Resección (ablación) del endometrio

Resección (ablación) del endometrio

El sangrado uterino (menorragia y metrorragia), recurrente y que conduce a anemia, a menudo son una indicación para la extracción del útero. La terapia hormonal no siempre da un efecto positivo, y está contraindicada para algunas mujeres. Con los años, los investigadores han buscado varios métodos para tratar el sangrado uterino para evitar la histerectomía. La ablación del endometrio fue propuesta por primera vez por Bardenheuer en 1937. Su esencia consiste en eliminar todo el grosor del endometrio y la superficie del miometrio. Para lograr esto, se propusieron diferentes campañas en diferentes años. Los métodos químicos y físicos fueron desarrollados originalmente. Por lo tanto, en 1947 Rongy informó sobre la introducción del radio en la cavidad uterina. Droegmuller et al. En 1971, se usó la criodestrucción para destruir el endometrio. Más tarde, esta idea se desarrolló y mejoró en los trabajos de V.N. Zaporozhana y coautores. (1982, 1996), etc. Shenker y Polishuk (1973) inyectaron sustancias químicas en la cavidad uterina con el objetivo de destruir el endometrio e infectar la cavidad uterina. Se hicieron intentos para introducir agua caliente en la cavidad uterina, pero esta técnica no se usó debido a complicaciones térmicas.

En 1981, Goldrath et al. Por primera vez, la fotovaporización endometrial del endometrio con un láser de Nd-YAG se llevó a cabo mediante una técnica de contacto que consiste en la destrucción de todo el endometrio que conduce a amenorrea secundaria. Desde ese momento, el número de documentos sobre la ablación del endometrio ha aumentado rápidamente.

En 1987, Leffler propuso una modificación de la ablación con láser, una técnica sin contacto (la llamada técnica de blanqueamiento).

Posteriormente, con la introducción de hysteroresectoscopy de nuevo aumentado significativamente interés en histeroscopia operativa, incluso en términos de su uso para la resección endometrial. En primer lugar propuesto utilizar hysteroresectoscopy para la resección endometrial De Cherney y Polan en 1983. Mejora de equipo endoscópico, especialmente en los últimos 5-10 años (generador de alta tensión, un conjunto de diferentes electrodos, el dispositivo para el suministro continuo de fluido con presión constante y un fluido de aspiración simultánea), dirigido a una amplia distribución de electro-resección del endometrio.

Actualmente, dos métodos de ablación (resección) del endometrio se usan con mayor frecuencia: láser y electroquirúrgico.

Sin embargo, la búsqueda de nuevas técnicas continúa. Entonces, en 1990 Phipps et al. Sugirió el uso de energía electromagnética de radiofrecuencia para la ablación del endometrio. Este método se basa en el calentamiento del endometrio (incluida la capa basal) mediante un conductor especial insertado en la cavidad uterina. Es un conductor desechable con un globo de plástico con 12 electrodos en forma de placa (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System) en su punta.

Se sabe que a una temperatura superior a 43 ° C, dependiendo de la duración de la exposición, los tejidos del cuerpo humano están sujetos a cambios irreversibles como resultado de la desnaturalización de las proteínas y el daño celular. La guía VESTA se inserta en la cavidad uterina y el aire se comprime hasta que los electrodos se acercan a la superficie de la pared uterina, luego se enciende el dispositivo de suministro de energía eléctrica. El endometrio se calienta a 75 ° C, el tiempo de acción terapéutica es de 4 minutos con pleno contacto de las placas de los electrodos con la superficie de las paredes del útero. Esta técnica no requiere el uso de histeroscopia. Según la investigación, la efectividad de la técnica es bastante alta, pero aún no se ha encontrado una amplia aplicación, y los resultados remotos de dicho tratamiento son desconocidos.

En 1995, Loftier propuso una técnica para la ablación del endometrio usando un elemento de calentamiento dentro de un globo de látex. Este globo se coloca en la cavidad uterina en la punta del aplicador [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Después de la introducción del balón en la cavidad uterina se inyecta en glicerol, a continuación, incluir un elemento de calentamiento, lo que provoca el calentamiento de glicerol en el cilindro, en el que la temperatura de la superficie del cilindro para 75 ° C. En opinión del autor, tal técnica está indicada para el cáncer uterino inoperable o la perforación del útero, ya que en este caso es imposible crear y mantener suficiente presión en la cavidad uterina. La zona de destrucción es de 4 a 10 mm, el tiempo de aplicación, necesario para su creación, es de 6-12 minutos. Varios autores estiman la efectividad de esta técnica en un 90%.

Hasta ahora, los ginecólogos no tienen clara la terminología: lo que se considera la ablación del endometrio y cuándo usar el término "resección endometrial". La ablación del endometrio, la destrucción de todo el grosor del endometrio, puede ser láser y electroquirúrgico. En esta operación, es imposible tomar tejido para el examen histológico. La resección del endometrio - extirpación de todo el grosor del endometrio - solo puede ser electroquirúrgico: un bucle de corte extirpa toda la mucosa en forma de virutas. Con este tipo de cirugía, es posible realizar un examen histológico del tejido extirpado.

El endometrio es un tejido con una gran capacidad de regeneración. Para obtener el efecto de estos métodos de tratamiento, es necesario evitar la restauración del endometrio mediante la destrucción de su capa basal y glándulas.

Hasta ahora, todavía no hay indicaciones claras para la ablación o resección del endometrio. Al mismo tiempo, la mayoría de los cirujanos endoscópicos creen que las indicaciones para estas intervenciones quirúrgicas incluyen las siguientes condiciones:

1. Hemorragia uterina recurrente, profusa, prolongada y frecuente con ineficacia de los métodos de terapia conservadores y falta de datos sobre la patología maligna de los genitales internos en pacientes mayores de 35 años.
2. Procesos endometriales hiperplásicos recurrentes en pacientes en mujeres pre y posmenopáusicas.
3. Procesos proliferativos del endometrio en la posmenopausia si la terapia hormonal no es posible.

Algunos médicos creen que los pacientes con procesos hiperplásicos endometriales recurrentes en la ablación postmenopáusica (resección) del endometrio es aconsejable combinar con anexectomía laparoscópica, ya que casi todos los pacientes de este grupo se identifican los procesos patológicos en uno o ambos ovarios (estructura general gormonosekretiruyuschie).

Algunos endoscopistas recomiendan la ablación del endometrio con algodismorrea, síndrome premenstrual y hemorragia causada por la terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo, este tema aún se debate.

Al decidir sobre la realización de la ablación (resección) del endometrio, además del examen clínico general, es necesario excluir otras causas de sangrado uterino. Por lo tanto, el número de estudios requeridos incluyen tiroides, estado hormonal, radiografía del cráneo (sella). El plan de estudio también incluye frotis de citología tomadas de la membrana mucosa del cuello uterino, vaginal ultrasonido colposcopia y pélvica y sensores de membrana abdominales que proporcionan información adicional sobre el tamaño del útero, el espesor del endometrio, la presencia y ubicación de los fibromas, su tamaño y el estado de los ovarios. Para gran tamaño de la cavidad uterina y la adenomiosis profundo aumento de la tasa de fallos y complicaciones.

Las indicaciones para la ablación (resección) del endometrio se formulan teniendo en cuenta los siguientes factores:

1. La falta de voluntad de la mujer para mantener la función reproductiva.
2. Rechazo por histerectomía (deseo de salvar el útero) o el peligro de su implementación por un método abierto.
3. El tamaño del útero no es más de 10-12 semanas de gestación.

Contraindicaciones La presencia de fibromas no se considera una contraindicación para la ablación (resección) del endometrio, siempre que ninguno de los ganglios tenga más de 4-5 cm. De lo contrario, la operación está contraindicada. La contraindicación del prolapso uterino también está contraindicada.

La ablación (resección) del endometrio no garantiza la amenorrea y la esterilización; este paciente debe ser advertido.

Histeroscopia preliminar realizada para evaluar el estado de la cavidad uterina, su tamaño y contornos con un examen histológico de la membrana mucosa del útero y el canal cervical para excluir los cambios atípicos en ellos. Las mujeres con cambios atípicos establecidos en el endometrio y daño maligno en los genitales internos no deben ser sometidas a ablación (resección) del endometrio.

Preparación del endometrio. Está demostrado que el rayo láser Nd-YAG y la energía eléctrica del circuito electroquirúrgico y el electrodo esférico destruyen los tejidos a una profundidad de 4-6 mm. Al mismo tiempo, incluso con un ciclo menstrual normal, el grosor del endometrio varía de 1 mm en la fase temprana de proliferación a 10-18 mm en la fase de secreción. Por lo tanto, para obtener resultados óptimos para la ablación (resección) del endometrio, su grosor debe ser inferior a 4 mm. Para esto, la operación se debe realizar en la fase temprana de la proliferación, que no siempre es conveniente tanto para el paciente como para el médico.

Algunos autores proponen realizar legrado mecánico o al vacío del útero inmediatamente antes de la operación, ya que es una alternativa efectiva a la supresión del endometrio. El procedimiento se vuelve más barato y más económico, evita los numerosos efectos secundarios indeseables de la terapia hormonal. Además, la operación puede realizarse independientemente del día del ciclo menstrual y permite el examen histológico del endometrio inmediatamente antes de su ablación.

Sin embargo, muchos cirujanos creen que el curetaje proporciona un adelgazamiento insuficiente del endometrio y, por lo tanto, prefieren preparar el endometrio con la ayuda de hormonas. Con la supresión hormonal del endometrio, su ablación (resección) se puede realizar con el endometrio más sutil, además de que la preparación hormonal empeora el suministro de sangre al útero y reduce el tamaño de su cavidad. Esto reduce el tiempo de operación, reduce el riesgo de sobrecarga hídrica significativa del lecho vascular y aumenta la proporción de resultados exitosos.

Según los autores del libro, la preparación hormonal es necesaria si se planea la ablación del endometrio (láser o electroquirúrgico) y con un tamaño uterino de más de 7-8 semanas de embarazo. No es necesario llevar a cabo la preparación hormonal si se planea una resección del endometrio con electrodos de asa.

Para utilizar diferentes preparaciones formación hormonales: agonistas de la GnRH (Zoladex, 1-2 inyecciones Dekapeptil dependiendo de la magnitud del útero), hormonas antigonadotropnym (Danazol 400-600 mg al día durante 4-8 semanas) o progestágenos (noretisterona, acetato de medroxiprogesterona, norkolut 10 mg al día durante 6-8 semanas), etc.

Cuestiones organizativas importantes (especialmente para un endoscopista principiante): un conjunto de equipos necesarios, medios líquidos para estirar la cavidad uterina en cantidades suficientes, la elección correcta del electrodo y los parámetros de la energía utilizada, etc.

Equipo y herramientas necesarios

1. Hysteroresectoscopio con electrodos y generador de voltaje de alta frecuencia.
2. Láser Nd-YAG con histeroscopio quirúrgico.
3. Soluciones para la expansión de la cavidad uterina y un sistema para su suministro bajo presión constante con succión simultánea (endomat).
4. Fuente de luz, preferiblemente xenón.
5. Videocámara con monitor.

Se recomienda utilizar un telescopio con un ángulo de visión de 30 °, pero esto depende de la experiencia y los hábitos del cirujano. La gran importancia para la seguridad, precisión y corrección de la operación tiene el uso de un monitor de video y una fuente de luz intensa.

Entorno en expansión La mayoría prefiere pasar endoscópica histeroscópica ablación endometrial (resección) por el líquido ya que el líquido proporciona una visión clara, por lo tanto fácilmente monitorear el progreso de la operación. Solo Gallinat recomienda el uso de CO ₂ como dilatación de la cavidad uterina en la ablación endometrial.

La elección del líquido para la expansión de la cavidad uterina depende del método de operación propuesto. Cuando las operaciones electroquirúrgicas requieren soluciones no electrolíticos (1,5% de glicina, 5% de glucosa, reopoligljukin, polyglukin et al.), Cuando la aplicación de láser puede usar líquido simple -. Solución salina, solución de Hartman, etc. Por razones de seguridad, la operación debe recordarse avance fluido y presión en la cavidad uterina, controle constantemente la cantidad de líquido inyectado y extraído para evitar posibles complicaciones. La presión en la cavidad uterina debe estar en el rango de 40-100 mm Hg.

Para la resección electroquirúrgica del endometrio, la mayoría de los cirujanos usan un bucle de corte de 8 mm de diámetro que extrae el tejido dentro de un radio de 4 mm con un corte, lo que evita el paso repetido de la misma área. Cuando se utiliza un bucle de diámetro más pequeño (4 o 6 mm), para obtener el resultado óptimo, la misma sección debe cruzarse dos veces, lo que crea un peligro durante la operación. Pero estos bucles son convenientes para trabajar en lugares difíciles de alcanzar (el área de los tubos uterinos). Aquí debe tener especial cuidado, ya que el grosor del miometrio en estos lugares no supera los 4 mm. La profundidad del daño al tejido quemado depende no solo del tamaño del ciclo, sino también del tiempo de exposición al tejido y la potencia de la corriente utilizada. El movimiento lento del circuito a alta potencia daña significativamente el tejido. La corriente debe ser de 100-110 W en modo de corte.

La ablación del endometrio se lleva a cabo con una bola o electrodo cilíndrico. Su forma se asemeja más a la superficie interna del útero, lo que le permite realizar rápidamente una operación con una menor profundidad de daño. Cuando se usan electrodos esféricos y cilíndricos, se usa una corriente de 75 W en el modo de coagulación.

Algunos médicos creen que durante las etapas iniciales del desarrollo de una técnica para evitar la perforación de la ablación del útero (resección) del endometrio debe estar bajo el control de la laparoscopia.

La ablación conjunta (resección) del endometrio con laparoscopia también es aconsejable en las siguientes situaciones:

1. Resección de los ganglios miomatosos grandes y profundos junto con la resección del endometrio.
2. Esterilización. En este caso, primero se realiza la esterilización y luego la ablación (resección) del endometrio para evitar la entrada de líquido a través de las trompas de Falopio en la cavidad abdominal.
3. Ablación (resección) del endometrio en un paciente con un útero de dos patas o un tabique grueso en el útero.

Después de la ablación (resección) del endometrio (tanto electroquirúrgico como láser), la amenorrea completa no aparece en absoluto. Una mujer antes de la cirugía debe ser advertida de que un buen resultado se considera hipomenorrea (una reducción significativa del sangrado menstrual). Según diferentes autores, la amenorrea se registra en el 25-60% de los casos. El efecto de la operación se mantiene durante 1-2 años en aproximadamente el 80% de los operados.

El resultado de la operación está influenciado por la edad del paciente, el tamaño de la cavidad uterina, la presencia de adenomiosis. Los mejores resultados se obtuvieron en mujeres de 50 años o más con pequeños tamaños uterinos. En la actualidad, se ha trabajado mucho en la reabstrucción del endometrio.

Incluso con amenorrea completa, se mantiene el riesgo de quedar embarazada después de la ablación del endometrio, por lo que se recomienda esterilizar a los pacientes en edad reproductiva antes de la cirugía. También hay un riesgo de embarazo ectópico, y en el caso de embarazo intrauterino debido al deterioro del suministro de sangre del útero puede ser una violación de la evolución feto y la placenta (por ejemplo, aumenta el riesgo de placenta cierto incremento). La mujer debe estar informada sobre estos problemas.

Después de la ablación del endometrio, la terapia de reemplazo hormonal no está contraindicada.

Anestesia La operación generalmente se realiza bajo anestesia intravenosa general o anestesia epidural. Si la operación se realiza junto con la laparoscopía, se usa anestesia endotraqueal.

El método de ablación electroquirúrgica del endometrio

El paciente se encuentra en la silla de operaciones, como con operaciones ginecológicas pequeñas. Examen bimanual de conducta preliminar para determinar la posición del útero y su magnitud. Después de procesar los genitales externos, el cuello uterino se fija con una pinza de bala, el canal cervical se ensancha con los dilatadores Gegar hasta el n. ° 9-10 (según el modelo del resectoscopio y el tamaño de su envoltura externa). El paciente recibe la posición de Trendelenburg para la distracción intestinal en la dirección cefálica a fin de evitar complicaciones graves. Antes de comenzar a trabajar, es importante asegurarse de que no haya aire en el sistema de riego, así como de la integridad y la integridad de los cables eléctricos, la exactitud de su conexión.

Después de este resectoscopio se inserta en la cavidad uterina. Cada lado del útero se examina en detalle, especialmente si no se realizó una histeroscopia diagnóstica antes de la operación. La detección de pólipos endometriales o nódulos submucosos de pequeño tamaño no sirve como contraindicación para la cirugía. Si se diagnostica un septo en la cavidad del útero o en un útero bicorne, la operación no se descarta, pero se lleva a cabo con mucho cuidado, cambiando ligeramente la técnica. Al identificar áreas del endometrio sospechosas de malignidad, se realiza una biopsia dirigida de estas lesiones y la operación se pospone hasta que se obtienen los resultados del examen histológico.

Inicialmente, los pólipos o los nódulos miomatosos (si los hay) se extirpan mediante un electrodo de asa. El tejido extraído debe enviarse por separado para su examen histológico. Después de esto, comienza la ablación real (resección) del endometrio.

En EC, se usa uno de los siguientes procedimientos.

1. Ablación del endometrio. Un electrodo esférico o cilíndrico produce movimientos opuestos dirigidos a planchar (punteado), una potencia de 75 W, un régimen de coagulación.
2. Resección del endometrio con un electrodo de asa. La endometría se corta en forma de chips en toda la superficie desde la parte superior hacia abajo, la potencia actual es de 80-120 W, el modo de corte.
3. Método combinado Realice una resección del endometrio de las paredes anterior y posterior y la parte inferior del útero con un bucle a una profundidad de 3-4 mm. Las porciones más delgadas de la pared uterina (esquinas región tubo uterino y las paredes laterales) no es sometido a la resección, y si se les somete, el pequeño bucle. Las piezas de tejido resecado se extraen de la cavidad uterina. Entonces, sustituyendo el electrodo en una bola o un cilindro, y la alimentación de CA en el modo de coagulación - de acuerdo con el tamaño del electrodo (el electrodo inferior, la capacidad de menos corriente) se lleva a esquinas de Falopio en la zona de coagulación, paredes laterales y vasos sangrantes.

Al final de la operación, la presión intrauterina se reduce lentamente, y cuando se detectan, los vasos sangrantes restantes se coagulan.

Técnica de operación. Con cualquiera de estas técnicas, es mejor comenzar desde la parte inferior del útero y el área de los ángulos del tubo. Estas son las áreas más incómodas, por lo que es mejor resecarlas antes de que las piezas del tejido extirpado cierren la vista.

Realice movimientos de excavación a lo largo de la parte inferior y pequeños movimientos de afeitado alrededor de la boca de las trompas de Falopio hasta que se vuelva visible para el miometrio. Siempre debe recordar sobre los diferentes espesores del miometrio en diferentes partes del útero para minimizar el riesgo de perforación o sangrado al mínimo. La manipulación en la cavidad uterina debe realizarse de modo que el electrodo se encuentre constantemente en el campo de visión. En el campo del fondo uterino y el ostium de las trompas de Falopio, es mejor trabajar con el uso de un electrodo de bola para evitar complicaciones (especialmente para los cirujanos principiantes).

Después región de tratamiento del fondo uterino y las bocas de la operación de las trompas de Falopio se realiza en la pared posterior del útero, como piezas de tejido resecado hasta el canal cervical y la pared trasera, perjudicando su visibilidad. Por lo tanto, es necesario procesar la pared posterior antes del deterioro de la encuesta.

Los movimientos del electrodo de asa hacia el cirujano extirpan el endometrio de toda la pared posterior y luego del extremo anterior. La resección suficiente del endometrio antes de la visualización de las fibras musculares circulares con un endometrio delgado es de 2-3 mm de profundidad. No se recomienda una resección más profunda debido al riesgo de lesiones en los vasos grandes con riesgo de hemorragia y sobrecarga de líquidos en el lecho vascular.

El trabajo con las paredes laterales debe ser cuidadoso y poco profundo, ya que es posible dañar grandes haces vasculares. Estas áreas son más seguras de manejar con un electrodo de bola. En el curso de la operación y en su extremo, los trozos de tejido removidos se retiran de la cavidad uterina mediante unas pinzas o una pequeña cureta; esto debe hacerse con mucho cuidado para evitar la perforación del útero.

Es posible utilizar otra técnica, que se lleva a cabo bajo la resección completa del endometrio en toda la longitud (desde el fondo hasta el cuello del útero), no realizar los movimientos resectoscopio bucle de corte en el alojamiento, y lentamente resectoscopio extracción en sí desde el útero. Con este procedimiento, se forman largos fragmentos de tejido que interfieren con la visión y deben extraerse de la cavidad uterina después de cada corte.

La ventaja de esta técnica es que la cavidad uterina siempre está libre de tejido resecado.

La desventaja es que cada vez que necesita extraer un resectoscopio, lo que alarga la operación y el sangrado.

En cualquiera de los métodos, la resección del endometrio debe detenerse, sin llegar a 1 cm de la garganta interna, para evitar la atresia del canal cervical.

Particular atención en la resección del endometrio merece un paciente con una cicatriz en el segmento inferior del útero después de la cesárea. La pared en este lugar puede adelgazarse, por lo tanto, la resección debe ser extremadamente superficial o es necesario realizar una coagulación superficial con el electrodo de bola.

Con el aumento del sangrado de los vasos sanguíneos, para no aumentar la presión excesiva en la cavidad uterina, durante la operación es aconsejable inyectar periódicamente las preparaciones reductoras del miometrio en el cuello uterino del útero en pequeñas dosis. Algunos médicos recomiendan que diluya 2 ml de oxitocina en 10 ml de solución salina fisiológica y luego agregue 1-2 ml al cuello uterino, según sea necesario.

El método de ablación con láser del endometrio

Durante la cirugía, se deben usar lentes especiales en el paciente y el cirujano. Primero, un examen general de la cavidad uterina con una evaluación del estado del endometrio, el relieve de las paredes del útero, el tamaño de la cavidad uterina, la presencia de cualquier inclusión patológica. La guía de luz láser se pasa a través del canal de operación del histeroscopio.

Hay dos métodos de acción con láser: contacto y no contacto.

Técnica de contacto. La punta láser se aplica a la superficie del endometrio en las bocas de las trompas de Falopio, activar el láser presionando el pedal y tirando de la superficie de la fibra en el endometrio del útero hacia el cuello uterino. En este caso, la mano derecha se presiona constantemente contra la fibra y disfrutar de ella, y su mano izquierda sosteniendo el histeroscopio. Es importante recordar que el extremo emisor de la fibra tiene que estar constantemente en el centro de la revisión y en contacto con la pared uterina (se ilumina en rojo y claramente visible). En este caso, los surcos paralelos se forman en un color marrón amarillento. Típicamente tales primer surco creado alrededor de las bocas de las trompas de Falopio, a continuación, la parte frontal, lateral y (menos) de la pared posterior del útero hasta que toda la cavidad uterina no se convierta en una superficie ranurada de un color bronceado. El tratamiento de la superficie interior del útero para producir el nivel de los orificio interno, si el plan a la aparición de la amenorrea, y si no, entonces el impacto del haz de láser se detiene a una distancia de 8-10 mm para el orificio interno.

Durante la vaporización, se forman muchas burbujas de gas y pequeños fragmentos del endometrio, lo que empeora la visión. En tal situación, es necesario esperar hasta que todos sean arrastrados por la corriente del líquido y la revisión no mejore.

Con esta técnica, debido al pequeño tamaño del extremo emisor de la guía de luz láser, la operación lleva mucho tiempo, lo que se considera una desventaja.

Técnica sin contacto. El extremo radiante de la guía de luz láser pasa lo más cerca posible de la superficie de la pared uterina sin tocarse. En este caso, es necesario tratar de dirigir la guía de luz perpendicularmente a la superficie de la pared uterina. El orden de tratamiento de las paredes del útero es el mismo que en la técnica de contacto. Cuando se expone a la energía del láser, el endometrio se vuelve blanco y se hincha, como en la coagulación. Estos cambios son menos pronunciados que con la técnica de contacto. La cavidad uterina tiene pequeñas dimensiones, por lo que es bastante difícil llevar la guía de luz láser perpendicular a la superficie, especialmente en el área del segmento inferior del útero. A este respecto, a menudo se utiliza una combinación de dos métodos: contacto y no contacto.

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