Técnicas ecográficas para las articulaciones del tobillo

Al realizar una ecografía de la articulación del tobillo, se debe seguir una secuencia de acciones y buscar posiciones estándar. Según las regiones anatómicas, se utilizan cuatro abordajes estándar para examinar todos los elementos de la articulación: anterior, medial, lateral y posterior.

Abordaje anterior.

Este abordaje permite visualizar los tendones del músculo tibial anterior, el extensor largo del pulgar y el extensor largo de los dedos, así como las vainas sinoviales de los tendones del grupo anterior. El paciente se coloca en decúbito supino, con la extremidad flexionada, y el sensor se coloca en el tercio inferior de la tibia.

El examen comienza con una evaluación del estado de los tendones del músculo tibial anterior y del extensor largo del pulgar. En sentido proximal, se estudia la estructura del tejido muscular y se obtienen secciones longitudinales y transversales de estos músculos de la parte inferior de la pierna.

Continuando más distalmente, se obtiene una imagen del tendón del extensor largo de los dedos, que tiene forma de abanico y está dividido en cuatro partes y unido a la extensión del tendón en el dorso de los dedos II-V.

Abordaje medial.

Este abordaje permite la visualización de los tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del pulgar, así como las vainas sinoviales de los tendones del grupo medial, el ligamento deltoideo y el nervio tibial posterior.

El paciente se encuentra en decúbito supino con la extremidad estirada. El sensor se coloca en la superficie medial de la articulación, inmediatamente detrás del maléolo medial. Primero en posición transversal para orientación, y luego en posición longitudinal. Todos los tendones descritos se encuentran uno al lado del otro en el mismo plano. El diámetro del tendón del flexor largo de los dedos es dos tercios menor que el diámetro del tendón del músculo tibial posterior, que se encuentra anteriormente. Durante la exploración, se evalúa la estructura de los tendones, su grosor, sus contornos, el estado del cartílago hialino y la presencia de derrame en la cavidad articular. Los tendones del músculo tibial posterior, el flexor largo de los dedos, el flexor largo del hallucis longus y el nervio tibial, situado entre estos dos últimos tendones, están cubiertos desde arriba por un ligamento ancho: el retináculo del tendón flexor. El nervio tibial posterior se pinza en el túnel tarsiano de la superficie medial del maléolo. A continuación, se coloca el transductor sobre el maléolo medial para evaluar el grupo ligamentario medial de la articulación del tobillo. Se rota la tibia hacia afuera para mejorar la visualización del ligamento. Las fibras de la porción tibioescafoidea del ligamento deltoideo son visibles sobre el maléolo medial, inspirándose en la superficie dorsal del hueso navicular.

Abordaje lateral.

Este abordaje permite la visualización del tendón peroneo largo, el tendón peroneo corto y sus vainas sinoviales, el ligamento talofibular anterior, el ligamento calcaneofibular, el ligamento tibiofibular anterior y el compartimento lateral de la articulación.

El paciente se encuentra en decúbito supino, con la extremidad estirada y rotada hacia adentro. El sensor se instala en la superficie lateral de la articulación, detrás del maléolo lateral. Se visualizan claramente los tendones de los músculos peroneo largo y corto. El tendón del peroneo corto se ubica delante de los demás. Normalmente, puede haber una pequeña cantidad de líquido, de hasta 3 mm de espesor, en la vaina tendinosa. Al rotar el sensor hacia abajo, se determinan las fibras del ligamento calcaneofibular, que comienza en la superficie externa del maléolo lateral y se dirige hacia abajo hasta la superficie lateral del calcáneo. Al rotar el borde inferior del sensor, se determinan las fibras del ligamento talofibular anterior. Para visualizar el ligamento tibiofibular anterior, el sensor se instala en la superficie lateral de la articulación en posición transversal, entre las partes distales de la tibia y el peroné.

Acceso trasero.

Con este enfoque, se visualizan las fibras del tendón de Aquiles y la bursa retrocalcánea, la capa cortical del calcáneo y el estado de la aponeurosis plantar. El paciente está en decúbito prono con el pie colgando libremente. El sensor se coloca longitudinalmente al eje largo de las fibras del tendón de Aquiles. La exploración comienza desde el punto donde los músculos sóleo y gastrocnemio se unen al tendón y se desplaza gradualmente hasta el punto de inserción del tendón en el calcáneo. En este punto, generalmente se visualiza la bursa retrocalcánea; su diámetro no debe superar los 2,5 mm. El tendón de Aquiles no tiene membrana sinovial y las líneas hiperecoicas (paratendón) son visibles a lo largo de sus bordes durante la ecografía. Es necesario obtener secciones longitudinales y transversales.

El diámetro anteroposterior promedio del tendón durante la exploración transversal es de 5-6 mm. Es importante recordar que, en caso de rotura del tendón de Aquiles, es necesario realizar una prueba funcional, que consiste en evaluar el estado del sitio de la rotura durante la flexión y la extensión del pie. Si en ambas posiciones se observa divergencia de las fibras desgarradas (diástasis), el tratamiento quirúrgico es necesario; de lo contrario, se recomienda un tratamiento conservador.

Según las indicaciones, se examina la región plantar del pie. Se evalúa la estructura y la zona de inserción del tendón plantar. El sensor se instala en la zona del tubérculo calcáneo y se escanea longitudinalmente a lo largo del recorrido de las fibras tendinosas. Se obtienen secciones longitudinales y transversales del tendón.

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