Miastenia grave - ¿Qué ocurre?

Patogenia de la miastenia gravis

La miastenia es un ejemplo clásico de enfermedad autoinmune mediada por autoanticuerpos y dependiente de la función de los linfocitos T. Los principales cambios fisiológicos y morfológicos en la miastenia se localizan en la unión neuromuscular y dependen principalmente de anticuerpos antiacetilcolinesterasa, que reducen la cantidad de acetilcolinesterasa en la membrana postsináptica muscular. Según la microscopía inmunoelectrónica, la IgG y el complemento se depositan en la unión neuromuscular en la miastenia.

En extractos musculares en pacientes con miastenia, la IgG se encuentra en un complejo con la acetilcolinesterasa. En este caso, la cantidad de acetilcolinesterasa disminuye, la arquitectura de la membrana postsináptica se simplifica significativamente y la capacidad de la membrana para incorporar nuevos AChR disminuye. Estos cambios pueden deberse a una alteración en la conformación (internalización) y la degradación de los receptores bajo la influencia de anticuerpos (modulación antigénica) o a un daño en la estructura de la membrana postsináptica bajo la influencia de anticuerpos y complemento. Los datos obtenidos muestran que ambos procesos pueden causar trastornos de la transmisión neuromuscular. En la miastenia, se encuentra un complejo de ataque a la membrana del complemento en la zona de la unión neuromuscular, y las vesículas que contienen dicho complejo se localizan en la hendidura sináptica expandida. Como resultado de este proceso permanente, la cantidad de acetilcolinesterasa disminuye y la estructura de la zona de la unión neuromuscular se degrada. La disminución de la acetilcolinesterasa también puede deberse a la formación de enlaces cruzados entre la acetilcolinesterasa bajo la influencia de anticuerpos, seguida de su internalización y degradación. Por lo tanto, la causa de la alteración de la transmisión neuromuscular en la miastenia podría ser una combinación de modulación antigénica y daño mediado por el complemento. La posibilidad de transmisión pasiva de la miastenia de humanos a ratones indica el importante papel de los mecanismos humorales en la patogénesis de la miastenia, demostrando que los propios anticuerpos pueden alterar el funcionamiento de la unión neuromuscular.

Los factores que desencadenan la producción de anticuerpos contra el AChR siguen siendo desconocidos. La detección de epítopos comunes en la acetilcolinesterasa humana y en varios antígenos bacterianos y virales sugiere un posible papel del mimetismo molecular. Sin embargo, en la miastenia se detectan anticuerpos policlonales, y los intentos de aislar el virus o identificar la especificidad de los anticuerpos contra ciertos antígenos bacterianos han sido infructuosos. Por lo tanto, la suposición de mimetismo molecular con un único epítopo no puede explicar las características de los cambios inmunológicos en la miastenia. Se sabe que la producción de anticuerpos contra el AChR requiere la presencia tanto de linfocitos CD4+ (linfocitos T cooperadores) como de linfocitos B. Los modelos experimentales de miastenia indican que el proceso inmunitario patológico se inicia mediante la presentación de la acetilcolinesterasa a los linfocitos T. No cabe duda de que el timo participa en la patogénesis de la miastenia. En el 70% de los pacientes con miastenia, se detecta hiperplasia del timo con presencia de centros germinales en la glándula, y en el 15%, se detecta timoma en el momento del diagnóstico o posteriormente. Por lo tanto, se puede asumir que los primeros procesos que conducen al desarrollo de la miastenia ocurren en el microambiente alterado del timo. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar cómo los antígenos de la acetilcolinesterasa llegan al timo (posiblemente, su fuente sean las células mioides del timo) y cómo el timo promueve la interacción de las células T y B, lo que lleva a la producción de anticuerpos contra el AChR. En la miastenia, no se ha identificado un único epítopo dominante del AChR contra el cual se desencadene la reacción inmunitaria, ni el tipo de linfocito T correspondiente. Este hecho, así como la capacidad de los epítopos de AChR para estimular las células T, tanto en condiciones normales como en la miastenia, indican un posible papel del defecto de inmunosupresión en el inicio de los procesos inmunopatológicos en la miastenia.

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