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Técnica de las operaciones histeroscópicas
Último revisado: 06.07.2025

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Metodología para la realización de operaciones histeroscópicas
Biopsia endometrial dirigida. Generalmente se realiza durante la histeroscopia diagnóstica. Tras un examen exhaustivo de la cavidad uterina, se insertan pinzas de biopsia a través del canal quirúrgico del cuerpo del histeroscopio y, bajo control visual, se realiza una biopsia dirigida de fragmentos de endometrio, que posteriormente se envían para examen histológico. En la derivación al histólogo, es necesario indicar el día del ciclo menstrual-ovárico (si este se conserva), si se realizó tratamiento hormonal y, al finalizar el tratamiento, si se detectaron procesos proliferativos en el endometrio en la anamnesis.
La extirpación de pólipos endometriales pequeños es la operación más común. Los pólipos individuales en un tallo se extirpan con pinzas o tijeras que se insertan a través del canal quirúrgico del histeroscopio. Bajo control visual, se acercan las pinzas al tallo del pólipo y se corta. Tras la extirpación del pólipo, es necesario realizar una histeroscopia de control para asegurar que el tallo del pólipo se haya extirpado por completo.
Es más difícil extirpar los pólipos ubicados en la zona de la desembocadura de las trompas de Falopio, donde no siempre es conveniente llevar instrumental. Para extirparlos, también se puede utilizar un asa de resectoscopio o una guía de luz láser, que extirpan el tallo del pólipo. El resectoscopio o el láser son necesarios para los pólipos parietales y fibrosos densos, ya que son difíciles de extirpar con instrumental mecánico.
La extirpación de nódulos miomatosos pequeños (de hasta 2 cm) en un pedículo suele realizarse durante la histeroscopia diagnóstica. Tras detectar un nódulo miomatoso y determinar su ubicación y tamaño, se insertan tijeras a través del canal quirúrgico del histeroscopio y, si es pequeño, se corta el pedículo. Si el pedículo es más denso y grueso, se inserta un resector, un resectoscopio o una guía de luz láser y se extirpa el pedículo bajo control visual. A continuación, se extirpa el nódulo con pinzas de aborto. Posteriormente, se realiza una histeroscopia de control, se examina el lecho del nódulo extirpado y se comprueba si hay sangrado.
La disección de adherencias intrauterinas delicadas se realiza con la punta del histeroscopio o con tijeras insertadas a través del canal quirúrgico. Las adherencias se disecan gradualmente hasta una profundidad de 1 a 2 mm y luego se examina la parte restante; todas las adherencias se disecan gradualmente de esta manera. Tras la disección de adherencias delicadas, no es necesario insertar un DIU ni prescribir terapia hormonal.
La disección de un tabique intrauterino delgado y de pequeño tamaño se realiza con tijeras insertadas a través del canal quirúrgico del histeroscopio, bajo control visual. El tabique se diseca gradualmente hasta formar una única cavidad.
La extracción de un DIU que se encuentra libremente en la cavidad uterina es una operación bastante sencilla. Tras determinar la ubicación del DIU, se insertan unas pinzas de agarre a través del canal quirúrgico del histeroscopio, se fija el DIU y se extrae junto con el histeroscopio de la cavidad uterina. Es posible extraer el DIU con una cureta o un gancho utilizando el método generalmente aceptado, pero estas manipulaciones son peligrosas y traumáticas.
Extirpación de la mucosa uterina hiperplásica. Inmediatamente después de detectar la patología, se extirpa la mucosa uterina hiperplásica con una cureta. Posteriormente, se realizan controles (a menudo repetidos) para la eliminación completa del foco patológico.
La extracción de los restos de tejido placentario y del óvulo suele realizarse con cureta o pinzas abortivas, bajo control visual obligatorio. Es importante destacar que casi siempre (sobre todo cuando los restos del óvulo permanecen en el útero durante mucho tiempo), el tejido placentario se adhiere firmemente a la pared uterina, lo que dificulta su extracción. En estas situaciones, se utilizan instrumentos auxiliares (pinzas) que se insertan a través del canal quirúrgico del histeroscopio.
Las cirugías complejas requieren hospitalización obligatoria de la paciente. Para la realización exitosa de cirugías histeroscópicas complejas, es necesario utilizar un monitor de video, una fuente de luz intensa y un endomat, ya que la precisión y corrección de la cirugía dependen de la claridad y pureza de la visión. Estas cirugías deben ser realizadas por un endoscopista experimentado. Al extirpar nódulos submucosos de tipo II, disecar un tabique intrauterino grueso, disecar adherencias intrauterinas de grado II o superior, extraer el DIU (sus fragmentos) o restos óseos que hayan penetrado la pared uterina, y cuando existe riesgo de perforación uterina, se realiza un control laparoscópico del curso de la cirugía.
Metroplastia histeroscópica
De todas las operaciones ginecológicas realizadas en el útero, la metroplastia histeroscópica (disección quirúrgica del tabique intrauterino) es la intervención quirúrgica más común desde el advenimiento de la histeroscopia operatoria. Anteriormente, esta operación requería una histerotomía por laparotomía. La introducción de la endoscopia ha hecho posible realizar esta operación transcervicalmente mediante un endoscopio, eliminando la necesidad de disección del útero.
El primer informe de disección a ciegas del tabique intrauterino por acceso transcervical apareció en 1884 (Ruge). Sin embargo, debido a numerosas complicaciones, este acceso fue reemplazado por un acceso directo más preferible: la histerotomía por laparotomía. Se conocen varias modificaciones de estas operaciones.
Desventajas de estos métodos
- son necesarias laparotomía y disección uterina;
- largo período postoperatorio;
- Muchas mujeres desarrollan adherencias en la pelvis después de estas operaciones, lo que provoca infertilidad secundaria; si se produce un embarazo, está indicada la cesárea. La posibilidad de extirpar el tabique intrauterino bajo control histeroscópico fue descrita por primera vez por Edstrom en 1970. El tabique se diseccionaba gradualmente con tijeras; este método resultó ser el más sencillo y accesible. Se sigue utilizando hoy en día con buenos resultados en tabiques de pequeño grosor con escasa irrigación sanguínea. Ventajas del uso de tijeras: simplicidad; rapidez; disponibilidad; bajo costo.
- No se requieren instrumentos ni líquidos especiales, por lo que se pueden evitar las complicaciones asociadas con la electrocirugía y la cirugía láser. El tabique se corta gradualmente a lo largo de la línea media y, al llegar al fondo uterino, se produce un sangrado que sirve como señal para detener la operación.
En caso de particiones anchas, es mejor usar un histeroresectoscopio con bisturí, electrodo de rastrillo o asa. Ventajas del método: la coagulación electroquirúrgica previene el sangrado; la operación se realiza con buena visibilidad, ya que se extraen constantemente partículas de tejido y sangre de la cavidad uterina. Esta operación se realiza mejor bajo control ecográfico y laparoscópico.
Desventajas de la operación electroquirúrgica
- uso de líquidos especiales;
- la posibilidad de sobrecarga de líquidos del lecho vascular y otras complicaciones asociadas a la electrocirugía.
En caso de un tabique completo en la cavidad uterina, muchos autores recomiendan preservar la parte cervical del tabique para prevenir una insuficiencia ístmico-cervical secundaria. En este caso, la disección del tabique comienza a la altura del orificio uterino interno. Para realizar esta operación con éxito, se inserta una sonda Foley en una cavidad y se infla, y se inserta un histeroscopio quirúrgico en la segunda cavidad. La disección del tabique comienza a la altura del orificio uterino interno, avanzando gradualmente hacia el fondo del útero. La operación se considera completa si se forma una cavidad normal.
También es posible utilizar un láser (Neodimio-YAG).
Ventajas del método
- sin sangrado;
- Puedes cortar con mayor precisión;
- Es posible utilizar soluciones electrolíticas para expandir la cavidad uterina (solución salina).
Desventajas del método
- alto costo del equipo;
- la necesidad de gafas protectoras especiales;
- la posibilidad de daño al endometrio normal cerca del tabique.
Se recomienda realizar la disección del tabique con cualquiera de estos métodos en la fase inicial de la proliferación. Para mejorar las condiciones de la operación, se indica una preparación hormonal preoperatoria, especialmente en caso de un tabique completo. El tratamiento con análogos de GnRH o danoval a dosis de 600-800 mg diarios se realiza durante 6-8 semanas.
Por lo tanto, la resección histeroscópica del tabique intrauterino es el método de elección. Esta operación reemplaza por completo la metroplastia transabdominal. La disección histeroscópica del tabique intrauterino es una intervención más suave y menos traumática, que acorta significativamente el postoperatorio y ofrece una evolución más fluida. Gracias a la ausencia de cicatriz en el útero tras esta intervención, el parto puede realizarse por vía natural. Según diversos autores, la frecuencia de partos normales tras la disección histeroscópica del tabique intrauterino es del 70-85%.
Método de extirpación de pólipos endometriales grandes
Al utilizar el método mecánico para la extirpación de pólipos endometriales grandes, es necesario expandir el canal cervical con dilatadores de Hegar de hasta el número 12-13. Posteriormente, el pólipo se fija con una pinza abortiva y se extrae desenroscándolo, monitorizando el proceso mediante histeroscopia, a menudo repetidamente (hasta la extirpación completa del pólipo). El tallo del pólipo a veces es difícil de extirpar con este método (si el pólipo es fibroso). En tales casos, es necesario extirpar adicionalmente el tallo del pólipo con tijeras o pinzas introducidas a través del canal quirúrgico del histeroscopio. Si durante la primera exploración se puede identificar fácilmente el tallo del pólipo y el endoscopista dispone de un resectoscopio y es experto en su uso, es mejor cortarlo inmediatamente con el asa del resectoscopio.
El método mecánico para extirpar pólipos endometriales es sencillo y no requiere equipo complejo. La duración de la operación suele ser de 5 a 10 minutos.
Extracción del dispositivo anticonceptivo intrauterino y sus fragmentos
Si existe sospecha de perforación de la pared uterina por el DIU, se realiza un examen combinado: histeroscopia con laparoscopia.
Primero, se realiza una laparoscopia, examinando cuidadosamente las paredes del útero y el parametrio. Las manipulaciones posteriores dependen de la ubicación del DIU. Si el DIU se encuentra parcialmente en la cavidad abdominal, se extrae mediante un laparoscopio.
Si no hay perforación de la cavidad uterina, se realiza una histeroscopia después de la laparoscopia. Se examinan cuidadosamente todas las áreas de la cavidad uterina, prestando especial atención a la zona de los ángulos tubáricos. Si se detecta un DIU (o sus fragmentos) incrustado en la pared uterina, se sujeta con pinzas y se extrae cuidadosamente de la cavidad uterina junto con el histeroscopio. Durante todo este tiempo, se monitorea el progreso de la operación desde la cavidad abdominal con un laparoscopio. Al finalizar la operación, se examina la pared uterina con un laparoscopio para confirmar su integridad y se aspira el líquido que entró en la cavidad abdominal durante la histeroscopia.
Hay situaciones en las que la ecografía revela fragmentos de la membrana intrauterina en el espesor del miometrio, pero la histeroscopia y la laparoscopia no los detectan. En tal caso, no es necesario intentar extraer estos fragmentos del espesor de la pared. Deben permanecer en el espesor del miometrio, y la mujer debe ser advertida y observada.
La amplia experiencia de los autores del libro en la observación de estas pacientes ha demostrado que el DIU en el espesor del miometrio se comporta como un cuerpo extraño indiferente, sin complicaciones posteriores.
Esterilización histeroscópica
La esterilización histeroscópica se propuso por primera vez hace más de 20 años, pero aún no se ha generalizado. Al parecer, esto se debe a que ninguno de los métodos de esterilización histeroscópica existentes cumple con los requisitos de un método anticonceptivo ideal: mínimamente invasivo, de bajo costo, con posible reversibilidad, un alto porcentaje de efectividad y mínimas complicaciones. A pesar de los importantes avances en cirugía histeroscópica en la última década, el problema de la esterilización histeroscópica sigue sin resolverse.
Los métodos existentes de esterilización histeroscópica se dividen en dos categorías principales: destructivos y oclusivos.
Actualmente, las operaciones destructivas prácticamente no se realizan debido a su baja eficiencia (57-80%) y a las posibles complicaciones graves, como la perforación uterina y quemaduras intestinales. Los métodos destructivos incluyen la introducción de agentes esclerosantes, diversos adhesivos médicos en la luz de la trompa de Falopio, la electrocoagulación y la criodestrucción de la sección ístmica de la trompa de Falopio.
Para lograr un efecto suficiente, era necesario administrar agentes esclerosantes varias veces, pero aun así, su porcentaje seguía siendo bajo, por lo que muchos médicos abandonaron este método. Además, aún no se ha resuelto el problema de las posibles complicaciones tóxicas de la administración repetida de estos productos químicos para alcanzar una eficacia del 80-87 %. Tampoco existen datos claros sobre el efecto de estas sustancias al entrar en la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio.
Los adhesivos médicos (cianoacrilato de metilo) son preferibles porque polimerizan rápidamente al llegar a la entrada de la trompa de Falopio, lo que evita que se filtren a través de las trompas hacia la cavidad abdominal. Además, no se requieren múltiples inyecciones del fármaco.
Se introducen sustancias destructivas en la boca de la trompa de Falopio mediante un catéter especial, que se introduce a través del canal quirúrgico del histeroscopio. En el punto donde se encuentra la sustancia destructiva en la mucosa de la trompa de Falopio, se produce inicialmente un proceso inflamatorio, que posteriormente da paso a necrosis y fibrosis irreversible.
En los últimos años, estos catéteres han mejorado significativamente debido a su uso para la cateterización de las trompas de Falopio en tecnologías reproductivas.
La destrucción electroquirúrgica de la sección ístmica de las trompas de Falopio se realiza con un electrodo especial que se inserta a través del canal quirúrgico del histeroscopio. Resulta difícil determinar la intensidad de la corriente y la duración de la exposición, ya que la manipulación se realiza en una zona donde el grosor del miometrio es mínimo. En los primeros estudios, la efectividad de este método fue del 80 %. Al mismo tiempo, se observó un alto porcentaje de fracasos (hasta un 35 %), así como complicaciones graves, como quemaduras intestinales y embarazo tubárico en la sección ístmica de la trompa.
La criodestrucción también se ha utilizado para la esterilización tubárica, con la misma eficacia que la destrucción electroquirúrgica. Se produce necrosis por coagulación en el sitio de acción, con los correspondientes cambios bioquímicos y biofísicos. Estudios remotos han demostrado la ausencia de regeneración epitelial en el sitio de acción y obstrucción sin recanalización.
Existen estudios aislados sobre el uso del láser Nd-YAG para la coagulación de la zona de la desembocadura de las trompas de Falopio.
Por lo tanto, la eficiencia de los métodos que emplean diferentes tipos de energía depende de la cantidad de energía aplicada al sitio de acción. Con energía insuficiente, la destrucción es insuficiente, y con una cantidad significativa, es posible dañar los órganos adyacentes. A pesar de numerosos estudios, los métodos térmicos de destrucción en la esterilización histeroscópica aún no pueden considerarse fiables, dado el alto porcentaje de fallos y complicaciones.
Los métodos de oclusión son más eficaces (74-98%) y presentan una menor probabilidad de complicaciones graves. Sin embargo, también distan mucho de ser ideales, ya que la oclusión suele ser incompleta o puede producirse la expulsión del dispositivo de oclusión en el futuro.
Hay dos grupos de dispositivos oclusales: espirales intratubulares preformadas y dispositivos que toman forma in situ.
Espirales preformadas en tubería
Uno de los primeros dispositivos intratubáricos en espiral fue el tapón de hidrogel (bloque P), un hilo de polietileno de 32 mm de longitud con ramificaciones en forma de punzón en los extremos. En su centro se coloca un tapón de hidrogel que se hincha al penetrar en la luz de la trompa y, por así decirlo, se extiende hacia la pared de la trompa de Falopio.
El modelo más simple de DIU intratubárico fue propuesto por Hamou en 1986. Consiste en un hilo de nailon (dIU Hamou) de 1,2 mm de diámetro, que se introduce 1 cm a través de una guía en la sección intersticial de la trompa. El hilo tiene presillas en los extremos para evitar que el DIU se expulse a la cavidad uterina o abdominal, así como para su extracción en caso necesario.
Hosseinian et al. en 1976 propusieron un modelo más complejo de espiral dentro de una tubería, que consiste en un tapón de polietileno con cuatro puntas metálicas que lo fijan a la pared de la tubería.
Productos que toman forma en el sitio
Se introduce polímero de silicona en el lumen de la trompa a través de su boca, tras lo cual se inserta un obturador de goma (Ovablock). Este método fue propuesto por Erb en 1970. Si bien el procedimiento es algo complejo, la silicona es más segura que otros productos químicos, no penetra en el tejido y, dado que la destrucción del epitelio es mínima, la esterilización es reversible. Estudios remotos han demostrado la eficacia de este agente en el 74,3-82 % de los casos.
Además de las características individuales de cada uno de los métodos descritos de esterilización histeroscópica, existen dificultades asociadas a la histeroscopia en sí:
- espasmo de la boca de la trompa de Falopio;
- examen inadecuado de la cavidad uterina debido a moco, coágulos de sangre y fragmentos endometriales;
- diversos tipos de patología intrauterina que interfieren en el acceso a la zona de los ángulos uterinos;
- elección incorrecta del agente dilatador uterino.
Por lo tanto, ninguno de los métodos de esterilización histeroscópica disponibles actualmente se ha generalizado. La investigación en este campo continúa.
Cateterismo tubárico y faloscopia
Los intentos de cateterizar a ciegas las trompas de Falopio en pacientes con infertilidad comenzaron en el siglo XIX, pero a menudo eran infructuosos y presentaban complicaciones. Con la llegada de la histeroscopia, fue posible controlar visualmente el proceso de cateterización de las trompas de Falopio. Inicialmente, el procedimiento se realizaba para ocluir la sección intramural de las trompas de Falopio con fines de esterilización. Posteriormente, la cateterización de las trompas de Falopio comenzó a utilizarse para evaluar la permeabilidad de la sección intersticial, y posteriormente en el programa de fertilización in vitro: la transferencia de un cigoto o embrión al lumen de la trompa de Falopio.
La mayoría de los investigadores observan que, en mujeres con infertilidad tubárica, la obstrucción tubárica proximal se detecta en el 20 % de los casos. Donnez y Casanas-Roux (1988), en su estudio de la sección tubárica proximal tras cirugías reconstructivas o histerectomía, identificaron los siguientes tipos de patología de la sección intersticial de las trompas de Falopio:
- salpingitis ístmica nodular;
- fibrosis;
- endometriosis;
- pólipos;
- pseudooclusión (fragmentos endometriales, tejido, moco, espasmo).
Es bien sabido que la histerosalpingografía presenta una tasa de falsos positivos del 20-30%, diagnosticando a menudo una pseudooclusión de la trompa de Falopio proximal. Se ha propuesto la cateterización de las trompas de Falopio para descartar o confirmar esta patología.
Se utilizaron diversos modelos de catéteres para la cateterización de las trompas de Falopio; el más óptimo fue un catéter derivado de la práctica angiográfica. Este catéter flexible, con un balón inflable en el extremo, se inserta en la sección ístmica de la trompa de Falopio y se infla el balón. Esta técnica se denomina tuboplastia transcervical con balón.
Actualmente, los siguientes catéteres se utilizan principalmente para la cateterización tubárica: equipos de catéteres histeroscópicos Katayama, equipos de catéteres de inseminación histeroscópica Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).
El catéter se inserta a través del canal quirúrgico de un histeroscopio rígido o flexible, se lleva hasta la boca de la trompa de Falopio y luego, bajo el control de un laparoscopio, se introduce en la luz de la trompa. De ser necesario, se puede introducir índigo carmín a través de este catéter para confirmar la permeabilidad de la trompa.
La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal; el examen visual con laparoscopia simultánea permite no solo controlar el paso del catéter, sino también evaluar el estado de los órganos pélvicos.
Los resultados obtenidos con la cateterización tubárica confirman la opinión de varios investigadores de que este método debería ser la primera opción para la obstrucción tubárica proximal y así resolver la necesidad de fertilización in vitro. Los mejores resultados fueron obtenidos por Thurmond et al. (1992): la efectividad de la cateterización tubárica fue del 17-19%, se produjo un embarazo intrauterino en el 45-50% de los casos y un embarazo ectópico en el 8%. Por lo tanto, en algunos casos, la cateterización tubárica puede servir como alternativa a la cirugía microquirúrgica para restablecer la permeabilidad de la sección ístmica de la trompa de Falopio.