Resección endometrial (ablación)

Resección (ablación) del endometrio

El sangrado uterino (menorragia y metrorragia), recurrente y que provoca anemia, suele ser una indicación de histerectomía. La terapia hormonal no siempre tiene un efecto positivo y está contraindicada en algunas mujeres. Durante muchos años, los investigadores han buscado diversos métodos para tratar el sangrado uterino y evitar la histerectomía. La ablación endometrial fue propuesta por primera vez por Bardenheuer en 1937. Su esencia consiste en extirpar todo el espesor del endometrio y la parte superficial del miometrio. A lo largo de los años se han propuesto diferentes enfoques para lograrlo. Inicialmente, se desarrollaron métodos químicos y físicos. Así, Rongy, en 1947, informó sobre la introducción de radio en la cavidad uterina. Droegmuller et al., en 1971, utilizaron la criodestrucción para destruir el endometrio. Esta idea fue posteriormente desarrollada y mejorada en los trabajos de V.N. Zaporozhan et al. (1982, 1996) y otros. Shenker y Polishuk (1973) introdujeron sustancias químicas en la cavidad uterina para destruir el endometrio y provocar su cierre. Se intentó introducir agua caliente en la cavidad uterina, pero este método no se utilizó debido a complicaciones térmicas.

En 1981, Goldrath et al. realizaron por primera vez la fotovaporización del endometrio con un láser Nd-YAG mediante una técnica de contacto que implicaba la destrucción completa del endometrio, lo que resultaba en amenorrea secundaria. Desde entonces, el número de estudios sobre la ablación endometrial ha aumentado rápidamente.

En 1987, Leffler propuso una modificación de la ablación láser: un método sin contacto (la llamada técnica de blanqueamiento).

Posteriormente, con la introducción del histeroresectoscopio, el interés en la histeroscopia operatoria volvió a aumentar significativamente, incluso en lo que respecta a su uso para la resección endometrial. De Cherney y Polan fueron los primeros en proponer el uso de un histeroresectoscopio para la resección endometrial en 1983. Las mejoras en los equipos endoscópicos, especialmente en los últimos 5 a 10 años (generador de voltaje de alta frecuencia, un conjunto de diferentes electrodos, un dispositivo para el suministro continuo de fluidos con presión constante y succión simultánea de fluidos), han propiciado el uso generalizado de la electrorresección endometrial.

Actualmente, los dos métodos más utilizados de ablación (resección) del endometrio son el láser y la electrocirugía.

Sin embargo, la búsqueda de nuevos métodos continúa. Así, en 1990, Phipps et al. propusieron el uso de energía electromagnética de radiofrecuencia para la ablación del endometrio. Este método se basa en el calentamiento del endometrio (incluida la capa basal) con un conductor especial insertado en la cavidad uterina. Se trata de un conductor desechable, en cuya punta hay un balón de plástico con 12 electrodos en forma de placa (Sistema de Tratamiento VALLEYLAB VESTA DUB).

Se sabe que a temperaturas superiores a 43 °C, dependiendo de la duración de la exposición, los tejidos del cuerpo humano experimentan cambios irreversibles como resultado de la desnaturalización de proteínas y el daño celular. El conductor VESTA se inserta en la cavidad uterina y se bombea aire hasta que los electrodos están en estrecho contacto con la superficie de las paredes uterinas; luego, se enciende el dispositivo eléctrico para suministrar energía. El endometrio se calienta a 75 °C; el tiempo de efecto terapéutico es de 4 minutos con el contacto completo de las placas de los electrodos con la superficie de las paredes uterinas. Este método no requiere el uso de histeroscopia. Según las investigaciones, la efectividad del método es bastante alta, pero aún no se ha encontrado una aplicación generalizada, y también se desconocen los resultados a largo plazo de dicho tratamiento.

En 1995, Loftier propuso un método de ablación endometrial mediante un elemento calefactor dentro de un balón de látex. Este balón se coloca en la cavidad uterina en la punta del aplicador [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Tras insertar el balón en la cavidad uterina, se bombea glicerina y, a continuación, se activa el elemento calefactor, lo que provoca que la glicerina del balón se caliente, alcanzando una temperatura de 75 °C en su superficie. Según el autor, este método está indicado para el cáncer de útero inoperable o la perforación uterina, ya que en estos casos es imposible crear y mantener una presión suficiente en la cavidad uterina. La zona de destrucción es de 4 a 10 mm y el tiempo de aplicación necesario para crearla es de 6 a 12 minutos. Varios autores estiman la eficacia de este método en un 90 %.

Hasta la fecha, no existe claridad entre los ginecólogos respecto a la terminología: qué se considera ablación endometrial y cuándo usar el término "resección endometrial". La ablación endometrial (destrucción de todo el espesor del endometrio) puede realizarse con láser y electroquirúrgica. Con esta operación, es imposible extraer tejido para examen histológico. La resección endometrial (escisión de todo el espesor del endometrio) solo puede realizarse con electrocirugía: un asa de corte extirpa toda la mucosa en forma de virutas. Con este tipo de operación, es posible realizar un examen histológico del tejido extirpado.

El endometrio es un tejido con gran capacidad de regeneración. Para obtener el efecto de estos métodos de tratamiento, es necesario prevenir la restauración del endometrio destruyendo su capa basal y sus glándulas.

Hasta la fecha, no existen indicaciones claras para la ablación o resección endometrial. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos endoscopistas consideran que las indicaciones para estas intervenciones quirúrgicas incluyen las siguientes afecciones:

1. Sangrado uterino recurrente, abundante, prolongado y frecuente con ineficacia de los métodos de tratamiento conservadores y ausencia de datos sobre patología maligna de los órganos genitales internos en pacientes mayores de 35 años.
2. Procesos hiperplásicos recurrentes del endometrio en pacientes pre y postmenopáusicas.
3. Procesos proliferativos del endometrio en la postmenopausia cuando la terapia hormonal es imposible.

Algunos médicos creen que en el caso de procesos hiperplásicos recurrentes del endometrio durante el período posmenopáusico, es aconsejable combinar la ablación (resección) del endometrio con la anexectomía laparoscópica, ya que casi todos los pacientes de este grupo tienen procesos patológicos en uno o ambos ovarios (generalmente estructuras secretoras de hormonas).

Algunos endoscopistas recomiendan la ablación endometrial para la algomenorrea, el síndrome premenstrual y el sangrado causado por la terapia hormonal sustitutiva. Sin embargo, este tema aún es objeto de debate.

Al decidir sobre la ablación (resección) endometrial, además de una exploración clínica general, es necesario descartar otras causas de sangrado uterino. Por lo tanto, las exploraciones obligatorias incluyen el examen de la glándula tiroides, el estado hormonal y la radiografía de cráneo (silla turca). El plan de exploración también incluye el examen citológico de frotis tomados de la membrana mucosa del cuello uterino, la colposcopia y la ecografía de los órganos pélvicos con sensores vaginales y abdominales, que proporcionan información adicional sobre el tamaño del útero, el grosor del endometrio, la presencia y localización de nódulos miomatosos, su tamaño y el estado de los ovarios. Con un tamaño grande de la cavidad uterina y adenomiosis profunda, el porcentaje de fracasos y complicaciones aumenta.

Las indicaciones para la ablación (resección) del endometrio se formulan teniendo en cuenta los siguientes factores:

1. La falta de voluntad de la mujer para mantener la función reproductiva.
2. Rechazo de la histerectomía (deseo de preservar el útero) o peligro de realizarla por el método abierto.
3. El tamaño del útero no es mayor que el de las 10-12 semanas de embarazo.

Contraindicaciones. La presencia de miomas no se considera una contraindicación para la ablación (resección) del endometrio, siempre que ninguno de los ganglios supere los 4-5 cm. De lo contrario, la operación está contraindicada. El prolapso uterino también se considera una contraindicación.

La ablación (resección) endometrial no garantiza amenorrea ni esterilización, por lo que se debe advertir a la paciente sobre ello.

La histeroscopia se realiza previamente para evaluar el estado de la cavidad uterina, su tamaño y contornos, mediante un examen histológico de la mucosa uterina y del canal cervical para descartar alteraciones atípicas. Las mujeres con alteraciones atípicas en el endometrio y lesiones malignas en los órganos genitales internos no pueden someterse a la ablación (resección) del endometrio.

Preparación endometrial. Se ha demostrado que el haz láser Nd-YAG y la energía eléctrica del asa electroquirúrgica y el electrodo de bola destruyen el tejido hasta una profundidad de 4-6 mm. Al mismo tiempo, incluso durante un ciclo menstrual normal, el grosor del endometrio varía de 1 mm en la fase de proliferación temprana a 10-18 mm en la fase secretora. Por lo tanto, para obtener resultados óptimos en la ablación (resección) del endometrio, su grosor debe ser inferior a 4 mm. Para lograrlo, la operación debe realizarse en la fase de proliferación temprana, lo cual no siempre resulta conveniente ni para la paciente ni para el médico.

Algunos autores sugieren realizar un legrado uterino mecánico o al vacío inmediatamente antes de la operación, considerándolo una alternativa eficaz a la supresión farmacológica del endometrio. En este caso, el procedimiento resulta más económico y accesible, y permite evitar numerosos efectos secundarios indeseables de la terapia hormonal. Además, la operación puede realizarse independientemente del día del ciclo menstrual y permite el examen histológico del endometrio inmediatamente antes de su ablación.

Sin embargo, muchos cirujanos creen que el legrado no adelgaza lo suficiente el endometrio y, por lo tanto, prefieren prepararlo con hormonas. Con la supresión hormonal del endometrio, su ablación (resección) puede realizarse incluso con el endometrio más delgado. Además, la preparación hormonal dificulta el riego sanguíneo al útero y reduce el tamaño de su cavidad. Esto reduce la duración de la operación, el riesgo de una sobrecarga hídrica significativa del lecho vascular y aumenta la probabilidad de éxito.

Según los autores del libro, la preparación hormonal es necesaria si se planea una ablación endometrial (láser o electroquirúrgica) y si el útero tiene más de 7-8 semanas de gestación. La preparación hormonal no es necesaria si se planea una resección endometrial con electrodos de asa.

Para la preparación hormonal se utilizan diferentes medicamentos: agonistas de GnRH (zoladex, 1-2 inyecciones de decapeptyl según el tamaño del útero), hormonas antigonadotrópicas (danazol 400-600 mg al día durante 4-8 semanas) o gestágenos (noretisterona, acetato de medroxiprogesterona, norcolut 10 mg al día durante 6-8 semanas), etc.

Puntos organizativos importantes (especialmente para un endoscopista novato): un conjunto de equipo necesario, medios líquidos para estirar la cavidad uterina en cantidad suficiente, la elección correcta del electrodo y los parámetros de la energía utilizada, etc.

Equipos y herramientas necesarios

1. Histeroresectoscopio con electrodos y generador de voltaje de alta frecuencia.
2. Láser Nd-YAG con histeroscopio operatorio.
3. Soluciones para la expansión de la cavidad uterina y un sistema para su administración bajo presión constante con succión simultánea (endomat).
4. Fuente de luz, preferiblemente xenón.
5. Cámara de vídeo con monitor.

Se recomienda utilizar un telescopio con un ángulo de visión de 30°, aunque esto depende de la experiencia y los hábitos del cirujano. El uso de un monitor de video y una fuente de luz intensa es fundamental para la seguridad, precisión y corrección de la operación.

Medio dilatador. La mayoría de los endoscopistas prefieren realizar la ablación (resección) endometrial mediante histeroscopia líquida, ya que este líquido proporciona una visión clara y facilita el control de la operación. Solo Gallinat recomienda el uso de CO₂ _como agente dilatador para la ablación endometrial.

La elección del fluido para la expansión de la cavidad uterina depende del método quirúrgico propuesto. La cirugía electroquirúrgica requiere soluciones no electrolíticas (glicina al 1,5 %, glucosa al 5 %, reopoliglucina, poliglucina, etc.), mientras que la cirugía láser puede utilizar fluidos simples como solución salina, solución de Hartmann, etc. Para la seguridad de la operación, es necesario tener en cuenta el flujo de fluidos y la presión en la cavidad uterina, y controlar constantemente la cantidad de fluido introducido y extraído para evitar posibles complicaciones. La presión en la cavidad uterina debe estar entre 40 y 100 mmHg.

Para la resección electroquirúrgica del endometrio, la mayoría de los cirujanos utilizan un asa de corte de 8 mm de diámetro, que extirpa tejido en un radio de 4 mm con un solo corte, evitando así tener que repetir la misma zona. Al utilizar un asa de menor diámetro (4 o 6 mm), es necesario repetir la misma zona para obtener un resultado óptimo, lo cual supone un riesgo durante la operación. Sin embargo, estas asas son convenientes para trabajar en zonas de difícil acceso (como la desembocadura de las trompas de Falopio). En estos casos, se debe tener especial cuidado, ya que el grosor del miometrio en estas zonas no supera los 4 mm. La profundidad de la quemadura tisular depende no solo del tamaño del asa, sino también del tiempo de exposición al tejido y de la potencia de la corriente utilizada. El movimiento lento del asa a alta potencia daña significativamente el tejido. La potencia de la corriente debe ser de 100 a 110 W en modo de corte.

La ablación endometrial se realiza con un electrodo de bola o cilíndrico. Su forma se adapta perfectamente a la superficie interna del útero, lo que permite una intervención rápida y con menor daño. Al utilizar electrodos de bola y cilíndricos, se utiliza una corriente de 75 W en modo de coagulación.

Algunos médicos creen que en las etapas iniciales del dominio de la técnica para prevenir la perforación uterina, se debe realizar la ablación (resección) del endometrio bajo control laparoscópico.

El uso combinado de ablación (resección) endometrial con laparoscopia también es aconsejable en las siguientes situaciones:

1. Resección de ganglios miomatosos grandes y profundos junto con resección endometrial.
2. Esterilización. En este caso, primero se realiza la esterilización y luego se realiza la ablación (resección) del endometrio para evitar que entre líquido en la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio.
3. Ablación (resección) endometrial en una paciente con útero bicorne o tabique uterino grueso.

Tras la ablación (resección) del endometrio (tanto electroquirúrgica como láser), no todas las mujeres presentan amenorrea completa. Antes de la operación, se debe advertir a la mujer que la hipomenorrea (una reducción significativa del sangrado menstrual) se considera un buen resultado. Según diversos autores, la amenorrea se registra en el 25-60% de los casos. El efecto de la operación dura de 1 a 2 años en aproximadamente el 80% de las mujeres operadas.

La edad de la paciente, el tamaño de la cavidad uterina y la presencia de adenomiosis influyen en el resultado de la operación. Los mejores resultados se obtienen en mujeres de 50 años o más con úteros pequeños. Actualmente, se han publicado numerosos estudios sobre la ablación endometrial repetida.

Incluso con amenorrea completa, el riesgo de embarazo tras la ablación endometrial persiste, por lo que se recomienda a las pacientes en edad reproductiva someterse a una esterilización antes de la operación. También existe el riesgo de embarazo ectópico y, en caso de embarazo intrauterino, debido al deterioro del riego sanguíneo uterino, pueden presentarse trastornos del desarrollo del feto y la placenta (por ejemplo, aumenta el riesgo de placenta accreta verdadera). La mujer debe estar informada sobre estos problemas.

La terapia de reemplazo hormonal no está contraindicada después de la ablación endometrial.

Anestesia. La operación suele realizarse con anestesia general intravenosa o epidural. Si se realiza junto con laparoscopia, se utiliza anestesia endotraqueal.

Técnica de ablación electroquirúrgica del endometrio

La paciente se coloca en el sillón quirúrgico, como en cirugías ginecológicas menores. Previamente, se realiza una exploración bimanual para determinar la posición y el tamaño del útero. Tras el tratamiento de los genitales externos, se fija el cuello uterino con pinzas de punta esférica y se ensancha el canal cervical con dilatadores de Hegar del número 9-10 (según el modelo del resectoscopio y el tamaño de su cuerpo externo). La paciente se coloca en posición de Trendelenburg para retraer los intestinos en dirección cefálica y evitar complicaciones graves. Antes de comenzar, es importante asegurarse de que no haya aire en el sistema de irrigación, así como del correcto funcionamiento e integridad de los cables eléctricos y su correcta conexión.

Posteriormente, se inserta el resectoscopio en la cavidad uterina. Se examina detalladamente cada lado del útero, especialmente si no se realizó una histeroscopia diagnóstica antes de la operación. La detección de pólipos endometriales o pequeños nódulos submucosos no constituye una contraindicación para la cirugía. Si se diagnostica un tabique en la cavidad uterina o un útero bicorne, no se abandona la operación, pero se realiza con sumo cuidado, modificando ligeramente la técnica. Si se detectan áreas sospechosas de malignidad en el endometrio, se realiza una biopsia dirigida de estos focos y la operación se pospone hasta obtener los resultados del examen histológico.

Inicialmente, se extirpan los pólipos o nódulos miomatosos (si los hay) con un electrodo de asa. El tejido extirpado debe enviarse por separado para su examen histológico. Posteriormente, comienza la ablación (resección) del endometrio.

Para CE, se utiliza uno de los siguientes métodos.

1. Ablación endometrial. Se utiliza un electrodo esférico o cilíndrico para realizar movimientos de planchado (frotamiento) en direcciones opuestas. Potencia de corriente: 75 W. Modo coagulación.
2. Resección endometrial con electrodo de asa. El endometrio se corta en virutas en toda su superficie, de arriba a abajo. Potencia de corriente: 80-120 W. Modo de corte.
3. Método combinado. La resección del endometrio de las paredes posterior y anterior, y del fondo uterino, se realiza con un asa a una profundidad de 3-4 mm. Las zonas más delgadas de la pared uterina (ángulos tubáricos y paredes laterales) no se resecan; si se resecan, se realiza con un asa pequeña. Los fragmentos de tejido resecados se extraen de la cavidad uterina. Posteriormente, tras cambiar el electrodo a uno esférico o cilíndrico y ajustar la potencia de la corriente en el modo de coagulación (a menor tamaño, menor potencia de la corriente), se realiza la coagulación de los ángulos uterinos, las paredes laterales y los vasos sangrantes.

Al final de la operación, se reduce lentamente la presión intrauterina; si se identifican vasos sangrantes restantes, se coagulan.

Técnica quirúrgica. Con cualquiera de estos métodos, es mejor comenzar desde el fondo uterino y la zona de los ángulos tubáricos. Estas son las zonas más incómodas, por lo que es mejor resecarlas antes de que los fragmentos de tejido extirpados obstruyan la visión.

Realice movimientos de excavación a lo largo del fondo uterino y pequeños movimientos de raspado alrededor de la entrada de las trompas de Falopio hasta que el miometrio sea visible. Es importante tener siempre en cuenta el diferente grosor del miometrio en las distintas zonas del útero para minimizar el riesgo de perforación o sangrado. Las manipulaciones en la cavidad uterina deben realizarse de forma que el electrodo esté constantemente en el campo de visión. En la zona del fondo uterino y la entrada de las trompas de Falopio, es recomendable trabajar con un electrodo de bola para prevenir complicaciones (especialmente para cirujanos principiantes).

Tras tratar el fondo uterino y la zona de los orificios de las trompas de Falopio, la operación se realiza en la pared posterior del útero, ya que los fragmentos de tejido resecados descienden al canal cervical y a la pared posterior, lo que dificulta su visibilidad. Por lo tanto, es necesario tratar la pared posterior antes de que la visibilidad se deteriore.

Al mover el electrodo de asa hacia el cirujano, se reseca el endometrio de toda la pared posterior y luego de la anterior. En caso de adelgazamiento, basta con resecar el endometrio hasta visualizar las fibras musculares circulares (una profundidad de 2-3 mm). No se recomienda una resección más profunda debido al riesgo de lesión de grandes vasos, con riesgo de sangrado y sobrecarga hídrica del lecho vascular.

Las paredes laterales deben tratarse con cuidado y no demasiado profundamente, ya que pueden dañarse los haces vasculares grandes. Es más seguro tratar estas zonas con un electrodo de bola. Durante la operación y al finalizar, los fragmentos de tejido extraídos se extraen de la cavidad uterina con fórceps o una cureta pequeña; esto debe hacerse con mucho cuidado para evitar la perforación del útero.

Se puede utilizar otra técnica, en la que se realiza una resección completa del endometrio en toda su longitud (desde la base hasta el cuello uterino), sin mover el asa de corte del cuerpo del resectoscopio, sino retirando lentamente el propio resectoscopio de la cavidad uterina. Este procedimiento produce fragmentos largos de tejido que dificultan la visión y deben retirarse de la cavidad uterina después de cada corte.

La ventaja de esta técnica es que la cavidad uterina está siempre libre de tejido resecado.

La desventaja es que hay que retirar el resectoscopio cada vez, lo que prolonga la operación y el sangrado.

Con cualquiera de los métodos, la resección endometrial debe detenerse 1 cm antes de alcanzar el orificio cervical interno para evitar la atresia del canal cervical.

Se debe prestar especial atención a las pacientes con una cicatriz en el segmento inferior del útero tras una cesárea durante la resección endometrial. La pared en esta zona puede estar adelgazada, por lo que la resección debe ser extremadamente superficial o se debe realizar una coagulación superficial con un electrodo de bola.

En caso de aumento del sangrado vascular, para evitar un aumento excesivo de la presión en la cavidad uterina, es recomendable inyectar periódicamente en el cuello uterino, en pequeñas dosis, medicamentos que contraen el miometrio durante la operación. Algunos médicos recomiendan diluir 2 ml de oxitocina en 10 ml de solución fisiológica para este fin y luego inyectar esta solución en el cuello uterino según sea necesario, de 1 a 2 ml cada vez.

Técnica de ablación láser endometrial

Durante la operación, tanto la paciente como el cirujano deben usar gafas especiales. Primero, se realiza un examen general de la cavidad uterina, evaluando el estado del endometrio, el relieve de las paredes uterinas, el tamaño de la cavidad uterina y la presencia de inclusiones patológicas. A continuación, se introduce la guía de luz láser a través del canal quirúrgico del histeroscopio.

Hay dos métodos de exposición al láser: contacto y sin contacto.

Técnica de contacto. La punta del láser se aplica a la superficie del endometrio, en la zona de la desembocadura de las trompas de Falopio. El láser se activa presionando el pedal y la guía de luz se desplaza a lo largo de la superficie endometrial en dirección al cuello uterino. En este caso, la mano derecha presiona y tira constantemente de la guía de luz, mientras que la izquierda sostiene el histeroscopio. Es importante recordar que el extremo emisor de la guía de luz debe estar siempre en el centro del campo de visión y en contacto con la pared uterina (se ilumina con luz roja y es claramente visible). En este caso, se forman surcos paralelos de color marrón amarillento. Por lo general, estos surcos se crean primero alrededor de la desembocadura de las trompas de Falopio, luego en las paredes anterior, lateral y (por último) posterior del útero, hasta que toda la cavidad uterina se convierte en una superficie acanalada de color marrón amarillento. Si se prevé amenorrea, se trata la superficie interna del útero hasta el nivel del orificio interno, y si no, el rayo láser se detiene a una distancia de 8-10 mm del orificio interno.

Durante la vaporización, se forman numerosas burbujas de gas y pequeños fragmentos de endometrio que dificultan la visibilidad. En tal caso, es necesario esperar a que el líquido los elimine por completo y la visibilidad mejore.

Con este método, debido al pequeño tamaño del extremo emisor de la guía de luz láser, la operación requiere mucho tiempo, lo que se considera su desventaja.

Técnica sin contacto. El extremo emisor de la guía de luz láser pasa sobre la superficie de la pared uterina lo más cerca posible, sin tocarla. En este caso, es necesario intentar dirigir la guía de luz perpendicularmente a la superficie de la pared uterina. La secuencia de tratamiento de las paredes uterinas es la misma que en la técnica de contacto. Al exponerse a la energía láser, el endometrio se vuelve blanco y se inflama, como en la coagulación. Estos cambios son menos pronunciados que en la técnica de contacto. La cavidad uterina es pequeña, por lo que es bastante difícil acercar la guía de luz láser a la superficie, especialmente en la zona del segmento inferior del útero. Para ello, se suele utilizar una combinación de dos técnicas: de contacto y sin contacto.

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