Métodos adicionales para estudiar los riñones

La exploración clínica general del paciente se apoya en especial, incluyendo la instrumentación, los métodos de investigación que identifican ocultos principalmente se producen las formas (latente) de la enfermedad renal, para evaluar el grado de actividad del proceso, las características anatómicas (tamaño principalmente renal como en saber cuándo un largo plazo de la enfermedad, la asimetría tamaño y forma de los riñones, que puede deberse a la presencia de quistes, tumores), así como el estado del sistema vascular. El lugar más importante está ocupado por métodos de investigación, especificando el estado funcional de los riñones.

Examen de orina. Especialmente importante para el diagnóstico de la enfermedad renal es el estudio de la orina. La orina recién liberada normalmente es clara, de color amarillo pajizo (principalmente debido a urocromos). La orina diluida es de color amarillo claro, concentrada, de color amarillo-marrón. En la insuficiencia renal crónica, la orina es muy liviana (los urocromos no se secretan). En condiciones que causan una mayor descomposición de las proteínas (fiebre, hipertiroidismo, enfermedades graves, infecciones, tumores) y también durante el embarazo, la orina puede ser de color marrón oscuro. El color de la orina puede variar con el contenido de sangre, hemoglobina y drogas. Entonces, la cloroquina, como la acrolina, tiñe la orina en un color amarillo brillante; furadonina, furagina, rifampicina - en naranja; fenilina - en rosa; Metronidazol (Trichopolum) - en marrón oscuro. La turbidez de la orina puede ser consecuencia del alto contenido de sales, leucocitos y bacterias. Con una gran cantidad de urato, el sedimento de la orina es rojo anaranjado, el fosfato es de color rojo parduzco.

La reacción de la orina suele ser ácida. La orina alcalina se observa con una dieta rica en frutas y verduras, pero pobre en carne.

La excreción de proteínas en la orina (albuminuria, correctamente - proteinuria) desde el momento de R. Brillante se considera el signo más importante de daño renal, aunque a veces existe la proteinuria y sin enfermedad renal como tal (fiebre, la postura erguida prolongado - proteinuria ortostática y caminar - Marchando proteinuria). Pruebas cualitativas son positivas para la proteína a una concentración de proteína de 0,033 g / l. Resultados suficientemente precisos en el método de determinación de proteínas cuantitativa da ácido sulfosalicílico (obligatorio orina filtración preliminar) con la determinación de la densidad óptica a photoelectrocolorimeter (FEC). Método Roberts-Stolnikova (capas con ácido nitroso en la orina) es más simple, pero no siempre fiable. Los resultados más precisos se obtienen utilizando el método biuret.

Recientemente, se presta mucha atención a la detección a través de inmunoensayo o de radioinmunoensayo métodos microalbuminuria (albúmina urinaria entre 25 a 200 g / min) como un marcador para las primeras etapas de la enfermedad renal cuando todavía incapaces de detectar cualesquiera otros signos clínicos y de laboratorio de la enfermedad. La detección de microalbuminuria permite el diagnóstico de las etapas más tempranas (esencialmente preclínicas) de diversas lesiones renales, por ejemplo, nefropatía diabética.

De particular importancia es la definición de proteinuria diaria. Se cree que la liberación de proteínas de más de 3.0-3.5 gramos por día, como regla general, lleva rápidamente a una violación del espectro sanguíneo de proteínas, que es especialmente característico del síndrome nefrótico.

El control dinámico sobre el nivel de proteinuria, ante todo a diario, es muy importante. Aumentar ella, especialmente a las proteinuria nefrótica extensión (3,0-3,5 g / día o más), en la mayoría de los casos, es una característica importante de la actividad de la exacerbación de proceso renal crónica. Del mismo modo, la reducción de este índice es generalmente alentador señal, que indica el comienzo de la remisión o la eficacia del tratamiento patogénico espontánea (corticosteroides, agentes citostáticos y similares. P.), excepto para las situaciones de partida insuficiencia renal crónica (en la mayoría de los casos esto crónica enfermedad renal: el desarrollo de insuficiencia renal crónica se acompaña de una disminución de la proteinuria y el síndrome edematoso relacionado).

Un valor de diagnóstico definido es la característica cualitativa de la proteína excretada en la orina. La proteína puede ser representado por solamente albúmina, pero también destacó más y krupnomolekulyarnyh globulinas, proteína de Tamm-Horsfall tubular, otras proteínas tubulares mioglobina y hemoglobina. Es importante identificar en proteína monoclonal orina (paraproteína) representados principalmente cadenas ligeras de inmunoglobulinas se excretan por los riñones, tales como el mieloma múltiple, que pueden ser detectados por reacción de Bence-Jones, pero más fiable por electroforesis, lo que permite determinar la presencia de componentes adicionales en diferentes fracciones asignadas globulinas (principalmente en gamma-facciones) (ver más en proteinuria. Síndromes nefrológicas la presente memoria).

Cuando se puede detectar el examen microscópico del sedimento urinario, se pueden detectar eritrocitos, glóbulos blancos, cilindros, células epiteliales, mientras que los eritrocitos y los glóbulos blancos pueden ingresar a la orina desde cualquier parte del tracto urinario.

Si se encuentran más de 2 eritrocitos en la orina de la mañana en el campo de visión del microscopio, se habla de eritrocituria. Los eritrocitos modificados y no modificados se determinan mejor mediante el método de microscopía de contraste de fases. A menudo, la eritrocituria (hematuria) predomina sobre la leucocituria y, a veces, sobre la proteinuria.

En la orina de personas sanas puede ser de hasta 5 leucocitos en el campo de visión del microscopio, el aumento del número de leucocitos en la orina leucocituria llamada. Con leucocituria pronunciada, las células pueden formar grupos. Piuria es la presencia macroscópicamente detectable de pus en la orina.

El examen morfológico de leucocitos en la orina producida por microscopía de fino sedimento frotis de orina manchado método de Romanowsky-Giemsa permite especificar leucocituria carácter, neutrófilos diferenciadas (SIGN inflamación infecciosa) de los linfocitos (marcador inmunológico de la inflamación).

Cilindrarium se asocia con la precipitación de proteína en la luz de los túbulos. La base proteica de los cilindros es la uroproteína Tamm-Horsfall, producida por el epitelio de los túbulos renales contorneados, y también las proteínas séricas agregadas. Los cilindros pueden ser de proteína pura (hialina y cerosa) y celular (eritrocitos, leucocitos y cilindros epiteliales). En cilindros granulares, la base de proteína está cubierta con fragmentos de células en descomposición.

Los más frecuentes son los cilindros hialinos, que consisten en un material homogéneo transparente sin componentes celulares. Los cilindros hialinos también se encuentran en personas sanas después del ejercicio. No tienen un gran valor diagnóstico. La aparición de cilindros granulares y cerosos indica una lesión grave del parénquima renal.

Los métodos cuantitativos a diferencia del análisis general de orina estandarizada: recuento de glóbulos blancos se determina en un volumen específico (en 1 ml de orina - Nechyporenko ON) o por un tiempo específico (un día - Método Kakovskogo-Addis, por minuto - el método de hamburguesas). En individuos sanos, 1 ml de orina contiene hasta 1000 eritrocitos y hasta 2000 leucocitos (método de Nechiporenko); por un día hay hasta 1 millón de eritrocitos, leucocitos, hasta 2 millones (método de Kakovsky-Addis).

En la orina, se pueden detectar células epiteliales planas (poligonales) y epiteliales renales (redondas), no siempre distinguibles por sus características morfológicas. En el sedimento de orina, también se pueden detectar células epiteliales atípicas características de los tumores del tracto urinario.

El examen microscópico de sedimento urinario - test indicativo que tiene un valor predeterminado sólo para la detección de hongos, sino también para el diagnóstico de tuberculosis del tracto urinario (microscopía de frotis de los lodos con el colorante de Ziehl-Neelsen).

El más importante es el cultivo de orina para cuantificar el grado de bacteriuria (método Gould). La presencia de la detección de bacteriuria decir en 1 ml de orina más de 100.000 bacterias. Cultivo de orina hace que sea posible la identificación del tipo de patógeno y su sensibilidad a los antibióticos. En el cribado de masas diferentes contingentes (examen clínico, los estudios epidemiológicos) plato de papel especial se puede utilizar. Los métodos permiten para evaluar la condición anatómica y morfológica y funcional de los riñones (el tamaño, la forma del sistema colector renal, la presencia de quistes o la formación de tumores, architectonics vasculares, estructura microscópica fina, una serie de indicadores funcionales) son de rayos X, radiología, ultrasonidos, la biopsia del riñón.

Rayos X y métodos radiológicos de investigación. Una revisión de los riñones puede revelar el tamaño de los riñones, su ubicación y contornos, así como las sombras de las piedras.

Con intravenosa (excreción) por la urografía urotrasta administración, verografin riñón falla sombras de contraste pielocaliciales y el sistema urinario, así como para juzgar sobre el estado funcional de los riñones, y su tamaño y los contornos. La sombra normal, dispuesto en el riñón adulto en el nivel de XI torácica - vértebras lumbares III, pelvis - en el nivel II de la vértebra lumbar. El riñón derecho es más móvil y se encuentra algo más abajo a la izquierda. Típicamente, los contornos renales liso, espesor parénquima (distancia desde el contorno exterior de las papilas de las pirámides) en una porción media de los riñones (2,5 cm) es algo menor que los polos (3-4 cm). El cambio en el contorno del riñón (tuberosidad) puede deberse a cicatrices, formaciones tumorales.

El síntoma de Hodson (grosor desigual del parénquima: más delgado en los polos que la parte media) es característico de la pielonefritis crónica. En individuos sanos, todas las copas son igualmente contrastadas.

Los cambios notables en el cáliz y el sistema pélvico son más pronunciados en la pielonefritis crónica, la necrosis papilar, la nefropatía obstructiva y la tuberculosis de los riñones.

Método radioisótopo Renografii se basa en la capacidad del epitelio tubular renal eliminación selectiva de ¹³¹ I-hippuran del flujo de sangre, seguido por la excreción de su orina. La acumulación y el aislamiento del hippuran se registran utilizando sensores de centelleo instalados encima de la región del riñón y se resumen en forma de dos curvas: los renogramas de los riñones derecho e izquierdo. Las ventajas importantes del método son una evaluación separada de la función de los riñones derecho e izquierdo, la comparación de las curvas y la característica de su simetría. Con la progresión de la nefropatía, la escisión del hippurano se ve cada vez más alterada, la amplitud de las curvas disminuye, se estiran y aplanan.

Angiografía - obtención de la imagen radiopaco del sistema vascular de los riñones después de la administración de contraste (sustancias en la aorta abdominal a través de un catéter colocado en la arteria femoral (Seldinger) o menos translyumbalno angiografía renal diferencial, un colorante radiopaco se inyecta directamente en la arteria renal, que permite la carga imágenes más claras. Vasos renales. A través de una serie de imágenes detectadas imagen de las arterias renales y sus ramas (arteriografía), entonces el riñón sombra (renograma) y finalmente Otto contrastar fluido a través de las venas (venogramas).

Examen de ultrasonido exploración ultrasónica - un método no invasivo que permite determinar el tamaño y la ubicación del riñón: se muestra en la sospecha de proceso focal-pato lógico en el riñón (tumor, quiste, absceso poliquístico, tuberculosis, nefrolitiasis).

Una biopsia del riñón. La biopsia percutánea por punción se realiza con mayor frecuencia con una aguja especial, con menos frecuencia una biopsia semiabierta (a través de la incisión quirúrgica) con un bisturí o una aguja. La biopsia renal se utiliza en la práctica nefrológica para aclarar el diagnóstico de glomerulonefritis, amiloidosis (esta última, con menos frecuencia, puede probarse mediante una biopsia de la membrana submucosa del recto y la encía).

De acuerdo con la clasificación morfológica más común en nuestro país, V. V. Serov et al. (1978) distinguen las siguientes variantes de glomerulonefritis:

1. proliferativo (exudativo-proliferativo);
2. Nefrosis lipoidea (cambios mínimos);
3. membranoso;
4. Mesangial, que incluye:
   • mesangiomembranoso,
   • mesangioproliferativo,
   • mesangiocapilar,
   • lobular;
5. proliferativo extracapilar;
6. fibroplástico (como una opción - hialinosis segmentaria focal).

Una biopsia renal permite determinar uno de estos tipos de glomerulonefritis durante la vida y también ayuda a resolver los problemas de tratamiento y pronóstico.

Las contraindicaciones para la biopsia renal son las violaciones de la coagulación de la sangre (tendencia a sangrado, trombocitopenia, tratamiento con anticoagulantes); incapacidad del paciente para entrar en contacto (coma, psicosis); hipertensión severa, no susceptible de tratamiento; presencia de un solo riñón funcional, riñones rugosos.

Evaluación del estado funcional de los riñones. La determinación del estado funcional de los riñones es la etapa más importante en el examen del paciente.

En la práctica clínica diaria, se utilizan métodos simples para la evaluación cuantitativa de las funciones renales: la evaluación de la función excretora de nitrógeno (creatinina sérica y contenido de urea, tasa de filtración glomerular), osmo- y funciones de ionorregulación. Cabe señalar dos indicadores que son de suma importancia: la determinación del nivel de creatinina en la sangre y la densidad relativa de la orina en un único análisis y en el ensayo de Zimnitsky.

El nivel de creatinina sérica refleja claramente el estado funcional de los riñones. La importancia de la determinación del contenido se encuentra en la creatinina sérica y no urea o la llamada (proteína no unida) de nitrógeno residual, el nivel de los cuales se puede elevar y conserva la función renal (aumento del catabolismo de las infecciones, la descomposición del tejido, el tratamiento con esteroides, la carga de proteína). Además, con una disminución cada vez mayor de la función renal, un aumento en el nivel de creatinina (norma de 88-132 μmol / l) puede superar significativamente el aumento en el contenido de urea.

La prueba funcional más importante es la determinación de la densidad relativa de la orina, cuya gran importancia clínica ha sido muy apreciada durante mucho tiempo. Si la densidad de la orina es superior a 1,020 (y según algunos autores, incluso superior a 1,018), en la práctica no se pueden determinar otros indicadores de la función renal. Si la densidad relativa de las porciones de la mañana en la mañana no supera 1.018, se debe realizar más investigación.

La prueba más común, propuesta SS Zimnitsky, que lo describió como una base fisiológica, "Sólo la concentración es en realidad el trabajo puramente renal, es en el sentido pleno de la función renal ... La concentración nos define la forma y método de trabajo renal."

Muestra Zimnitsky comprende ocho porciones de recogida 3 horas orina al orinar y el modo arbitrario acuosa no es más de 1500 ml por día para determinar la densidad relativa de la orina en cada uno de ellos. Si el valor máximo Zimnitsky muestra de la densidad relativa de la orina es 1.012 o menos, o no es una limitación de las fluctuaciones de densidad relativas dentro de 1,008-1,010, que da testimonio de la infracción expresado de la concentración de la función renal. Este estado de la función renal se ha llamado izostenurii que significa la pérdida de la capacidad de los riñones para excretar orina diferente osmolaridad, pero para ser (de griego isos -. Igualdad) osmolaridad de filtrado de plasma libre de proteínas, es decir, la pérdida de la capacidad del riñón para concentración osmótica de la orina (el antiguo término" .. Astenuria ").

Este estado de disminución de la función renal suele corresponder a las arrugas irreversibles, para lo cual la asignación constante de una orina acuosa, incolora (pálida) e inodoro siempre se ha considerado característica.

La pequeña amplitud de los valores extremos de la densidad relativa de la orina en el ensayo de Zimnitsky con oscilaciones de 1.009 a 1.016 también indica una violación de la función renal. Además de las fluctuaciones en la densidad relativa de la orina, la relación de diuresis diurna y nocturna se determina en el ensayo de Zimnitsky. En una persona sana, la diuresis diurna es significativamente mayor que la diuresis nocturna y es 2/3 -3/4 de la orina diaria total.

Los métodos más sutiles para evaluar la función renal se basan en el uso del principio de eliminación. Liquidación (purificación, depuración) - concepto convencional, caracterizado por la tasa de depuración de la sangre, se determina por el volumen de plasma que se aclaró completamente desde los riñones de una sustancia por 1 minuto bajo la fórmula:

Sh = Uh * V / Ph

Donde Cx es la autorización; Ux y Px son las concentraciones de la sustancia problema (sustancia x) en orina y plasma, respectivamente; V - el valor de un minuto de salida de orina.

La determinación del aclaramiento en la nefrología moderna es el método principal para obtener una característica cuantitativa de la actividad renal: el valor de la filtración glomerular (CF). En la clínica, las diversas sustancias (inulina et al.) Se utilizan para caracterizar la magnitud de KF, pero el método más ampliamente utilizado para la determinación del aclaramiento de la creatinina endógena (muestra Rehberg) que no requiere la administración adicional de una sustancia marcadora. La metodología para determinar el aclaramiento de la creatinina endógena se proporciona en las directrices modernas sobre nefrología.

En los últimos años, se presta mucha atención al estado de hiperfiltración - extremadamente alta tasa de KF valor para un individuo determinado, que generalmente se asocia con los riñones reservas de filtrado de la conexión. Se cree que la hiperfiltración prolongada (CF> 150 ml / min) puede reducir las reservas de riñón de filtración (reserva funcional renal) peculiar "desgaste" de un órgano, m. E. Mejora del ratio de la TFG insuficiencia renal en respuesta a diversos estímulos. En el corazón de hiperfiltración son mecanismos hemodinámicos - dilatación arteriolar aferente con tono sin cambios o aumento de las arteriolas eferentes, que crea una alta intraglomerular gradiente de presión hidrostática. Persistentes intraglomerulares hipertensión daña la membrana basal de los glomérulos (GCB), que pierde su carga negativa, y por lo tanto se convierte en povyshenno permeable a proteínas (incluyendo albúmina) que se depositan en el mesangio que conduce a su expansión, la proliferación, en última instancia - focal y hialinosis segmentaria y esclerosis. Los primeros signos clínicos de este estado de los riñones son la hiperfiltración glomerular y el agotamiento de la reserva funcional renal. La aparición de microalbuminuria, precedida por proteinuria, generalmente coincide con una disminución de la reserva funcional renal.

Una serie de efectos (administración de dopamina, cargas de proteínas de los alimentos) puede conducir a la aparición de hiperfiltración, que se utiliza para evaluar la funcionalidad de reserva de los riñones. Para el mismo fin se utiliza con la muestra xerofagia (el aumento de la densidad relativa de la orina a 1,022-1,040 después de 36 h de privación - consumo de líquido de exclusión) y de dilución (disminución de la densidad relativa de la orina a 1,001-1,002 dentro de la primera 4 h después de la administración de 1,5 l de agua) .

La reducción en la tasa de FQ en condiciones patológicas puede deberse a dos motivos:

1. con trastornos hemodinámicos (hipovolemia, shock, deshidratación, insuficiencia cardíaca);
2. con cambios orgánicos en los riñones (inflamación, esclerosis, otros cambios estructurales en las nefronas).

Por lo tanto, la cantidad de aclaramiento de creatinina (CE) corresponde claramente a un cierto nivel de creatinina en suero, que gráficamente refleja bien la curva característica. Por lo tanto, en la práctica muestra Reberga puede ser sustituido por la determinación de creatinina en sangre. Sin embargo, para el seguimiento dinámico, especialmente en períodos de exacerbación de la enfermedad renal, un importante indicador de un CF - el éxito del tratamiento aumenta el aclaramiento de creatinina. En los últimos años, atrajo la atención de la dinámica de los cambios en los pacientes individuales métricas, que es la inversa de la creatinina sérica. Por lo general, en lentos progresivos lesión renal tales dinámicas imagen gráfica línea inclinada correspondiente. Si la dirección (pendiente) de esta línea se hace más pronunciada, se debe asumir la necesidad de diálisis (o trasplante renal) en un futuro cercano o excluir causas intercurrentes de aumentar la insuficiencia renal (infección del tracto urinario, aumento del volumen extracelular, obstrucción del tracto urinario, las nefrotoxinas impacto, hipertensión no controlada ), lo que puede acelerar el ritmo de desarrollo de la insuficiencia renal crónica. Por lo tanto la reducción de la curva de inclinación indica la velocidad de desaceleración de la progresión de la enfermedad y el éxito del tratamiento.

Investigación de algunos parámetros bioquímicos e inmunológicos. En algunos casos, llevado a cabo estudio de la condición ácido-base, para mantener la estabilidad de los cuales están directamente relacionados con el riñón (determinación orina de pH, la acidez valorable de la orina, la excreción de amoníaco secreción de bicarbonato).

La determinación bioquímica de otros parámetros de la homeostasis es de gran importancia clínica. Por lo tanto, hipoproteinemia (principalmente hipoalbuminemia) indica la presencia de síndrome nefrótico, la disminución significativa en estos parámetros (nivel de albúmina en sangre de menos de 1 g / l) es una indicación de la condición del paciente severo al shock hipovolémico amenaza (caída repentina de volumen de sangre circulante, la siguiente seguido de insuficiencia vascular aguda no controlada e hipotensión arterial, oliguria). La confirmación bioquímica del síndrome nefrótico es también hiperlipidemia (hipercolesterolemia).

Hyper-a2-globulinemiya como una mayor velocidad de sedimentación globular, confirmar la presencia de inflamación en las enfermedades de los riñones, como se evidencia por algunos parámetros inmunológicos. Este último puede ser de importancia en el perfeccionamiento de la etiología de las enfermedades renales (por ejemplo, la detección de altos títulos de factor antinuclear y células "lupus" es más común en la nefritis lúpica: anticuerpos contra la membrana basal de los glomérulos del riñón - con el síndrome pulmonar-renal, Goodpasture; anticuerpos para neutrófilos citoplasmático (ANCA, ANCA ) - nefritis asociada con granulomatosis, hepatitis marcadores de virus B de Wegener - con daño renal debido a la hepatitis viral o cirrosis). Importante es el estudio de la composición de electrolitos de la sangre. Por lo tanto, en combinación con hipocalcemia hiperfosfatemia se detecta en una etapa temprana de la insuficiencia renal crónica; hiperpotasemia - un indicador clave de la insuficiencia renal, a menudo a este ritmo se guían al decidir sobre la hemodiálisis.

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