pielonefritis durante varias semanas y muy raramente durante varios meses.

Sin embargo, es recomendable que abandonar temporalmente megauréter cirugía como el diagnóstico diferencial entre la displasia neuromuscular del uréter, obstrucción funcional, el desequilibrio del crecimiento es extremadamente difícil en niños pequeños con declaraciones de función renal normal (métodos de investigación de radioisótopos).

Al determinar la pérdida de la función renal, se muestra el tratamiento quirúrgico del megauréter.

La cirugía paliativa (nefro, pielo-, uretero y epicistostomía) no es efectiva. Se muestran los métodos radicales del tratamiento de la displasia neuromuscular de los uréteres. Los mejores resultados se obtienen en pacientes operados en la 1 ° y 2 ° etapas de la enfermedad. La mayoría de los pacientes son derivados a la clínica para el examen urológico y el tratamiento en la etapa III o II de la enfermedad. En la tercera etapa, las indicaciones para la cirugía son relativas, ya que en este momento el proceso en el riñón y el uréter es prácticamente irreversible. En consecuencia, se puede aumentar la efectividad del tratamiento con un megalocerebro, principalmente mejorando el diagnóstico de este defecto del desarrollo, es decir, la introducción más amplia de métodos de examen uro-radiológicos en la práctica de los hospitales y policlínicos somáticos infantiles.

El megauréter de tratamiento quirúrgico se muestra a cualquier edad después del diagnóstico y la preparación preoperatoria para los requisitos generales. Las tácticas de espera para esta enfermedad no están justificadas. Las operaciones de plástico dan el mejor resultado, cuanto antes se produjeron.

La nefroureterectomía se usa solo para cambios destructivos irreversibles en el riñón, una disminución aguda de su función y la presencia de un riñón contralateral sano.

A.Ya. Pytel, A.G. Pugachev (1977) cree que las principales tareas de la cirugía reconstructiva y plástica con neuromuscular uréter displasia - sitio de escisión, creando un obstáculo para la operación normal de modelado de diámetro calibre neoimplantatsiya vejiga y antirreflujo.

La experiencia muestra que con una simple reimplantación del uréter, no es posible crear una abertura que funcione satisfactoriamente, ya que con la resección de la parte distal, todo el complejo mecanismo antiflujo está dañado. El megauréter de tratamiento quirúrgico debe estar dirigido a la normalización de la urodinámica y la eliminación de la transmisión vertical. La ureterociedostomía directa o indirecta sin corrección antirreflujo en la mayoría de los pacientes se complica con la TMR, que promueve la profesión de procesos destructivos irreversibles en el parénquima renal. La cirugía antirreflujo puede ser exitosa siempre que se cree un canal submucoso largo. El diámetro del uréter reimplantado debe ser cercano a lo normal. Por lo tanto, al reconstruir el uréter, no es suficiente resecar un exceso de longitud a lo largo de la longitud.

Operaciones con megureter

Operación por Bischoff

Movilice la mitad correspondiente de la vejiga y la parte pélvica del uréter. El uréter se diseca, manteniendo la parte pélvica del departamento. La parte agrandada de la parte distal se reseca. El resto del tubo se forma y se sutura junto con la sección restante de la sección intra-pared del uréter. En el caso de anomalías bilaterales, el tratamiento quirúrgico del megauréter se realiza en ambos lados.

J. Williams, después de la resección de la megalocerera, implanta el uréter en la pared de la vejiga en una dirección oblicua, creando un "manguito" de la pared.

Operación por V. Gregor

Realice la incisión pararectal inferior. La bolsa peritoneal se exfolia sin rodeos y se desvía en la dirección opuesta. El uréter se expone y se aísla extraperitonealmente de la abertura en la vejiga. A continuación, suelte la pared posterior de la vejiga y diseccionar a la membrana mucosa de la confluencia del uréter hacia la parte superior a una distancia de 3 cm. La herida apilar el uréter y la pared de la vejiga se sutura sobre ella anudado suturas. La herida está cosida apretada.

V. Politano, V. El uréter reimplantado de Lidbetter primero por 1-2 cm se lleva a cabo debajo de la membrana mucosa de la vejiga y solo luego se saca a la superficie y se fija.

Algunos autores excluyen el estrechamiento del orificio del uréter y su extremo se sutura en la abertura formada de la pared de la vejiga.

Operación NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Después de la formación de la orina por el método de M. Bishov, se sumerge debajo de la membrana serosa de la parte descendente del intestino grueso, es decir, realizan ureteroenteropexia. Según los autores, el uréter está bien "implantado" en el tejido circundante, y entre el intestino y el uréter forma una red vascular que proporciona un suministro adicional de sangre. La desventaja de este megaureter de tratamiento es la capacidad de realizarlo solo en el lado izquierdo. A la derecha, la inmersión solo puede ser antiperistáltica, lo que viola el paso de la orina. Además, esta operación no permite eliminar la expansión del uréter cistoide inferior. Un inconveniente importante de este método es la necesidad de una movilización completa de la cistioide inferior, que conduce a la avascularización completa y la denervación.

Dadas estas deficiencias, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) han desarrollado una nueva cirugía técnica megauréter, es la formación de válvula intramural mientras se mantiene la vascularización y la inervación del uréter, que la capa muscular, y un estrechamiento de la luz a una porción extendida de la forma de ranura a través de duplikatury.

Operación activada Lopatkin-LN. Lopatkina

Realizó una incisión arqueada en la ingle. El ángulo superior del corte puede alcanzar el arco del borde. Movilice la parte agrandada del uréter. Una característica especial de esta etapa es una actitud extremadamente cuidadosa hacia los vasos del uréter. El área más afectada, que ha perdido su contractilidad (por lo general, la cistitis inferior), no se reseca a lo largo del límite del estrechamiento intersticial, pero retrocede 1 cm, es decir, a lo largo de la cistérida inferior. Forme el uréter duplicado durante los cistoides expandidos restantes (con la preservación completa de sus vasos) en el neumático con un catgut de costura continua de cromo, comenzando desde el estrechamiento intercystoid. Las costuras deben estar juntas. Una característica de la ureterocistoanastomosis es la formación de un rodillo antirreflujo desde el colgajo de la cistoides inferior (delante de su abertura).

La apertura se asemeja a una formación de caracol. Por lo tanto etoprosvet uréter duplikatury se estrecha, y el canal ciego resultante sirve como válvula anatómica: en el momento de orinar o flujo de orina aumento de presión intravesical se precipita para llenar el uréter y ambos de su canal. El canal ciego, lleno de orina, entra en contacto con la pared y cubre la corriente de orina desde la vejiga hasta la pelvis.

Megauréter de tratamiento quirúrgico, propuesto por NA. Lopatkin y LN Lopatkina (1978), se diferencia cualitativamente de las intervenciones basadas en la resección del uréter a lo ancho. Los autores logran el estrechamiento de la luz del uréter no cortando tiras de este o aquel ancho, sino creando un duplicado. Esta técnica tiene varias ventajas. La resección por ancho en una longitud considerable interrumpe el suministro de sangre al uréter anormal. Al marcar con una cicatriz una superficie larga de la herida, el uréter se convierte en un tubo rígido con contractilidad severamente dañada. La formación de la duplicación no altera su suministro de sangre, y debido a la "duplicación" de la pared, la actividad peristáltica del uréter aumenta ligeramente. Con la neoimplantación, la pared "doble", formando un rodillo alrededor del orificio artificial, previene el reflujo.

A.V. Lyulko (1981) realiza esta operación de la siguiente manera. Con una incisión en forma de llave, el uréter se expone por vía extraperitoneal y lo moviliza a lo largo de la parte agrandada. Luego, al retirarse a 2 cm de la pared de la vejiga, se reseca la parte inferior de la cistosa y el extremo distal a través de la abertura se invagina en la vejiga. Durante el resto de los cistoides expandidos del segmento central del uréter con conservación de su mesenterio y los vasos forman una duplicación al imponer sobre el neumático una sutura catgut continua. Después de eso, el extremo central con una pinza especialmente creada se lleva a la vejiga a través del extremo distal invaginado. Ambos extremos están cosidos con suturas de catgut nudosas. Si el extremo distal del uréter invaginado es muy estrecho y no es posible su finalización, se diseca a lo largo y adicionalmente con suturas catgut separadas fijadas a la duplicación.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) llevó a cabo estudios experimentales. Que demostró que la "papila" formada no se atrofia, sino que se aplana y se cubre con el epitelio de la vejiga. Incluso con la creación de una alta presión intravesical, la anastomosis formada en la mayoría de los casos previene el inicio de la transmisión vertical.

Es extremadamente difícil elaborar un plan de tratamiento para pacientes con displasia neuromuscular bilateral del uréter en el estadio III de la enfermedad con síntomas de IRC. En tales pacientes, el tratamiento quirúrgico se puede realizar en dos etapas. Inicialmente impone nefrostomía. Y posteriormente realizar una cirugía radical en los departamentos distales. En los últimos años, tales tácticas han sido abandonadas. Primero, terapia de desintoxicación intensiva, tratamiento antibacteriano, un régimen de micción frecuente forzada.

Después de alguna mejoría en la condición, una disminución en la actividad de los síntomas de la pielonefritis es seguida por una operación radical seguida de un drenaje más prolongado del uréter y la vejiga operados. En estos pacientes, las operaciones simultáneas eficaces en ambos lados, como en el período postoperatorio es muy alto riesgo de pielonefritis aguda o desarrollo de purulenta sus formas en el riñón, uréter drenaje no operado. En aquellos casos en que la condición del paciente no permite realizar una operación correctiva al mismo tiempo desde ambos lados, se aplica una nefrostomía en el segundo lado.

La cirugía para la displasia neuromuscular de los uréteres debe considerarse como una etapa en la terapia compleja. Antes y después de la cirugía, los pacientes deben recibir medicamentos antiinflamatorios estrictamente bajo el control de los antibióticos. Para los niños de menor edad (hasta 3 años) y mayores con manifestaciones clínicas de insuficiencia renal crónica en el período postoperatorio inmediato, además del tratamiento antibacteriano intensivo, la terapia de perfusión está indicada durante 5-7 días. El control y la corrección de la composición electrolítica del plasma sanguíneo, la normalización del estado ácido-base son necesarios. Mostrando dosis fraccionadas de transfusión de sangre dependiendo de la edad del niño con un intervalo de 2-3 días, terapia con vitaminas. Para un saneamiento más rápido del hospital, es necesario lavar los tubos de drenaje insertados en los uréteres y la vejiga, una solución de dimetilsulfóxido u otros antisépticos.

Después del alta hospitalaria, los pacientes deben estar bajo observación médica urólogo y pacientes pediátricos - bajo la supervisión de un pediatra. Cada 10-14 días continuamente durante 10-12 meses tratamiento antibacteriano deben llevarse a cabo con un cambio de medicamentos, preferiblemente basado en el análisis de los datos bacteriológicos y antibiograma orina. Es conveniente combinar la administración oral de agentes antibacterianos con su aplicación local por iontoforesis (iontoforesis antisépticos, yoduro de potasio, neostigmina, estricnina, induktotermnya, eléctrico). Hialuronidasa Propósito postoperatoria, bases de pirimidina, aloe y otros estimulantes biogénicos ayuda a mejorar el suministro de sangre con el uréter, la reducción esclerosante operado y el fortalecimiento de los procesos de reparación en la pared del tracto urinario y en los tejidos circundantes.

Gestión adicional

El seguimiento clínico de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento quirúrgico de un mega-ureter debe ser realizado por un urólogo y un nefrólogo, y por pacientes pediátricos para pacientes pediátricos. La buena viabilidad del PMS y la ausencia de exacerbaciones de pielonefritis durante 5 años permiten que se tenga en cuenta al niño.

Pronóstico

El pronóstico postoperatorio para un mega-uretero depende en gran medida de la preservación de la función renal.