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Estudio renal
Último revisado: 04.07.2025
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El examen (diagnóstico) de los riñones es una tarea bastante difícil, ya que la mayoría de las llamadas enfermedades nefrológicas tienen un curso latente durante mucho tiempo, no se manifiestan con signos subjetivos (sensaciones desagradables y, sobre todo, dolor), lo que obliga a una visita al médico y, por lo tanto, se detectan casi por casualidad durante un examen médico por otra razón: por ejemplo, durante el embarazo o al detectarse inicialmente hipertensión arterial, un simple análisis de orina es fundamental para identificar una enfermedad renal latente. Muchos médicos de renombre prestaron atención al examen de un paciente con enfermedad renal. En primer lugar, cabe mencionar a R. Bright (1789-1858), cuyo nombre está estrechamente vinculado al desarrollo de la nefrología.
Las descripciones clínicas de diversas manifestaciones de la enfermedad renal, realizadas por R. Bright hace más de 150 años, son muy vívidas: «Con el paso del tiempo, la tez sana se desvanece, la debilidad o el dolor de espalda aumentan, y al malestar general se suman los dolores de cabeza, a menudo acompañados de vómitos: la fatiga, el letargo y la depresión se apoderan gradualmente del espíritu y el cuerpo... Si se sospecha la naturaleza de la enfermedad, se realiza un análisis de orina exhaustivo, y se encuentra albúmina en casi todos los exámenes».
[ Interrogatorio al paciente sobre la enfermedad renal
El conocimiento de los fundamentos del examen clínico renal es importante no solo para un futuro nefrólogo, sino también para cualquier médico de cualquier especialidad, sin mencionar al médico general. Comienza con el interrogatorio del paciente, analizando principalmente sus molestias.
Quejas
El estado de salud de un paciente renal, a pesar de la enfermedad existente, suele mantenerse satisfactorio durante mucho tiempo. Con frecuencia, es necesario un interrogatorio activo y específico para aclarar las molestias y realizar un historial clínico de la enfermedad.
Considerando que el daño renal es a menudo la causa principal de un número de enfermedades generales y sistémicas ( gota, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, etc.), los signos de este último pueden ser los principales en el cuadro de la enfermedad.
Con frecuencia, el paciente presenta debilidad general, fatiga rápida y disminución de la capacidad laboral, síntomas que se presentan en pacientes de cualquier edad, con mayor frecuencia durante la exacerbación de la enfermedad renal: generalmente durante el período de aumento del edema renal o hipertensión arterial, es decir, durante la intensificación de la actividad del proceso patológico. Náuseas, vómitos, diarrea y picazón pueden ser signos de insuficiencia renal avanzada (uremia), la etapa terminal de la enfermedad renal (prolongada y latente), que el paciente desconocía.
Diversos síntomas pueden estar asociados a alteraciones de la homeostasis, cuyo mantenimiento, como es bien sabido, depende en gran medida de la actividad renal, el principal "árbitro" de la homeostasis. Así, algunos síntomas se asocian a una gran pérdida de albúmina en la orina, y con ella de otras sustancias: oligoelementos, enzimas, etc. Por ejemplo, la excreción de hierro provoca anemia y síntomas relacionados, la pérdida de zinc causa una disminución del sentido del gusto, etc. Un síntoma común a muchas enfermedades, la fiebre, en las enfermedades renales, a veces se desarrolla como resultado de una infección del tracto urinario (fiebre con escalofríos y sudoración profusa en la pielonefritis ), pero a menudo también como resultado de una infección general, como la sepsis (por ejemplo, en la endocarditis infecciosa subaguda ), en la que a menudo se produce daño renal. En ocasiones, la fiebre no es infecciosa (inmune), lo que se presenta en diversas enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.) que cursan con nefropatía. Estas enfermedades sistémicas se caracterizan por la afectación de articulaciones, piel y músculos, lo que hace que los síntomas del proceso renal sean más diversos. En enfermedades generales tan comunes como la gota y la diabetes mellitus, los síntomas clínicos del proceso renal pueden verse enmascarados por signos de la enfermedad general: síndrome articular en la gota, sed intensa en la diabetes mellitus, etc.
En algunos casos, el paciente puede experimentar síntomas directamente relacionados con la enfermedad renal, pero que se manifiestan de forma atípica: por ejemplo, la ceguera repentina debida a una hipertensión renal grave obliga al paciente a consultar con un oftalmólogo, o las fracturas óseas debidas a la naturaleza nefrogénica de la osteopatía lo llevan a un hospital quirúrgico. Dolor de cabeza, mareos, palpitaciones con dolor cardíaco y dificultad para respirar suelen presentarse en el síndrome hipertensivo nefrogénico, que se interpreta erróneamente como un signo de hipertensión y no de enfermedad renal.
Existen diversas molestias que tradicionalmente se asocian directamente con el daño renal. En primer lugar, se trata de edemas, que suelen ser un signo de enfermedades de otros órganos y sistemas: cardiovasculares (defectos cardíacos descompensados, pero con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con enfermedades isquémicas e hipertensivas, miocardiopatía), así como endocrinas ( mixedema ), etc.
R. Bright fue el primero en vincular la principal manifestación de la enfermedad renal, el edema (hidropesía), con la albuminuria pronunciada y los cambios anatómicos renales detectados durante la autopsia. Escribió: «Nunca he realizado la autopsia de un cadáver grande con edema y orina coagulada sin que se haya detectado una patología renal evidente».
En las enfermedades renales, el edema varía en gravedad, localización y persistencia. Se detecta con mayor frecuencia en la cara, generalmente por la mañana. El edema severo causa una serie de sensaciones subjetivas desagradables e inconvenientes para el paciente renal: un defecto estético, la incapacidad de usar zapatos, dificultad para caminar debido a la hinchazón del escroto, etc. En el caso de anasarca (edema total), cuando se observa hinchazón generalizada del tejido adiposo subcutáneo e hidropesía de las cavidades (hidrotórax, ascitis, hidropericardio ), aparecen molestias adicionales más graves, como dificultad para respirar. El edema suele desarrollarse gradualmente, pero a veces puede presentarse de forma aguda, en pocas horas (nefritis aguda). El edema suele ir acompañado de una disminución en la formación y excreción de orina (disminución de la diuresis): oliguria (diuresis inferior a 500 ml/día), anuria (diuresis inferior a 200 ml/día). De particular importancia clínica es la anuria verdadera: cese del flujo de orina hacia la vejiga, generalmente debido al cese de su formación, que resulta del daño renal agudo por factores nefrotóxicos (diversas intoxicaciones, intoxicación grave) o interrupción de su suministro de sangre (shock de diversas etiologías, incluyendo shock cardiogénico en infarto agudo de miocardio), así como inflamación aguda del parénquima renal (nefritis aguda). Muy a menudo, la anuria verdadera es un signo de insuficiencia renal aguda. Debe tenerse en cuenta que una disminución brusca de la diuresis puede ser consecuencia no solo de la anuria verdadera, sino también estar asociada con la retención aguda en la vejiga de orina normalmente producida por los riñones ( retención urinaria aguda ), que ocurre con mayor frecuencia con adenoma o cáncer de próstata, paraproctitis, enfermedades del sistema nervioso central, el uso de narcóticos, atropina, bloqueadores ganglionares y otros medicamentos.
El aumento de la diuresis ( poliuria, diuresis superior a 2000 ml/día) puede estar asociado con ciertas características nutricionales, el régimen de bebida y el uso de diuréticos. Sin embargo, la combinación de poliuria y nicturia (predominio de la diuresis nocturna sobre la diurna) se detecta a menudo en pacientes con enfermedad renal crónica como signo de insuficiencia renal crónica y puede ser su única manifestación durante mucho tiempo.
El dolor que a menudo se presenta en un gran número de enfermedades de los órganos internos, generalmente está ausente en las enfermedades renales más comunes (principalmente la nefritis crónica).
El dolor lumbar bilateral, generalmente sordo, pero a veces más intenso, molesta a los pacientes con nefritis aguda. El dolor lumbar agudo, a menudo unilateral, es causado por infarto renal y pielonefritis aguda. Se debe prestar especial atención al llamado cólico renal: dolor paroxístico intenso localizado en una de las mitades de la región lumbar, que se irradia a la zona inguinal, a lo largo del uréter, hacia la uretra, el perineo y el muslo. El dolor suele ir acompañado de náuseas y vómitos, aparición de sangre en la orina (macrohematuria, más frecuentemente microhematuria) y ansiedad del paciente, que no puede encontrar su lugar debido al dolor.
Estos dolores son aparentemente causados por contracciones espásticas de la pelvis renal, causadas por su distensión debido a la obstrucción del uréter por cálculos, coágulos purulentos o de sangre, y con menos frecuencia por detritus tisulares (deterioro tumoral). Percutir la región lumbar (así como los movimientos bruscos), conducir o andar en bicicleta provocan un aumento del dolor. El dolor en la región lumbar puede ser causado por un riñón móvil y cambiante, especialmente con movimientos bruscos, el llamado riñón errante. El dolor intenso y constante en la región lumbar se presenta con la inflamación aguda del tejido perirrenal ( paranefritis aguda); estos dolores se intensifican con la pierna extendida.
Existen otras localizaciones de sensaciones de dolor: en el abdomen inferior (con inflamación aguda de la vejiga - cistitis aguda), en el área de la uretra con su inflamación (uretritis aguda); en estos casos, el dolor a menudo se combina con sensaciones desagradables al orinar.
En general, los trastornos urinarios ( disuria ) suelen ser un signo de enfermedades urológicas. La micción frecuente (polaquiuria) se debe a una mayor sensibilidad de las terminaciones nerviosas de la mucosa vesical, cuya irritación provoca ganas frecuentes de orinar, incluso con poca orina en la vejiga.
La micción frecuente suele ir acompañada de dolor, escozor y ardor. Generalmente, los fenómenos disúricos mencionados son causados por cistitis, uretritis, pielonefritis y litiasis urinaria.
Los pacientes pueden quejarse de un cambio en el aspecto de la orina, debido principalmente a la macrohematuria (una mezcla de gran cantidad de glóbulos rojos). La orina roja suele aparecer después de un cólico renal (cálculos). Se habla específicamente de orina con aspecto de "residuos de carne", cuando, además de glóbulos rojos, contiene una gran cantidad de leucocitos, moco y epitelio, lo cual suele ser característico de la nefritis aguda.
Historial médico
Una anamnesis cuidadosamente recopilada no es menos importante para comprender la esencia de la nefropatía que para diagnosticar enfermedades del corazón, pulmones, etc.
El daño renal a menudo se desarrolla después de la exposición a resfriados, catarros, infecciones estreptocócicas (amigdalitis, escarlatina), reacciones alérgicas (medicamentos, posvacunación, (con menos frecuencia alergias alimentarias), toxicosis del embarazo, tratamiento con preparados de oro, penicilamina, fármacos antiepilépticos; debe mencionarse específicamente el abuso de analgésicos, alcohol, drogas (heroína).
Por supuesto, al estudiar la anamnesis, se debe tener en cuenta el hecho de que el daño renal puede desarrollarse con enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), cirrosis del hígado y puede complicar diabetes mellitus, gota, hipertensión y aterosclerosis, purulenta crónica (osteomielitis, bronquiectasias) y enfermedades oncológicas.
Al estudiar la anamnesis profesional, se debe prestar atención al contacto con radiaciones ionizantes, hidrocarburos y disolventes orgánicos, metales pesados y raros (mercurio, plomo, cromo, cadmio, cobre, uranio), compuestos aminoazoicos (benceno, venenos hemolíticos (hidrógeno arsénico, fenilhidrazina, nitrobenceno).
Las indicaciones del desarrollo de anuria (oliguria) después de un shock o colapso, transfusión de sangre, aborto séptico y el uso de medicamentos nefrotóxicos (antibióticos aminoglucósidos) son significativas.
Es necesario aclarar si el paciente tiene antecedentes de tuberculosis, hepatitis viral, sífilis o ha estado en zonas endémicas de leptospirosis, fiebre hemorrágica, esquistosomiasis, malaria, que pueden producir daño renal.
Es necesario conocer los antecedentes familiares del paciente para descartar nefritis hereditaria, amiloidosis genética (principalmente en la enfermedad periódica), tubulopatías y enzimopatías. Todos estos datos deben reflejarse en la historia clínica; por ejemplo, en el caso de un joven marinero que enfermó de nefritis aguda con una evolución rápida y falleció por insuficiencia cardíaca aguda, según observó R. Bright.