Método de operaciones histeroscópicas

Método de operaciones histeroscópicas

Apuntando la biopsia del endometrio. Por lo general, se realiza con histeroscopia diagnóstica. Después de un examen cuidadoso de la cavidad uterina a través de los histeroscópicos fórceps de biopsia de la vaina canal de operación se introduce y se bajo visión directa producir piezas de biopsia de endometrio, entonces enviado para examen histológico. Hacia histología especificar qué ciclo menstrual día-ovárico (con un ciclo de almacenado), si un tratamiento con agentes hormonales lleva y cómo, cuando se ha completado el tratamiento, una historia de procesos proliferativos en el endometrio.

La extirpación de pequeños pólipos del endometrio es la operación más común. Los pólipos individuales en la pierna se eliminan con pinzas o tijeras insertadas a través del canal de operación del histeroscopio. Bajo el control de la visión, las pinzas se llevan a la pierna del pólipo y se cortan. Después de la extracción del pólipo, se debe realizar una histeroscopia de control para asegurarse de que la pierna del pólipo se extirpe por completo.

Es más difícil extirpar pólipos, ubicados en el área de los tubos uterinos, donde no siempre es conveniente llevar herramientas. Para eliminar pólipos, también puede usar un bucle de resectoscopio o una guía de luz láser, con la cual se escinde la pierna del pólipo. Es necesario un resectoscopio o láser para pólipos fibrosos densos y de pared cercana, ya que son difíciles de eliminar con herramientas mecánicas.

La extirpación de nódulos miomatosos pequeños (hasta 2 cm) en la pierna generalmente se realiza durante la histeroscopia diagnóstica. Después de la detección del nódulo miomatoso, la determinación de su ubicación y dimensiones, es posible insertar tijeras a través del canal de operación del histeroscopio y cortar la pierna del nodo en su pequeño tamaño. Con una pierna más gruesa y rígida, se introduce un rezector, un resectoscopio o una guía de luz láser, la pierna se extirpa bajo el control de la visión. Entonces el sitio se elimina por aborto. Después de esto, se realiza la histeroscopia de control, se inspecciona el lecho del nódulo eliminado y se determina el sangrado.

La disección de sinequias intrauterinas sensibles se realiza con la punta del histeroscopio o con tijeras insertadas a través del canal de operación del histeroscopio. Gradualmente diseccione la sinequia a una profundidad de 1-2 mm, luego examine el resto; así que diseca gradualmente toda la sinequia. Después de la disección de sinequia sensible, no hay necesidad de la introducción del DIU y el nombramiento de la terapia hormonal.

El tabique intramuscular pequeño se diseca con tijeras, se introduce a través del canal de operación del histeroscopio, bajo el control de la visión. El septo se diseca gradualmente hasta que se forma una sola cavidad.

La extracción de un DIU libre en la cavidad uterina es una operación bastante simple. Después de determinar la ubicación del DIU a través del canal de operación del histeroscopio, se insertan pinzas de agarre, el DIU se fija y se retira junto con el histeroscopio de la cavidad uterina. Puede quitar la cureta o crochet CMC de acuerdo con una técnica convencional, pero estas manipulaciones son peligrosas y traumáticas.

Extirpación de la membrana mucosa hiperplásica del útero. Inmediatamente después de revelar la patología de la cureta, se extrae la membrana mucosa hiperplásica del útero, seguido de monitorización (a menudo repetidamente) después de la eliminación completa del foco patológico.

La extirpación de los restos de tejido placentario y de huevos fetales generalmente se realiza con una cureta o un aborto con control visual obligatorio. Es importante tener en cuenta que casi siempre (especialmente con la permanencia prolongada en el útero de los restos del óvulo fetal), el tejido placentario crece densamente a la pared del útero, por lo que surgen dificultades cuando se elimina. En estas situaciones, use una herramienta auxiliar (fórceps), que se introduce a través del canal de operación del histeroscopio.

La realización de operaciones complejas requiere la hospitalización obligatoria del paciente. Para la correcta ejecución de las operaciones histeroscópicas complejas requieren el uso de un monitor de vídeo, una intensa fuente de luz y endomata como la precisión y la exactitud de las operaciones relacionadas con la claridad y la pureza de la revisión. Tales operaciones deben ser realizadas por un endoscopista experimentado. Al retirar submucosa Tipo II nodo disección de espesor intrauterino septum disección intrauterino grado sinequias II o más, la eliminación de los DIU (fragmentos) o restos óseos inmiscuido en la pared uterina cuando existe un riesgo de perforación uterina laparoscópica realizado controlar el progreso de una operación.

Metroplastia histeroscópica

De todas las operaciones ginecológicas realizadas en el útero, la metroplastia histeroscópica (disección quirúrgica del tabique intrauterino) es la intervención quirúrgica más frecuente desde el inicio de la histeroscopia quirúrgica. En el pasado, durante esta operación, era necesario realizar una histerotomía por laparotomía. La introducción de la endoscopia permitió que esta operación fuera transcervical a través del endoscopio, excluyendo la disección del útero.

El primer informe sobre la disección ciega del tabique intrauterino por acceso transcervical apareció en 1884 (Ruge). Pero pronto, debido a una gran cantidad de complicaciones, este acceso se cambió a un acceso directo más preferible: una histerotomía con una laparotomía. Hay varias modificaciones de estas operaciones.

Desventajas de estos métodos

• laparotomía y disección uterina;
• largo período postoperatorio;
• muchas mujeres después de estas operaciones desarrollan picos en la pelvis pequeña, lo que conduce a infertilidad secundaria; cuando ocurre un embarazo, se indica el parto operatorio (cesárea). La posibilidad de escisión de la partición intrauterina bajo control histeroscópico fue reportada por primera vez por Edstrom en 1970. El tabique fue disecado gradualmente con tijeras; este método fue el más simple y asequible. Se usa y ahora con buenos resultados para tabiques de grosor insignificante, que tienen un suministro de sangre deficiente. Las ventajas de usar tijeras son la simplicidad; rapidez; disponibilidad; baratura;
• no hay necesidad de herramientas y líquidos especiales, por lo tanto, es posible evitar las complicaciones asociadas con la cirugía de electro y láser. El tabique se diseca gradualmente a lo largo de la línea media, cuando la parte inferior del útero alcanza la hemorragia, que sirve como señal para detener la operación.

Con particiones anchas, es mejor usar un histeroresectoscopio con un cuchillo, un electrodo de rastrillo o un bucle. Las ventajas del método de coagulación electroquirúrgica previene el sangrado; La operación se lleva a cabo en una buena revisión, ya que las partículas de tejido y la sangre se eliminan constantemente de la cavidad uterina. Tal operación se realiza mejor bajo la supervisión de ultrasonido y control laparoscópico.

Desventajas de la electrocirugía

• uso de fluidos especiales;
• la posibilidad de sobrecarga de fluido del lecho vascular y otras complicaciones asociadas con la electrocirugía.

Con un septo completo en la cavidad uterina, muchos autores recomiendan retener la parte cervical del tabique para prevenir la insuficiencia isquémico-cervical secundaria. La disección del tabique comienza en el nivel de la faringe interna. Para realizar con éxito esta operación en un catéter Foley cavidad inyectado y inflarlo, y en la segunda cavidad - histeroscopio operativo y comenzar septum disección desde el nivel de los orificio interno, moviendo gradualmente hacia el útero. La operación se considera completa si se forma una cavidad normal.

Posible y el uso de un láser (Neodymium-YAG).

Ventajas

1. sin sangrado;
2. Puede cortar con mayor precisión;
3. es posible usar soluciones electrolíticas para expandir la cavidad uterina (solución salina).

Desventajas del método

1. alto costo del equipo;
2. la necesidad de gafas protectoras especiales;
3. posibilidad de daño al endometrio normal al lado del tabique.

La disección del tabique con cualquiera de estas técnicas es aconsejable llevarlo a cabo en la fase temprana de proliferación. Para mejorar las condiciones de la operación, se muestra la preparación hormonal preoperatoria, especialmente con un tabique completo. Durante 6-8 semanas, el tratamiento con análogos de GnRH o danoval de 600-800 mg al día.

Por lo tanto, la resección histeroscópica de la partición intrauterina es el método de elección. Esta operación reemplaza completamente la metroplastia transabdominal. La disección histeroscópica de la partición intrauterina es una operación más suave y menos traumática, acortando significativamente el período postoperatorio, que tiene un flujo más suave. En vista de la ausencia de una cicatriz en el útero después de tal operación, el nacimiento se puede llevar a cabo a través del canal de parto natural. Según diversos autores, la frecuencia del parto normal después de la disección histeroscópica de la partición intrauterina es del 70-85%.

El método de eliminación de pólipos endometriales de gran tamaño

Cuando se usa el método mecánico para extirpar pólipos grandes del endometrio, es necesaria una expansión adicional del canal cervical mediante dilatadores Gegar al n. ° 12-13. Luego, aborttsangom fija con precisión el pólipo y lo elimina mediante el método de desenroscar, controlando el proceso con la ayuda de la histeroscopia, a menudo repetidamente (hasta que el pólipo se elimine por completo). Una pierna de un pólipo con este método a veces es difícil de eliminar (si el pólipo es fibroso). En tales casos, debe extirpar la pierna del pólipo con unas tijeras o fórceps que se llevan a través del canal de operación del histeroscopio. Si durante el primer examen es posible identificar fácilmente la pierna del pólipo, y el endoscopista tiene un resectoscopio y posee la técnica de usarlo, es mejor cortarlo inmediatamente con un bucle de resectoscopio.

El método mecánico para extirpar pólipos endometriales es simple, no requiere un equipo complicado. La duración de la operación, por regla general, es de 5 a 10 minutos.

Extracción de anticonceptivos intrauterinos y sus fragmentos

Si hay una sospecha de perforación de la pared uterina del DIU, se realiza un estudio combinado: histeroscopia con laparoscopia.

Primero, se realiza una laparoscopia, examinando cuidadosamente las paredes del útero y los parámetros. Las manipulaciones posteriores dependen de la ubicación del DIU. Si BMC se encuentra parcialmente en la cavidad abdominal, se elimina con un laparoscopio.

En el caso de que no haya perforación de la cavidad uterina, después de la laparoscopía, se realiza histeroscopia, todas las partes de la cavidad uterina se inspeccionan cuidadosamente, prestando especial atención al área de las esquinas del tubo. Cuando se detecta un DIU (o sus fragmentos) que ha penetrado en la pared uterina, se sujeta con pinzas de sujeción y se retira suavemente de la cavidad uterina junto con el histeroscopio. Todo este tiempo desde la cavidad abdominal, el laparoscopio controla el curso de la operación. Al final de la operación, examine el revestimiento del útero con un laparoscopio para confirmar su integridad y succione el líquido que ha ingresado en la cavidad abdominal con histeroscopia.

Hay situaciones en las que según el ultrasonido en el espesor del miometrio se determinan los fragmentos del DIU, y con la histeroscopia y la laparoscopia no se pueden determinar. En esta situación, no es necesario que intente extraer estos fragmentos del grosor de la pared. Es necesario dejarlos en el espesor del miometrio y una mujer para advertirlo y observarlo.

La gran experiencia de observar a los autores del libro para estos pacientes mostró que el DIU en el espesor del miometrio se comporta como un cuerpo extraño indiferente sin complicaciones adicionales.

Esterilización histeroscópica

Hace más de 20 años, la esterilización histeroscópica se propuso por primera vez, pero hasta ahora la idea no ha encontrado una amplia aplicación. Al parecer, esto se debe al hecho de que ninguno de los actuales métodos de esterilización histeroscópica hasta la fecha no cumple con los requisitos de un método ideal de la anticoncepción, tener mínimamente invasivo, de bajo costo, es posible reversibilidad, un alto porcentaje de eficiencia y un mínimo de complicaciones. A pesar del progreso significativo de la cirugía histeroscópica en la última década, el problema de la esterilización histeroscópica todavía no se ha resuelto por completo.

Los métodos existentes de esterilización histeroscópica se dividen en dos categorías principales: destructiva y oclusiva.

Las operaciones destructivas hoy en día prácticamente no se llevan a cabo debido a la baja eficacia (57-80%) y posibles complicaciones graves, incluida la perforación del útero y el daño por quemaduras en el intestino. Los métodos destructivos incluyen la introducción en el lumen del tubo uterino de sustancias esclerosantes, diversos adhesivos médicos, electrocoagulación y criodestrucción del departamento de la trompa de Falopio.

Para obtener un efecto suficiente, los agentes esclerosantes tuvieron que administrarse varias veces, pero aun así, su porcentaje se mantuvo bajo, y muchos médicos abandonaron esta técnica. Además, el problema de las posibles complicaciones tóxicas de estos productos químicos, administrado varias veces para lograr una eficacia del 80-87%, aún no se ha resuelto. Tampoco hay evidencia clara del efecto de estas sustancias en la ingestión a través de las trompas de Falopio en la cavidad abdominal.

Las colas médicas (metilcianocilato) son preferibles, ya que se polimerizan rápidamente cuando llegan a la boca de la trompa de Falopio, lo que impide que fluya a través de las trompas de Falopio a la cavidad abdominal. Tampoco hay necesidad de administración repetida del medicamento.

Las sustancias destructivas se introducen en la boca del tubo uterino a través de un catéter especial, conducido a través del canal de operación del histeroscopio. En la ubicación de la sustancia destructiva en la membrana mucosa de la trompa de Falopio, inicialmente se produce un proceso inflamatorio, luego se reemplaza por necrosis y fibrosis irreversible.

En los últimos años, estos catéteres se han mejorado significativamente en relación con su uso para el cateterismo de trompas de Falopio en tecnologías reproductivas.

La destrucción electroquirúrgica del departamento ístmico de las trompas de Falopio se lleva a cabo mediante un electrodo especial, que se realiza a través del canal de operación del histeroscopio. Surgen dificultades al determinar la intensidad de la corriente y la duración de la exposición, ya que la manipulación se lleva a cabo en un lugar donde el grosor del miometrio es mínimo. En los primeros estudios, la eficacia con esta técnica fue del 80%. Al mismo tiempo, se observó un alto porcentaje de fracasos (hasta 35), así como complicaciones graves, incluidas quemaduras intestinales y embarazo tubárico en el departamento de ístmica del tubo.

La criodestrucción también se usó para la esterilización de tuberías y con la misma eficacia que la destrucción electroquirúrgica. En el sitio de exposición, se produce una necrosis coagulativa con los cambios bioquímicos y biofísicos apropiados. Los resultados a largo plazo no mostraron regeneración del epitelio en el sitio de exposición y obstrucción sin recanalización.

Hay algunos estudios sobre el uso de un láser Nd-YAG para la coagulación del ostium de las trompas de Falopio.

Por lo tanto, la efectividad del uso de métodos con el uso de diferentes tipos de energía depende de la cantidad de energía entregada al sitio de impacto. Con una cantidad de energía insuficiente, la destrucción es inadecuada, y con una cantidad considerable de energía, es posible dañar los órganos adyacentes. A pesar de una gran cantidad de estudios, los métodos térmicos de destrucción durante la esterilización histeroscópica aún no se pueden considerar confiables, ya que el porcentaje de fallas y complicaciones es alto.

Los métodos de oclusión son más efectivos (74-98%) y menos graves complicaciones. Pero también están lejos de ser ideales, porque la oclusión en muchos casos es incompleta y / o en el futuro caduca una adaptación oclusal.

Hay dos grupos de dispositivos oclusales: espirales en tubo con una forma preliminar y medios que toman forma en su lugar.

Espirales de tubo interno con forma preliminar

Una de las primeras espirales en tubo fue el tapón de hidrogel (bloque P), que es un hilo de polietileno de 32 mm de largo con ramas subuladas en los extremos. Un tapón de hidrogel se coloca en su centro, hinchándose cuando golpea la luz del tubo y, por así decirlo, crece en la pared de la trompa de Falopio.

El modelo más simple de la espiral en tubo fue propuesto por Hamou en 1986. Está representado por un filamento de nylon (espiral de Hamou) con un diámetro de 1.2 mm, introducido a través del conductor por cm en la sección intersticial de la tubería. En los extremos del hilo hay bucles para evitar la expulsión de la espiral hacia la cavidad uterina o la cavidad abdominal, y también para retirarla si es necesario.

Hosseinian et al. En 1976, propusieron un modelo más complejo de una espiral en tubo que consistía en un tapón de polietileno con 4 puntas de metal que lo fijaban a la pared de la tubería.

Medios que toman forma en el lugar

El polímero de silicona se introduce en la luz del tubo a través de su boca, después de lo cual se inserta un obturador de goma en la boca del tubo (Ovablock). Esta técnica ofrece Erb en 1970. Este procedimiento es una cierta dificultad, pero de silicona es más seguro que otros productos químicos, además de que no penetra en el tejido, y como la destrucción del epitelio es mínima, tal esterilización es reversible. Los resultados a largo plazo mostraron la efectividad de tal herramienta en el 74.3-82% de los casos.

Junto con las características individuales de cada uno de los métodos descritos de esterilización histeroscópica, existen dificultades asociadas con la histeroscopia en sí misma:

• espasmo del orificio del tubo uterino;
• examen inadecuado de la cavidad uterina debido a la mucosidad, coágulos de sangre, restos de endometrio;
• varios tipos de patología intrauterina, que interfieren con el acceso al área de las esquinas uterinas;
• elección incorrecta de un útero en expansión.

Por lo tanto, ninguno de los métodos existentes de esterilización histeroscópica ha encontrado una amplia aplicación. Los estudios en esta área continúan.

Cateterismo de trompas de Falopio y Fatalcopia

Los intentos de cateterizar las trompas de Falopio en pacientes con infertilidad comenzaron ciegamente ya en el siglo XIX, pero a menudo no tuvieron éxito y fueron acompañados por complicaciones. Con la llegada de la histeroscopia, se hizo posible controlar visualmente el proceso de cateterización de las trompas de Falopio. Inicialmente, el procedimiento se realizó para la oclusión del tubo intramural con el fin de esterilizar. En el siguiente acero de trompas cateterismo utilizado para evaluar la permeabilidad de las trompas de Falopio tarjeta intersticial, y luego - la fertilización in vitro: el cigoto o embrión de transferencia en el lumen del tubo de Falopio.

La mayoría de los investigadores observan que en las mujeres con un factor tubárico de infertilidad, la obstrucción de los tubos uterinos en la parte proximal se revela en el 20% de los casos. Donnez y Casanas-Roux (1988) en el estudio de la parte proximal de las trompas de Falopio después de la cirugía reconstructiva o la histerectomía revelaron los siguientes tipos de patología del departamento intersticial de las trompas de Falopio:

• salpingitis istmica nodal;
• fibrosis;
• endometriosis;
• pólipos;
• pseudocutosis (fragmentos del endometrio, tejidos, moco, espasmo).

Es bien sabido que en la histerosalpingografía los resultados falsos positivos son del 20-30%, mientras que la pseudoclusión de la parte proximal de la trompa de Falopio a menudo se diagnostica. El cateterismo de la trompa de Falopio se propuso para excluir o confirmar esta patología.

Se usaron varios modelos de catéteres para el cateterismo de las trompas de Falopio, el más óptimo fue un catéter prestado de la práctica angiográfica. Este catéter flexible con un globo inflado en el extremo se inyecta en el departamento ístmico de la trompa de Falopio, el globo está inflado. Esta técnica se llama tuboplastia de globo transcervical.

catéteres Actualmente, para la cateterización de las trompas de Falopio se utilizan principalmente siguiente: Katayama histeroscópicos conjuntos de catéter, cocinero conjuntos histeroscópica inseminación catéter (Cook OB / GYN, Spencer, IN).

El catéter se inserta a través del canal de operación de un histeroscopio rígido o flexible, alimentado al útero del tubo uterino y luego bajo el control del laparoscopio se lleva a cabo en la luz del tubo uterino. Si es necesario, se puede administrar indigocarmina a través de este catéter para confirmar la permeabilidad del tubo uterino.

La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal; La inspección visual con laparoscopía simultánea permite no solo controlar la conducta del catéter, sino también evaluar el estado de los órganos pélvicos.

Los resultados obtenidos con el cateterismo tubular confirman la opinión de varios investigadores de que este método debería ser el primero para la obstrucción de la parte proximal de las trompas de Falopio para abordar la necesidad de la fertilización in vitro. Los mejores resultados fueron obtenidos por Thurmond et al. (1992): la eficiencia del cateterismo de las trompas de Falopio fue del 17-19%, el embarazo uterino se produjo en el 45-50% de los casos, el embarazo ectópico, en el 8%. Por lo tanto, en una serie de casos, el cateterismo de las trompas de Falopio puede servir como una alternativa a una operación microquirúrgica para restablecer la permeabilidad del departamento ístmico de la trompa de Falopio.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]