Métodos adicionales de examen renal

El examen clínico general del paciente se apoya en métodos de investigación especiales, incluyendo métodos instrumentales, que permiten detectar principalmente formas latentes de enfermedades renales, evaluar el grado de actividad del proceso, las características anatómicas (principalmente el tamaño de los riñones, importante en caso de enfermedad crónica, la asimetría renal, que puede deberse a la presencia de quistes o tumores), así como el estado del sistema vascular. Los métodos de investigación que esclarecen el estado funcional de los riñones ocupan un lugar clave.

Análisis de orina. El análisis de orina es de particular importancia para diagnosticar enfermedades renales. La orina recién emitida normalmente es transparente, de color amarillo pajizo (principalmente debido a los urocromos). La orina diluida es de color amarillo claro, la orina concentrada es de color marrón amarillento. En la insuficiencia renal crónica, la orina es muy clara (no se liberan urocromos). En afecciones que causan un aumento de la descomposición de proteínas (fiebre, hipertiroidismo, enfermedades graves: infecciones, tumores), así como durante el embarazo, la orina puede ser marrón oscuro. El color de la orina puede cambiar si contiene sangre, hemoglobina y medicamentos. Así, la cloroquina, como la acriquina, colorea la orina de amarillo brillante; la furadonina, furagina, rifampicina, naranja; la fenilina, rosa; el metronidazol (trichopolum), marrón oscuro. La orina turbia puede deberse a un alto contenido de sales, leucocitos y bacterias. Con una gran cantidad de uratos, el sedimento urinario es de color rojo anaranjado, con fosfatos, es de color rojo parduzco.

La reacción urinaria suele ser ácida. La orina alcalina se observa con una dieta rica en frutas y verduras, pero pobre en carne.

La excreción de proteínas en la orina (albuminuria, o más correctamente, proteinuria) se ha considerado el signo más importante de daño renal desde la época de R. Bright, aunque a veces la proteinuria se presenta sin enfermedad renal propiamente dicha (fiebre, posición vertical prolongada del cuerpo - proteinuria ortostática y marcha - proteinuria). Las reacciones cualitativas para proteínas se vuelven positivas a una concentración de proteína de 0,033 g/l. Se obtienen resultados bastante precisos en la determinación cuantitativa de proteínas mediante el método con ácido sulfosalicílico (con filtración preliminar obligatoria de la orina) con determinación de la densidad óptica en un fotoelectrocolorímetro (PEC). El método de Roberts-Stolnikov (con estratificación de la orina sobre ácido nitroso) es más sencillo, pero no siempre fiable. Los resultados más precisos se obtienen utilizando el método de biuret.

Recientemente, se ha prestado mucha atención a la detección de la microalbuminuria (secreción de albúmina de 25 a 200 μg/min) mediante métodos inmunoquímicos o radioinmunológicos como marcador de las etapas iniciales del daño renal, cuando aún no se pueden detectar otros signos clínicos o de laboratorio de la enfermedad. La detección de la microalbuminuria permite el diagnóstico de las etapas iniciales (esencialmente preclínicas) de diversas lesiones renales, como la nefropatía diabética.

De particular importancia es la determinación de la proteinuria diaria. Se cree que la liberación de proteínas superior a 3,0-3,5 g al día suele provocar rápidamente una alteración del espectro proteico sanguíneo, característica especialmente del síndrome nefrótico.

El control dinámico del nivel de proteinuria, especialmente la diaria, es fundamental. Su aumento, sobre todo hasta el grado de proteinuria nefrótica (3,0-3,5 g/día o superior), en la gran mayoría de los casos es un signo importante de la actividad de exacerbación del proceso renal crónico. Asimismo, una disminución de este indicador suele ser un signo alentador que indica el inicio de la remisión espontánea o la eficacia del tratamiento patogénico (glucocorticosteroides, citostáticos, etc.), con la excepción de las situaciones asociadas con la aparición de insuficiencia renal crónica (en la mayoría de los casos, se trata de enfermedades renales crónicas: el desarrollo de insuficiencia renal crónica se acompaña de una disminución de la proteinuria y del síndrome de edemas asociado).

Las características cualitativas de la proteína excretada en la orina tienen cierto valor diagnóstico. La proteína puede estar representada únicamente por la albúmina, pero con mayor frecuencia también se excretan globulinas de gran peso molecular, la proteína tubular de Tamm-Horsfall, otras proteínas tubulares, así como mioglobina y hemoglobina. Es fundamental detectar proteínas monoclonales (paraproteínas) en la orina, representadas principalmente por cadenas ligeras de inmunoglobulinas excretadas por los riñones, por ejemplo, en el mieloma, que pueden detectarse mediante la reacción de Bence-Jones, pero con mayor fiabilidad mediante electroforesis, que permite establecer la presencia de un componente adicional en diversas fracciones de las globulinas excretadas (generalmente en la fracción gamma) (para más información sobre la proteinuria, véase la descripción de los síndromes nefrológicos).

El examen microscópico del sedimento urinario puede revelar eritrocitos, leucocitos, cilindros y células epiteliales, y los eritrocitos y los leucocitos pueden ingresar a la orina desde cualquier parte del tracto urinario.

Si se encuentran más de dos eritrocitos en la orina matutina por campo de visión microscópico, se denomina eritrocituria. Los eritrocitos alterados y no alterados se determinan mejor mediante microscopía de contraste de fases. Con frecuencia, la eritrocituria (hematuria) predomina sobre la leucocituria y, en ocasiones, sobre la proteinuria.

En la orina de personas sanas puede haber hasta 5 leucocitos en el campo de visión del microscopio. Un aumento en el número de leucocitos en la orina se denomina leucocituria. Con una leucocituria pronunciada, las células pueden formar cúmulos. La piuria es la presencia macroscópicamente detectable de pus en la orina.

El examen morfológico de los leucocitos en la orina, realizado mediante microscopía de extensiones finas de sedimento urinario teñidas mediante el método de Romanovsky-Giemsa, permite aclarar la naturaleza de la leucocituria y diferenciar los neutrófilos (signo de inflamación infecciosa) de los linfocitos (marcador de inflamación inmunológica).

La cilindruria se asocia con el depósito de proteínas en el lumen de los túbulos. La base proteica de los cilindros es la uroproteína de Tamm-Horsfall, producida por el epitelio de los túbulos renales contorneados, así como por proteínas séricas agregadas. Los cilindros pueden ser puramente proteicos (hialinos y céreos) y celulares (cilindros eritrocitarios, leucocitarios y epiteliales). En los cilindros granulares, la base proteica está cubierta de fragmentos de células en desintegración.

Los cilindros hialinos se detectan con mayor frecuencia, consistentes en material homogéneo transparente sin componentes celulares. También se encuentran en personas sanas tras el esfuerzo físico. Su valor diagnóstico es escaso. La aparición de cilindros granulares y céreos indica un daño grave del parénquima renal.

Los métodos cuantitativos, a diferencia del análisis de orina general, están estandarizados: la cantidad de leucocitos se determina en un volumen específico (en 1 ml de orina, según Nechiporenko) o durante un tiempo específico (por día, según el método de Kakovsky-Addis; por minuto, según el método de Amburger). En individuos sanos, 1 ml de orina contiene hasta 1000 eritrocitos y hasta 2000 leucocitos (método de Nechiporenko); al día, se encuentran hasta 1 millón de eritrocitos y hasta 2 millones de leucocitos (método de Kakovsky-Addis).

La orina puede contener células epiteliales escamosas (poligonales) y células epiteliales renales (redondas), que no siempre se distinguen por sus características morfológicas. El sedimento urinario también puede contener células epiteliales atípicas, características de los tumores del tracto urinario.

El examen bacterioscópico del sedimento urinario es una prueba indicativa que tiene cierto valor sólo para la identificación de hongos, así como para el diagnóstico de la tuberculosis del sistema urinario (microscopía de frotis del sedimento con tinción de Ziehl-Neelsen).

El urocultivo es fundamental para la evaluación cuantitativa del grado de bacteriuria (método de Gould). La presencia de bacteriuria se detecta mediante la detección de más de 100.000 bacterias en 1 ml de orina. El urocultivo permite identificar el tipo de patógeno y su sensibilidad a los antibacterianos. Se pueden utilizar placas de papel especiales para exámenes masivos de diversos grupos (exámenes en dispensarios, estudios epidemiológicos). Los métodos que permiten evaluar el estado anatómico, morfológico y funcional de los riñones (tamaño, forma de la pelvis renal, presencia de quistes o tumores, arquitectura vascular, estructura microscópica fina y diversos indicadores funcionales) incluyen radiografías, ecografías y biopsias renales.

Métodos de examen radiológico y radiológico. Una imagen general de los riñones permite identificar su tamaño, ubicación y contornos, así como la sombra de los cálculos.

Con la ayuda de la urografía intravenosa (excretora) mediante la introducción de urotrast, verografin es posible contrastar las sombras de los riñones, el sistema calicio-pélvico y el tracto urinario, así como evaluar el estado funcional de los riñones, su tamaño y contornos. Normalmente, las sombras de los riñones se ubican en adultos a la altura de la XI vértebra torácica - III vértebra lumbar, la pelvis, a la altura de la II vértebra lumbar. El riñón derecho es más móvil y se ubica ligeramente más abajo que el izquierdo. Por lo general, los contornos de los riñones son lisos, el grosor del parénquima (la distancia desde el contorno externo hasta las papilas de las pirámides) en la parte media de los riñones (2,5 cm) es ligeramente menor que en los polos (3-4 cm). Un cambio en el contorno del riñón (tuberosidad) puede ser causado por cicatrices o formaciones tumorales.

El signo de Hodson (grosor desigual del parénquima: más delgado en los polos que en la parte media) es característico de la pielonefritis crónica. En individuos sanos, todos los cálices presentan el mismo contraste.

Los cambios notables en la pelvis renal y los cálices son más pronunciados en la pielonefritis crónica, la necrosis papilar, la nefropatía obstructiva y la tuberculosis renal.

El método de renografía radioisotópica se basa en la propiedad del epitelio tubular renal de extraer selectivamente ¹³¹ I-hipurano del torrente sanguíneo, con su posterior excreción en la orina. La acumulación y excreción de hipurano se registra mediante sensores de centelleo instalados sobre la zona renal y se presenta (resume) en forma de dos curvas: renogramas de los riñones derecho e izquierdo. Entre las ventajas importantes del método se encuentran la evaluación por separado de la función renal derecha e izquierda, la comparación de las curvas y la caracterización de su simetría. Con la progresión de la nefropatía, la excreción de hipurano se ve cada vez más afectada, la amplitud de las curvas disminuye y estas se alargan y aplanan.

La angiografía es la producción de una imagen radiopaca del sistema vascular renal tras la introducción de un medio de contraste en la aorta abdominal a través de un catéter colocado en la arteria femoral (según Seldinger), o con menos frecuencia, por vía translumbar. En la angiografía renal selectiva, el medio radiopaco se introduce directamente en la arteria renal, lo que permite una imagen más nítida de los vasos renales. Una serie de imágenes revela la imagen de las arterias renales y sus ramas (arteriograma), luego la sombra del riñón (nefrograma) y, finalmente, la salida del medio de contraste a través de las venas (venograma).

Ecografía. La ecografía es un método no invasivo que permite determinar el tamaño y la ubicación del riñón. Está indicada ante la sospecha de un proceso patológico focal en el riñón (tumor, quiste, enfermedad poliquística, absceso, tuberculosis, nefrolitiasis).

Biopsia renal. La biopsia percutánea por punción se realiza con mayor frecuencia con una aguja especial, y con menor frecuencia, mediante una biopsia semiabierta (a través de una incisión quirúrgica) con un bisturí o una aguja. La biopsia renal se utiliza en la práctica nefrológica para confirmar el diagnóstico de glomerulonefritis y amiloidosis (esta última se puede confirmar con menos frecuencia mediante una biopsia de la submucosa del recto y la encía).

Según la clasificación morfológica más extendida en nuestro país por V. V. Serov et al. (1978), se distinguen las siguientes variantes de glomerulonefritis:

1. proliferativo (exudativo-proliferativo);
2. nefrosis lipoidea (cambios mínimos);
3. membranoso;
4. mesangial, incluyendo:
   • mesangiomembranoso,
   • mesangioproliferativo,
   • mesangiocapilar,
   • lobulillar;
5. proliferativo extracapilar;
6. fibroplásica (como opción - hialinosis focal y segmentaria).

La biopsia renal permite determinar durante la vida uno de los tipos indicados de glomerulonefritis, y también ayuda a resolver cuestiones de tratamiento y pronóstico.

Las contraindicaciones para la biopsia renal incluyen trastornos de la coagulación sanguínea (tendencia hemorrágica, trombocitopenia, tratamiento con anticoagulantes); incapacidad del paciente para comunicarse (coma, psicosis); hipertensión grave que no responde al tratamiento; presencia de un solo riñón funcional, riñones encogidos.

Evaluación del estado funcional renal. La determinación del estado funcional renal es la etapa más importante del examen del paciente.

En la práctica clínica diaria, se utilizan métodos sencillos de evaluación cuantitativa de la función renal: evaluación de la excreción de nitrógeno (contenido sérico de creatinina y urea, tasa de filtración glomerular) y de la osmoregulación e ionorregulación. Cabe destacar dos indicadores de suma importancia: la determinación del nivel de creatinina en sangre y la densidad relativa de la orina en un solo análisis y mediante la prueba de Zimnitsky.

El nivel de creatinina sérica refleja claramente el estado funcional de los riñones. Cabe destacar la importancia de determinar el contenido de creatinina sérica, en lugar de la urea o el nitrógeno residual (no unido a proteínas), cuyo nivel puede aumentar incluso con la función renal preservada (aumento del catabolismo durante infecciones, degradación tisular, tratamiento con esteroides, carga proteica). Además, con una disminución progresiva de la función renal, un aumento de la creatinina (normal: 88-132 μmol/l) puede superar significativamente el aumento del contenido de urea.

La prueba funcional más importante es la determinación de la densidad relativa de la orina, cuya gran importancia clínica se ha valorado ampliamente desde hace tiempo. Si la densidad de la orina es superior a 1,020 (y según algunos autores, incluso superior a 1,018), es posible que no se puedan determinar otros indicadores de la función renal en la práctica. Si la densidad relativa de las porciones de orina matutina no supera 1,018, se deben realizar estudios adicionales.

La prueba más común fue propuesta por SS Zimnitsky, quien describió su base fisiológica de la siguiente manera: “Solo la concentración es en realidad trabajo puramente renal, esto es, en el pleno sentido de la palabra, función renal... La concentración determina para nosotros el método y la manera del trabajo renal”.

La prueba de Zimnitsky consiste en recolectar ocho porciones de orina de 3 horas durante la micción voluntaria y un régimen hídrico de no más de 1500 ml al día, determinando la densidad relativa de la orina en cada una. Si en la prueba de Zimnitsky el valor máximo de la densidad relativa de la orina es de 1,012 o inferior, o si las fluctuaciones de la densidad relativa se limitan a 1,008-1,010, esto indica un deterioro pronunciado de la función de concentración renal. Esta condición de la función renal se denomina isostenuria, que significa la pérdida de la capacidad renal para excretar orina con una osmolaridad distinta (del griego isos, igual) a la osmolaridad del filtrado plasmático libre de proteínas, es decir, la pérdida de la capacidad renal para la concentración osmótica de la orina (antiguo término "astenuria").

Este estado de disminución de la función renal suele corresponder a su arrugamiento irreversible, que desde siempre se ha considerado caracterizado por la liberación constante de orina acuosa, incolora (pálida) e inodora.

La pequeña amplitud de los valores extremos de la densidad relativa de la orina en la prueba de Zimnitsky, con fluctuaciones de 1,009 a 1,016, también indica insuficiencia renal. Además de las fluctuaciones en la densidad relativa de la orina, la prueba de Zimnitsky determina la proporción entre la diuresis diurna y la nocturna. En una persona sana, la diuresis diurna supera significativamente a la nocturna y representa entre 2/3 y 3/4 de la cantidad total de orina diaria.

Los métodos más sutiles para evaluar la función renal se basan en el principio de depuración. La depuración (limpieza, depuración) es un concepto convencional que se caracteriza por la velocidad de purificación de la sangre. Se determina por el volumen de plasma que los riñones eliminan completamente de una sustancia específica en un minuto, según la fórmula:

Cx=Ux*V/Px

Donde Cx es el aclaramiento; Ux y Px son las concentraciones de la sustancia de prueba (sustancia x) en orina y plasma, respectivamente; V es el valor de la diuresis minuto.

La determinación del aclaramiento en nefrología moderna es el método principal para obtener una característica cuantitativa de la actividad renal: el valor de la filtración glomerular (FG). En la práctica clínica, se utilizan diversas sustancias (inulina, etc.) para caracterizar el valor de FG, pero el método más utilizado es la determinación del aclaramiento de creatinina endógena (prueba de Reberg), que no requiere la introducción adicional de una sustancia marcadora en el organismo. El método para determinar el aclaramiento de creatinina endógena se describe en los manuales de nefrología modernos.

En los últimos años, se ha prestado mucha atención al estado de hiperfiltración: el valor extremadamente alto de la tasa de FC en un individuo determinado, que suele asociarse con la activación de las reservas de filtración renal. Se cree que la hiperfiltración a largo plazo (FC > 150 ml/min) puede provocar el agotamiento de las reservas de filtración renal (reserva funcional renal), una especie de desgaste del órgano, es decir, la incapacidad del riñón para aumentar la tasa de FC en respuesta a diversos estímulos. La hiperfiltración se basa en mecanismos hemodinámicos: la dilatación de las arteriolas aferentes con el tono inalterado o aumentado de las arteriolas eferentes, lo que crea un gradiente de presión hidrostática intraglomerular elevado. La hipertensión intraglomerular persistente daña la membrana basal glomerular (MBG), que pierde su carga negativa y, por lo tanto, se vuelve altamente permeable a las proteínas (incluida la albúmina) que se depositan en el mesangio, lo que conduce a su expansión, proliferación y, en última instancia, a hialinosis y esclerosis focal y segmentaria. Los primeros signos clínicos de esta afección renal son la hiperfiltración glomerular y la disminución de la reserva funcional renal. La aparición de microalbuminuria, que precede a la proteinuria, suele coincidir con una disminución de la reserva funcional renal.

Diversos efectos (administración de dopamina, ingesta de proteínas) pueden provocar hiperfiltración, que se utiliza para evaluar la capacidad funcional de reserva renal. Con el mismo fin, se utilizan pruebas de alimentación en seco (aumento de la densidad relativa de la orina a 1,022-1,040 tras 36 horas de privación de líquidos) y pruebas de dilución (disminución de la densidad relativa de la orina a 1,001-1,002 durante las primeras 4 horas tras la ingesta de 1,5 litros de agua).

Una disminución en la tasa de FC en condiciones patológicas puede estar asociada a dos razones:

1. con trastornos hemodinámicos (hipovolemia, shock, deshidratación, insuficiencia cardíaca);
2. con cambios orgánicos en los riñones (inflamación, esclerosis, otros cambios estructurales en las nefronas).

Así, el valor del aclaramiento de creatinina (AC) se corresponde claramente con un determinado nivel de creatinina sérica, lo cual se refleja gráficamente de forma precisa en la curva característica. Por lo tanto, en la práctica, la prueba de Reberg puede sustituirse por la determinación del nivel de creatinina en sangre. Sin embargo, en la observación dinámica, especialmente durante los períodos de exacerbación de la enfermedad renal, el AC es un indicador importante: el tratamiento eficaz aumenta el aclaramiento de creatinina. Recientemente, ha llamado la atención la dinámica de los cambios en un paciente específico de este indicador, que representa un valor inverso al valor de la creatinina en sangre. Generalmente, con daño renal de progresión lenta, la representación gráfica de dicha dinámica corresponde a una línea plana. Si la dirección (pendiente) de esta línea se vuelve más pronunciada, se debe asumir la necesidad de hemodiálisis (o trasplante renal) en un futuro próximo o descartar causas intercurrentes de insuficiencia renal progresiva (infección del tracto urinario, aumento del volumen extracelular, obstrucción del tracto urinario, exposición a nefrotoxinas, hipertensión arterial no controlada), que pueden acelerar el desarrollo de insuficiencia renal crónica. Al mismo tiempo, una disminución en la pendiente de la curva indica una desaceleración en la tasa de progresión de la enfermedad y el éxito del tratamiento.

Estudio de algunos parámetros bioquímicos e inmunológicos. En algunos casos, se realiza un estudio del equilibrio ácido-base, cuyo mantenimiento está directamente relacionado con los riñones (determinación del pH urinario, acidez titulable de la orina, excreción de bicarbonatos y secreción de amoníaco).

La determinación bioquímica de otros índices de homeostasis es de gran importancia clínica. Así, la hipoproteinemia (principalmente hipoalbuminemia) indica la presencia de síndrome nefrótico, mientras que una disminución significativa de estos índices (nivel de albúmina en sangre inferior a 1 g/l) es un signo de un estado grave del paciente debido al riesgo de shock hipovolémico (una caída brusca del volumen de sangre circulante, seguida de insuficiencia vascular aguda no controlada e hipotensión arterial, u oliguria). La hiperlipidemia (hipercolesterolemia) también es un factor de confirmación bioquímica del síndrome nefrótico.

La hiper-α2-globulinemia, así como el aumento de la VSG, confirman la presencia de un proceso inflamatorio en las enfermedades renales, como lo evidencian algunos indicadores inmunológicos. Estos últimos pueden ser importantes para esclarecer la etiología de la enfermedad renal (por ejemplo, la detección de un título elevado de factor antinuclear y células lúpicas es más frecuente en la nefritis lúpica; anticuerpos contra la membrana basal glomerular renal, en el síndrome pulmonar-renal de Goodpasture; anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), en la nefritis asociada a la granulomatosis de Wegener; marcadores del virus de la hepatitis B, en el daño renal debido a hepatitis vírica o cirrosis hepática). El estudio de la composición electrolítica sanguínea es fundamental. Así, la hiperfosfatemia, en combinación con hipocalcemia, se detecta en la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica; la hiperpotasemia es el indicador más importante de insuficiencia renal grave; este indicador se utiliza a menudo como guía para decidir si se debe realizar hemodiálisis.

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