Miomectomía histeroscópica para el mioma uterino submucoso

Miomectomía histeroscópica para fibromas uterinos submucosos

Actualmente, el acceso histeroscópico se considera óptimo para la extirpación de nódulos miomatosos submucosos. Esta operación constituye una alternativa a la laparotomía, con mínima invasión y mejores resultados.

Indicaciones para la miomectomía histeroscópica:

1. La necesidad de preservar la fertilidad.
2. Disfunción reproductiva causada por la presencia de un nódulo submucoso.
3. Sangrado uterino patológico.

Contraindicaciones para la miomectomía histeroscópica:

1. Contraindicaciones generales para cualquier histeroscopia.
2. El tamaño de la cavidad uterina es más de 10 cm.
3. Sospecha de cáncer de endometrio y leiosarcoma.
4. Combinación de un nódulo submucoso con adenomiosis pronunciada y presencia de nódulos miomatosos en otras localizaciones.

Después del diagnóstico preliminar y las características de clasificación del nódulo submucoso, se toma una decisión sobre el método de su extracción, el momento de la operación, la necesidad de preparación preoperatoria y el método de anestesia.

La mayoría de las veces, la miomectomía histeroscópica se realiza bajo anestesia general intravenosa o anestesia epidural, pero cuando se extirpa un ganglio grande con un gran componente intersticial, la duración prolongada esperada de la operación y la necesidad de control laparoscópico, la operación se realiza bajo anestesia endotraqueal.

La preparación hormonal preoperatoria se realiza mejor con agonistas de la GnRH (zoladex, decapeptyl); generalmente, dos inyecciones con un intervalo de 4 semanas son suficientes. Si este tratamiento es imposible debido al alto costo o la falta de disponibilidad, se realiza un tratamiento con gestágenos (nemestrano 2,5 mg 2 veces por semana, noretisterona 10 mg al día o danoval 600-800 mg al día) durante 8 semanas, aunque es menos efectivo. Según los autores del libro, la preparación hormonal preoperatoria antes de la miomectomía transcervical debe realizarse en los siguientes casos:

• si el tamaño del nódulo submucoso supera los 4-5 cm;
• en presencia de un nódulo submucoso de base amplia, independientemente de su tamaño.

El objetivo de la preparación hormonal preoperatoria no es tanto reducir el tamaño del ganglio, sino reducir el tamaño del útero, mientras que el ganglio se comprime hacia la cavidad uterina y se vuelve más submucoso. Según los autores, el uso de un agonista de la GnRH, el fármaco Zoladex (Zeneca, Reino Unido), permitió reducir el tamaño de los ganglios entre un 25 % y un 35 %.

El tratamiento hormonal preoperatorio produce atrofia endometrial, lo que mejora las condiciones para la operación gracias a la buena visibilidad y reduce la pérdida de sangre durante la misma. Esta preparación también permite normalizar el recuento de glóbulos rojos y realizar la operación en condiciones más favorables. Además de los aspectos positivos, en ocasiones, durante el tratamiento con agonistas de la GnRH, los nódulos miomatosos de gran diámetro ubicados en la pared uterina se vuelven intersticiales, lo que dificulta la elección del método quirúrgico. En estos casos, suele ser necesario posponer la operación indefinidamente o realizar una miomectomía mediante laparotomía.

Dependiendo de la naturaleza del nódulo (nódulo submucoso de base estrecha o nódulo submucointersticial), la operación puede realizarse en una o dos etapas. La extirpación en una sola etapa es más riesgosa. Al extirpar la parte intersticial del nódulo, siempre debe tenerse en cuenta la profundidad del daño en la pared uterina, lo que aumenta el riesgo de sangrado y una posible sobrecarga hídrica del lecho vascular. Si la operación se realiza en una sola etapa, especialmente al extirpar un nódulo con componente intersticial, se recomienda realizar una histeroscopia o hidrosonografía de control a los 2-3 meses para confirmar la ausencia de fragmentos restantes del mioma.

Se recomienda una operación en dos etapas para los ganglios linfáticos que, en su mayoría, se localizan en la pared uterina (tipo II según la clasificación EAG). Tras la preparación hormonal preoperatoria, se realiza una histeroscopia y una miomectomía parcial (miolisis de la parte restante del ganglio mediante láser). Posteriormente, se prescriben las mismas hormonas durante 8 semanas y se realiza una nueva histeroscopia. Durante este tiempo, la parte restante del ganglio se introduce en la cavidad uterina, lo que facilita su extirpación completa. Para la extirpación de ganglios submucosos de tipo II, es necesario controlar la operación (ecografía transabdominal o laparoscopia).

Taylor et al. (1993) propusieron las siguientes tácticas para el tratamiento de pacientes con nódulos submucosos.

A las pacientes con infertilidad y miomas múltiples se les recomienda extirpar los ganglios de una pared del útero durante la primera operación y los ganglios ubicados en la pared opuesta después de 2-3 meses para evitar la formación de adherencias intrauterinas.

Tácticas de manejo de pacientes con nódulos miomatosos submucosos

El tamaño del componente submucoso	Tamaño del nudo, cm
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	Instantáneamente	Instantáneamente	Hormonas + una sola vez
75-50%	Instantáneamente	Hormonas + una sola vez	Hormonas + una sola vez
<50%	Hormonas + una sola vez	Hormonas + de una o dos etapas	Hormonas + dos etapas

Para las mujeres mayores de 40 años, muchos autores recomiendan combinar la miomectomía con la resección o ablación endometrial, lo que reduce el riesgo de recurrencia de la menorragia en un tercio en los dos años siguientes. Este tema aún se debate.

Actualmente existen tres abordajes para la miomectomía histeroscópica:

1. Mecánico.
2. Electroquirúrgico.
3. Cirugía láser.

Técnica de miomectomía histeroscópica mecánica

La miomectomía mecánica se utiliza para ganglios linfáticos submucosos puros con una base estrecha, cuyo tamaño no supera los 5-6 cm. La posibilidad de extirpación mecánica de un ganglio también depende de su ubicación; los ganglios ubicados en la base del útero son los más fáciles de extirpar.

En caso de ganglios linfáticos grandes, se recomienda realizar una preparación hormonal preoperatoria. Para extirpar el ganglio, es necesario asegurar una expansión suficiente del canal cervical con dilatadores de Hegar de hasta el número 13-16 (según el tamaño del ganglio). Los autores del libro utilizan dos métodos para extirpar ganglios submucosos.

1. El ganglio se fija con precisión con unas pinzas abortivas y se extrae desenroscándolo, luego se realiza un examen histeroscópico.
2. Bajo el control de un histeroscopio, se diseca la cápsula del ganglio o su tallo con un resector, luego se extrae el ganglio de la cavidad uterina.

Si no es posible extraer el ganglio cortado de la cavidad uterina, lo que ocurre muy raramente, se permite dejarlo en el útero; después de un tiempo (generalmente durante la siguiente menstruación)

Si el centro médico no dispone de resector, se puede cortar la cápsula del nódulo miomatoso o su pedículo con unas tijeras introducidas a través del canal operatorio del histeroscopio, pero dicha operación lleva más tiempo.

Los médicos están convencidos de que la posibilidad de extirpar mecánicamente un nódulo submucoso depende menos de su tamaño que de su forma y movilidad. Los nódulos alargados cambian fácilmente de configuración y pueden extirparse de inmediato, incluso si son grandes (hasta 10 cm).

En algunos casos, los nódulos miomatosos grandes pueden eliminarse mediante corte, bajo control visual constante utilizando un histeroscopio.

Ventajas de la miomectomía mecánica

1. Corta duración de la operación (5-10 minutos).
2. No necesita equipo adicional ni medio líquido especial.
3. Posibilidad de evitar complicaciones de la intervención electroquirúrgica (sobrecarga hídrica del lecho vascular, posibles daños a grandes vasos y quemaduras en órganos adyacentes).
4. La operación se puede realizar en cualquier quirófano de un hospital ginecológico.

Sin embargo, la miomectomía transcervical con fórceps abortivos sólo puede ser realizada por un ginecólogo experimentado que tenga experiencia trabajando con instrumentos en la cavidad uterina.

Técnica de resección electroquirúrgica del nódulo submucoso

En 1978, Neuwirth et al. informaron del primer uso de un histeroresectoscopio para extirpar un nódulo submucoso. Desde entonces, numerosos investigadores han demostrado la eficacia y seguridad de este procedimiento endoscópico.

Para realizar la resección electroquirúrgica de un nódulo submucoso, se requiere el mismo equipo que para la ablación (resección) del endometrio: un histeroresectoscopio con asas de corte de un diámetro de 6 a 9 mm y un electrodo de bola o cilíndrico para la coagulación de los vasos sangrantes.

La cavidad uterina se expande con medios líquidos sin electrolitos (glicina al 1,5 %, dextrano al 5 %, glucosa al 5 %, poliglucina o reopoliglucina). Tras expandir el canal cervical con dilatadores de Hegar del n.º 9-9,5, se inserta el resectoscopio con un cuerpo de diagnóstico en la cavidad uterina y se identifica el ganglio. A continuación, se reemplaza el cuerpo de diagnóstico por uno quirúrgico con un electrodo, y el tejido del ganglio se corta gradualmente en virutas, mientras el asa se mueve constantemente hacia el cirujano.

Los fragmentos acumulados del nódulo se extraen periódicamente del útero con unas pinzas o una cureta pequeña y roma.

La resección de la porción intersticial del nódulo no debe superar los 8-10 mm de profundidad del nivel de la mucosa. La porción intersticial del nódulo se comprime hacia la cavidad uterina al extirparlo. Si no se produce esta compresión, debe suspenderse la operación. Posteriormente, se recomienda repetir la resección de la porción restante del nódulo en 2-3 meses.

Por lo general, esta operación no produce sangrado, pero si se dañan las capas profundas del miometrio, es posible que se produzca sangrado, por lo que debe tener cuidado. La potencia de la corriente eléctrica se ajusta durante la operación bajo control visual; es de 80 a 110 W en el modo de corte. Al final de la operación, se reemplaza el electrodo de asa por un electrodo de bola, se reduce la presión intrauterina y se coagulan los vasos sangrantes en el modo de coagulación a una potencia de corriente de 40 a 80 W en muchas zonas de la parte restante del nódulo, después de lo cual la superficie de esta parte queda cubierta de numerosas depresiones similares a cráteres con bordes marrones. Esta técnica, llamada miólisis histeroscópica, causa necrobiosis del tejido del nódulo. El objetivo del procedimiento es reducir el tamaño de la parte restante del mioma y empeorar su irrigación sanguínea. Después de esto, se prescriben nuevamente hormonas durante 8 semanas, luego se realiza una nueva histeroscopia para extirpar la parte restante del ganglio, que ha disminuido de tamaño y se ha extraído hacia la cavidad uterina.

En caso de múltiples nódulos submucosos de pequeño tamaño, se realiza la miólisis de cada nódulo utilizando el método descrito anteriormente.

Por lo tanto, la miomectomía histeroscópica es una operación muy eficaz que permite evitar la histerectomía, lo cual es especialmente importante para las mujeres en edad reproductiva. La elección del método quirúrgico depende de los siguientes factores:

1. El tipo de nódulo submucoso, su localización y tamaño.
2. Equipado con equipo endoscópico.
3. Habilidades operacionales de un cirujano en endoscopia.

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