Miopatías inflamatorias - Diagnóstico

Diagnóstico de las miopatías inflamatorias

La VSG puede estar elevada en la dermatomiositis y la polimiositis (pero no en la miositis por cuerpos de inclusión). Sin embargo, la VSG se mantiene normal en casi el 50 % de los pacientes con dermatomiositis y polimiositis. En general, la VSG no se correlaciona con la gravedad de la debilidad muscular y no puede utilizarse como indicador de la eficacia del tratamiento. Los niveles de creatinfosfoquinasa (CPK) son un indicador sensible del daño muscular en la dermatomiositis y la polimiositis. La CPK específica del músculo esquelético (MS) suele estar elevada. Sin embargo, los niveles de la isoenzima específica del SNC (CB) también pueden estar elevados, lo cual se asocia con el proceso de regeneración muscular en curso. Otras enzimas, como la aldolasa y la lactato deshidrogenasa, también están elevadas en la dermatomiositis y la polimiositis, pero la CPK es un marcador más sensible de la degeneración muscular y el daño de la membrana muscular y, por lo tanto, un indicador más fiable de la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La mioglobina sérica también está elevada en la dermatomiositis y la polimiositis y puede utilizarse para medir la progresión de la enfermedad y guiar el tratamiento. Cuando los niveles séricos de enzimas no se correlacionan con el estado clínico, en particular después de la terapia inmunosupresora y la plasmaféresis, las características clínicas como la fuerza muscular son indicadores más fiables de la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En la miositis por cuerpos de inclusión, la CPK sérica suele estar dentro de los límites normales y, por lo tanto, no es un buen indicador de la respuesta al tratamiento. En el 20% de los pacientes con polimiositis, se detectan anticuerpos contra la ctRNA sintetasa, principalmente contra la histidil-tRNA sintetasa (anticuerpos Jo-1), en el suero. Se detectan especialmente a menudo en combinación con polimiositis y artritis inflamatoria y, en menor medida, con el fenómeno de Raynaud. Otros anticuerpos, como los anticuerpos Mi2 (anticuerpos contra la helicasa nuclear) o SRP (anticuerpos dirigidos contra uno de los componentes del citoplasma), pueden correlacionarse con la tasa de progresión de la enfermedad, pero su importancia patogénica sigue siendo incierta.

Los hallazgos EMG en las miopatías inflamatorias son importantes, pero no siempre específicos. En la polimiositis y la dermatomiositis, los potenciales de unidad motora se reducen en amplitud y duración, y suelen presentarse potenciales de unidad motora polifásicos a corto plazo, especialmente en los músculos proximales. Además, estas enfermedades pueden presentar un aumento de la respuesta a la inserción de la aguja, potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas. Cambios similares en forma de potenciales de unidad motora polifásicos a corto plazo, potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas y aumento de la excitabilidad eléctrica también se observan en la miositis por cuerpos de inclusión, tanto en los músculos proximales como distales, y estos signos suelen ser asimétricos. Un patrón mixto de cambios, caracterizado por una combinación de potenciales de unidad motora de baja amplitud a corto plazo característicos de la miopatía y potenciales de unidad motora de alta amplitud prolongados característicos de la enfermedad neurogénica, es característico de la miositis por cuerpos de inclusión. En algunos músculos, la EMG puede revelar signos característicos de la miopatía, mientras que en otros, signos característicos del daño neurogénico. Sin embargo, los cambios EMG por sí solos no permiten una diferenciación confiable entre la miositis por cuerpos de inclusión, la polimiositis y la dermatomiositis.

La biopsia muscular es de gran importancia diagnóstica y permite esclarecer la naturaleza y la extensión del proceso inflamatorio. En las tres enfermedades, se revelan signos característicos de la miopatía, como variaciones en el diámetro de las fibras musculares, la presencia de fibras necróticas y en regeneración, y la proliferación del tejido conectivo. En la dermatomiositis, la inflamación perivascular con células inflamatorias difusamente dispersas en el perimisio es especialmente pronunciada, mientras que los cambios inflamatorios en el endomisio son menos pronunciados. La concentración de linfocitos inflamatorios (linfocitos B y CD4+) es máxima en las zonas perivasculares y mínima en el endomisio. Uno de los rasgos característicos de la dermatomiositis es que se revelan signos de degeneración y regeneración en las células endoteliales de los vasos intramusculares, y se observan inclusiones microtubulares características durante el examen ultraestructural. En la dermatomiositis, pero no en la polimiositis ni en la miositis por cuerpos de inclusión, se detecta con frecuencia atrofia perifascicular de las fibras de tipo 1 y 2.

En la polimiositis, las células inflamatorias también se localizan perivascularmente, en el perimisio y el endomisio, pero este último presenta una afectación más significativa. Los macrófagos y los linfocitos CD8+ predominan en el infiltrado, y solo hay una pequeña cantidad de linfocitos B que rodean las fibras musculares no necróticas. Por lo tanto, en la polimiositis, hay menos linfocitos B y linfocitos T cooperadores en el perimisio y el endomisio que en la dermatomiositis, y no se observan signos pronunciados de vasculopatía, daño de las células endoteliales ni atrofia perifascicular. En la polimiositis, los pacientes a menudo no responden al tratamiento inmunosupresor, y la biopsia muscular repetida suele revelar signos histológicos de miositis con inclusiones.

La miositis por cuerpos de inclusión puede mostrar fibras angulares y variaciones en el diámetro de las fibras musculares, y la magnitud de los cambios inflamatorios también puede ser variable. Los infiltrados en el endomisio se asemejan a los observados en la polimiositis con linfocitos CD8+ activados y macrófagos, pero sin linfocitos B. Sin embargo, los cambios en las fibras musculares en la miositis por cuerpos de inclusión son diferentes a los observados en la polimiositis. La miositis por cuerpos de inclusión muestra vacuolas citoplasmáticas rodeadas de material basófilo en las fibras. Una característica intrigante de la patología muscular en la miositis por cuerpos de inclusión es su sorprendente similitud con los cambios en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer. Las inclusiones eosinofílicas se encuentran a menudo cerca de las vacuolas. Estas son inclusiones congofílicas que reaccionan con anticuerpos contra la beta-amiloide, la proteína precursora de beta-amiloide, y la ubiquitina y la apolipoproteína E. También se encuentran filamentos contorneados pareados que reaccionan con anticuerpos contra la proteína tau hiperfosforilada, como en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer. Las biopsias musculares de pacientes con miositis por cuerpos de inclusión hereditaria también suelen mostrar vacuolas con borde y congofilia, aunque la miositis por cuerpos de inclusión hereditaria difiere de los casos esporádicos en la inmunorreactividad a la proteína tau fosforilada.

Es importante destacar que la afectación muscular en la miositis por cuerpos de inclusión no es específica. Distrofias crónicas como la distrofia oculofaríngea también muestran inclusiones citoplasmáticas que se tiñen para amiloide y ubiquitina, y se encuentran vacuolas con borde en la distrofia muscular distal de Welander. La presencia de vacuolas con borde, cambios inflamatorios e inclusiones filamentosas citoplasmáticas y nucleares típicas también puede observarse en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión que presentan manifestaciones clínicas atípicas. Se han descrito cuatro pacientes: uno con síndrome escapuloperoneal, otro con síndrome similar a la poliomielitis y dos con enfermedades inmunomediadas concomitantes. Dos de ellos respondieron a altas dosis de corticosteroides. Estos informes indican que aún queda mucho por aprender sobre el espectro clínico de la miositis por cuerpos de inclusión.

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