Técnica de fibroendoscopia para cuerpos extraños

Metodología para la realización de fibroendoscopia con cuerpos extraños. En todos los casos, es recomendable utilizar un esofagogastroduodenoscopio con óptica terminal para el examen. No se debe utilizar un dispositivo nuevo, ya que al extraer cuerpos extraños, estos suelen dañarse. Si se detecta un cuerpo extraño en el duodeno tras un examen preliminar con un dispositivo con óptica terminal, se utiliza un duodenoscopio.

En caso de cuerpos extraños localizados en el esófago, el dispositivo se inserta solo bajo control visual, comenzando el examen desde la orofaringe, la raíz de la lengua y los senos piriformes. Los cuerpos extraños suelen atascarse allí y el diagnóstico radiográfico no es efectivo. La mayoría de los cuerpos extraños del esófago se atascan entre las constricciones fisiológicas I y II, que corresponden al triángulo de Lammer, donde se forma un divertículo fisiológico. La pared del esófago no participa en la peristalsis en esta zona, por lo que los cuerpos extraños quedan retenidos. Cuando el esófago se distiende con aire, descienden. A menudo es posible pasar el dispositivo por debajo del cuerpo extraño. Los cuerpos extraños suelen tener un aspecto inusual: restos de carne sobre el hueso, y el metal se oscurece rápidamente, adquiriendo un color oscuro o negro. Los cuerpos extraños suelen estar cubiertos de moco y restos de comida, lo que dificulta el diagnóstico. Si se conoce el cuerpo extraño de antemano, es positivo, pero a veces su naturaleza es extremadamente difícil de determinar. Los cuerpos extraños en el esófago suelen ser fáciles de diagnosticar: tienen una luz estrecha y suelen ser únicos. En el estómago, suelen ser múltiples. Es necesario intentar eliminar los cuerpos extraños con agua corriente.

A continuación, se clasifican los cuerpos extraños con un instrumento; estos suelen localizarse en la curvatura mayor. El diagnóstico de cuerpos extraños en el duodeno es difícil, ya que los cuerpos extraños con extremos y bordes afilados se atascan en esta zona. Al examinar el duodeno, se utiliza la técnica de la corrugación. Por lo general, no es posible extraer cuerpos extraños del intestino delgado.

Métodos de extracción de cuerpos extraños

Extracción de cuerpos extraños del esófago. Los cuerpos extraños pueden extraerse del esófago mediante esofagoscopios rígidos y flexibles. Cada dispositivo tiene sus propias indicaciones de uso. En presencia de cuerpos extraños grandes que no pueden capturarse con precisión con instrumentos pequeños introducidos a través del canal del fibroscopio, se prefieren los endoscopios rígidos. El lumen de un esofagoscopio rígido es bastante grande y permite el paso de una amplia variedad de instrumentos del tamaño requerido.

La elección del tipo de endoscopio para la extracción de un cuerpo extraño depende de:

1. la naturaleza, tamaño, forma y estructura del cuerpo extraño;
2. su localización y las complicaciones que se desarrollaron;
3. el estado y la edad del paciente;
4. disponibilidad de herramientas adecuadas;
5. Experiencia del endoscopista.

Los últimos diseños de endoscopios flexibles, manipuladores especiales y una técnica de examen detallada permiten la extracción de la mayoría de los cuerpos extraños del esófago durante la fibroesofagoscopia. Se utilizan diferentes técnicas según el tipo de cuerpo extraño. Los requisitos técnicos generales para la extracción de cuerpos extraños son los siguientes:

1. Todas las manipulaciones deben realizarse bajo control visual constante;
2. Es más seguro extraer un cuerpo extraño con un suministro constante de aire para enderezar los pliegues y aumentar el lumen del órgano;
3. la toma de un cuerpo extraño debe ser firme y su extracción suave, sin violencia ni forzamiento, especialmente en las zonas de constricción fisiológica y en la región cricofaríngea, donde es fácil lesionar las paredes del esófago;
4. Después de extraer el cuerpo extraño, es necesario realizar inmediatamente una esofagoscopia diagnóstica para descartar daños en el esófago y aclarar el estado de las paredes esofágicas en la zona donde se encontraba el cuerpo extraño.

La extracción de objetos punzantes (agujas, alfileres) presenta importantes dificultades: con movimientos imprecisos del endoscopio o del instrumento de agarre, estos pueden penetrar la pared del esófago y desaparecer de la vista. Si el cuerpo extraño se encuentra de forma que resulta imposible extraerlo del esófago, se utiliza el siguiente método: se introduce el cuerpo en el estómago, se gira y se retira en una posición ventajosa. Si el objeto punzante ha penetrado la pared, se extrae con pinzas y un asa.

Al extraer un hueso, sujételo con un instrumento y tire de él hacia usted. Si esto resulta fácil, el cuerpo extraño se extrae junto con el endoscopio. Si se detecta resistencia elástica durante la tracción, el hueso se fija: si se forma un pliegue durante la tracción, el hueso se incrusta a nivel de la mucosa; si no se forma pliegue, el hueso se incrusta en la capa muscular. Es necesario intentar separar la pared de uno de los bordes; para ello, sujete el cuerpo extraño cerca de la mucosa. Si esto no funciona, se debe insertar un endoscopio rígido y triturar el hueso en su parte media. Los trozos de carne en el esófago se sujetan con un asa y se intenta extraerlos mediante tracción. Si se deslizan hacia el estómago, no se extraen.

La mayoría de los pacientes, tras la extracción de un cuerpo extraño, pueden estar bajo observación por un médico local. Si se sospecha una perforación esofágica debido a intentos fallidos de extracción del cuerpo extraño y es necesario mantenerlos bajo observación, deben ser hospitalizados en el servicio de cirugía.

Los fallos en la extracción endoscópica de cuerpos extraños se deben a la falta de métodos técnicos, la falta de instrumental necesario, la elección incorrecta del tipo de endoscopio y anestesia, etc. En promedio, la tasa de fracaso oscila entre el 1 y el 3,5 %. En estos casos, se utilizan diversos tipos de esofagotomía para la extracción de cuerpos extraños.

Extracción de cuerpos extraños del estómago y el duodeno. Antes de la creación de los fibroscopios, el método quirúrgico (laparotomía y gastrotomía) se utilizaba principalmente para extraer cuerpos extraños atascados en el estómago o el duodeno. La creación de los endoscopios modernos ha cambiado radicalmente esta situación. Actualmente, el principal método para extraer cuerpos extraños, tanto ingeridos accidentalmente como formados en la cavidad estomacal, es la endoscópica.

La mayoría de los objetos pequeños ingeridos se excretan de forma natural. Una proporción significativa (hasta el 85%) de los cuerpos extraños alojados en la cavidad estomacal (bezoares) o que quedan durante la cirugía (ligaduras de seda, drenajes perdidos, grapas metálicas, etc.) se extraen mediante endoscopios, y solo entre el 12% y el 15% se extraen quirúrgicamente. La cirugía se recomienda solo después del diagnóstico endoscópico si no es posible extraer el cuerpo extraño durante la endoscopia. Los fallos más frecuentes se observan durante la extracción endoscópica de bezoares grandes que no se pueden triturar, cuerpos extraños planos (vidrio, placas) y objetos grandes, cuya extracción puede lesionar el cardias y el esófago.

El éxito de la extracción endoscópica de cuerpos extraños del estómago depende en gran medida de su preparación. Los alimentos, líquidos y mucosidad dificultan la detección de cuerpos extraños y su sujeción firme con un instrumento. En algunos casos, si hay contenido en el estómago, el cuerpo extraño puede detectarse cambiando la posición del paciente, pero es mejor lavar el estómago con una succión cuidadosa del contenido. La sujeción de objetos es mucho más fácil con endoscopios con dos canales de manipulación. En este caso, un instrumento fija y sujeta el cuerpo extraño, mientras que el otro lo sujeta firmemente. Con mayor frecuencia, se utilizan asas y cestas utilizadas para polipectomía. El objeto capturado se acerca a la lente del endoscopio y se extrae junto con él bajo control visual constante. Los objetos afilados deben sujetarse más cerca del extremo romo, lo que ayuda a evitar lesiones en la mucosa durante la extracción. Esto también se facilita acercando el objeto lo más posible al endoscopio.

Los cuerpos extraños pequeños y afilados suelen atascarse en el duodeno. Se capturan y se extraen del mismo modo que los cuerpos extraños del estómago.

Eliminación de ligaduras.Los endoscopios modernos permiten eliminar algunas secuelas de cirugías previas. Tras la resección gástrica, la sutura de úlceras perforadas y la aplicación de anastomosis biliodigestivas de bypass, las ligaduras de seda suelen permanecer en la luz del estómago y el duodeno, lo que provoca diversas afecciones dolorosas. Además, la retirada de las ligaduras permite el cese de la inflamación en la zona de anastomosis. La retirada de las ligaduras es una manipulación técnicamente sencilla que puede realizarse sin anestesia adicional, tanto en el hospital como en la consulta externa. Las ligaduras se retiran con pinzas de biopsia o tenazas de agarre firme. Si la ligadura tiene forma de asa (generalmente al aplicar una sutura continua de torsión), está firmemente fijada a los tejidos, no se separa con mucha fuerza y la tracción sobre ella causa dolor, se debe cortar con tijeras o un electrocoagulador. El hilo debe extraerse de los tejidos con cuidado, a veces en varias etapas. Después de retirar una ligadura firmemente fijada, casi siempre se observa un sangrado moderado, que generalmente se detiene por sí solo y no requiere manipulaciones médicas adicionales.

Eliminación de drenaje de los conductos biliares.Durante las intervenciones quirúrgicas, pueden dejarse drenajes de goma o plástico en la luz de las vías biliares. Estos, tras cumplir su función en el postoperatorio inmediato, pueden provocar el desarrollo de enfermedades graves (ictericia mecánica, colangitis purulenta, papilitis, pancreatitis crónica, duodenitis grave, etc.). Antes de la creación del método endoscópico, se realizaban reintervenciones quirúrgicas en estos casos. La extracción del drenaje perdido con un endoscopio es una técnica terapéutica muy eficaz que debería sustituir por completo el método quirúrgico de extracción del drenaje de las vías biliares.

Con el drenaje transpapilar, su captura y extracción no presentan dificultades. Bajo control visual, se coloca un asa de polipectomía en el extremo del drenaje que sobresale del BDS y se tensa. El drenaje capturado se tira firmemente hacia el endoscopio y, al retirarlo, se extrae el cuerpo extraño hacia la luz del duodeno y posteriormente hacia el estómago. Una vez determinado el nivel de captura y asegurándose de que el extremo anterior (capturado) del tubo de drenaje no lesione el esófago, se retira el endoscopio junto con el drenaje.

Tras retirar el drenaje, es recomendable realizar una revisión del duodeno y, en algunos casos, de las vías biliares. Para ello, se utilizan la cateterización BDS y la colangiografía retrógrada.

Extracción de bezoares. Los bezoares pequeños no suelen estar firmemente adheridos a la mucosa gástrica; se separan y desplazan fácilmente de sus zonas de formación. Esto se puede realizar con pinzas de biopsia y extractores. No es necesario extraer un bezoar que no supere los 1,5-2,0 cm. Si el bezoar es de consistencia densa y no se puede sujetar con pinzas u otros dispositivos (canasta), se puede dejar en el estómago o trasladar al duodeno con el extremo del endoscopio. Si el bezoar no se fija, saldrá por sí solo.

Los bezoares grandes, con un diámetro superior a 5 cm, generalmente no se pueden extirpar con un endoscopio. Se extraen tras triturarlos en varios fragmentos. Los fitobezoares y tricobezoares se destruyen con mayor facilidad. Para ello, se utilizan asas de polipectomía, a veces en combinación con electrotermocoagulación. Los bezoares se pueden destruir con pinzas potentes, mordiendo sucesivamente los fragmentos. Los fragmentos de bezoar se extraen con asas, cestas de agarre o introduciéndolos (principalmente los pequeños) en el duodeno. Triturar y extraer los bezoares es un procedimiento bastante largo que requiere mucha paciencia tanto del endoscopista como del paciente.

Los fragmentos grandes que quedan en el tracto gastrointestinal pueden causar complicaciones, como una obstrucción intestinal aguda. Tras extraer un bezoar del estómago o el duodeno, es necesario examinar cuidadosamente el sitio donde se fijó, incluso realizando una biopsia dirigida.

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