Muerte cerebral: diagnóstico

Métodos instrumentales para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral

Existen muchos problemas para diagnosticar los criterios clínicos para la muerte cerebral. Con frecuencia, su interpretación no es suficiente para diagnosticar esta afección con un 100% de precisión. En este sentido, ya en las primeras descripciones, la muerte cerebral se confirmó al detener la actividad bioeléctrica del cerebro con la ayuda de un EEG. Varios métodos para confirmar el diagnóstico de "muerte cerebral" han sido reconocidos en todo el mundo. La necesidad de su uso es reconocida por la mayoría de los investigadores y médicos. Las únicas objeciones se refieren al diagnóstico de "muerte cerebral" solo por los resultados de los estudios paraclínicos sin tener en cuenta los datos del examen clínico. En la mayoría de los países, se usan cuando es difícil realizar un diagnóstico clínico y cuando es necesario acortar el tiempo de observación en pacientes con un cuadro clínico de muerte cerebral.

Es obvio que los métodos por los cuales confirman la muerte cerebral, deben cumplir con ciertos requisitos: llevar a cabo junto a la cama, no tome mucho tiempo, sea seguro y inspeccionado, y para el receptor potencial de donantes de órganos, así como para llevar a cabo su personal médico sea lo más sensible posible, específico y protegido de factores externos. Los métodos instrumentales propuestos que permiten diagnosticar la muerte cerebral se pueden dividir en 3 tipos.

• Métodos directos que confirman la terminación de la actividad biológica de las neuronas: EEG, estudio de potenciales evocados multimodales.
• Los métodos indirectos por lo que confirma la terminación del flujo sanguíneo y likvoropulsatsii intracraneal: panangiografiya cerebral, TCD, EhoES, gammagrafía cerebral con pertecnetato de sodio marcado con ^99m Tc, intravenosa angiografía por sustracción, angiografía de resonancia magnética (MP-angiografía), CT espiral.
• Métodos indirectos que permiten detectar una violación del metabolismo del cerebro fallecido: la determinación de la tensión de oxígeno en el bulbo de la vena yugular, la oximetría cerebral infrarroja. También incluyen telethermography, ya que la temperatura de varias partes del cuerpo refleja el nivel de metabolismo de los órganos y tejidos a tratar. También se describen los intentos de utilizar métodos modernos para determinar el nivel del metabolismo energético cerebral, como la PET, la difusión y los programas de IRM ponderados por perfusión.

Electroencefalografía

EEG fue el primer método utilizado para confirmar el diagnóstico de "muerte cerebral". El fenómeno del silencio bioeléctrico del cerebro se consideró inequívocamente como un signo de la muerte de todas las neuronas cerebrales. Se ha llevado a cabo una gran cantidad de investigaciones para determinar la sensibilidad y la especificidad del método. Una revisión general realizada en 1990 mostró que tanto la sensibilidad como la especificidad del método están dentro del 85%. Dichos indicadores relativamente bajos se deben a la baja inmunidad al ruido del EEG, que es especialmente evidente en la unidad de cuidados intensivos donde el paciente se enreda literalmente con los cables del equipo de medición. La especificidad del EEG reduce el fenómeno de la inhibición de la actividad bioeléctrica cerebral en respuesta a la intoxicación y la hipotermia. A pesar de esto, el EEG sigue siendo una de las principales pruebas de confirmación, se usa ampliamente en muchos países. Dado que se han descrito muchas formas diferentes de corregir la actividad bioeléctrica del cerebro, el personal de la Sociedad Electroencefalográfica Estadounidense ha desarrollado recomendaciones que incluyen estándares técnicos mínimos para el registro de EEG, necesarios para confirmar el silencio bioeléctrico del cerebro. Estos parámetros están prescritos legalmente en muchos países e incluyen las siguientes formulaciones.

• La ausencia de actividad eléctrica cerebral se establece de acuerdo con las disposiciones internacionales de los estudios de EEG en condiciones de muerte cerebral.
• Para la recepción eléctrica cerebral EEG silencio en el que la actividad de la amplitud de pico a pico es menor de 2 mV, cuando la grabación de electrodos del cuero cabelludo por la distancia entre ellos no es menor de 10 cm, y la resistencia a 10 ohmios, pero menos de 100 ohmios. Use electrodos de aguja, no menos de 8, ubicados en el sistema "10-20", y dos electrodos en la oreja.
• Es necesario determinar la seguridad de las conmutaciones y la ausencia de artefactos de electrodo involuntarios o intencionales.
• La grabación se lleva a cabo en los canales de la encefalografía con una constante de tiempo de al menos 0,3 s con una sensibilidad de no más de 2 μV / mm (el límite superior de la banda de frecuencia no es inferior a 30 Hz). Use dispositivos que tengan al menos 8 canales. EEG se registra con derivaciones bi y unipolares. El silencio eléctrico de la corteza cerebral bajo estas condiciones se debe mantener durante al menos 30 minutos de grabación continua.
• Si hay dudas en el silencio eléctrico del cerebro, es necesario volver a registrar el EEG y evaluar la reactividad del EEG a la luz, el sonido fuerte y el dolor: el tiempo total de estimulación con destellos de luz, estímulos sonoros y estímulos de dolor no es inferior a 10 min. La fuente de los flashes, alimentados a una frecuencia de 1 a 30 Hz, debe estar a una distancia de 20 cm de los ojos. La intensidad de los estímulos sonoros (clics) es de 100 dB. El hablante se encuentra cerca de la oreja del paciente. Los estímulos de máxima intensidad son generados por fotoestimuladores y fotoestimuladores estándar. Para estimulaciones dolorosas, se usan fuertes pinchazos con agujas.
• EEG, grabado por teléfono, no se puede utilizar para determinar el silencio eléctrico del cerebro.

Por lo tanto, el amplio uso del EEG se ve facilitado por la alta prevalencia tanto de los instrumentos para registrarlo como por especialistas que conocen la técnica. También se debe tener en cuenta la relativa estandarización del EEG. Pero deficiencias tales como la baja sensibilidad a la intoxicación por drogas y la escasa inmunidad a la interferencia, fomentan el uso adicional de técnicas más convenientes y sensibles.

Estudio de potenciales evocados multimodales

Diversos componentes de la curva en el tallo acústica registro potenciales evocados generado departamentos correspondientes vía auditiva. Wave I se genera onda analizador auditivo periférico II - VIII en el nervio craneal proximal, en la región de transición N. Acusticus del meato auditivo interno en el espacio subaracnoideo, los componentes III-V son generados por porciones de vástago y vía auditiva cortical. Numerosos estudios han demostrado que para la confirmación de la muerte cerebral requiere registro obligatorio de pérdida de ondas III a V. De acuerdo con diferentes autores, los componentes III también están ausentes durante el registro inicial en 26-50% de los pacientes cuya condición cumple los criterios para la muerte cerebral. Sin embargo, el resto de los componentes se detectan a pesar del cese del flujo sanguíneo intracraneal dentro de varias horas. Varias explicaciones sugeridos para este fenómeno, el más convincente de que está representada tal suposición de que puesto que la presión en el interior del laberinto algo menor intracraneal retenido perfusión residual después de la muerte cerebral en la arteria laberinto. Esto se confirma por el hecho de que el flujo de salida venoso de la cóclea está protegida de aumento de la presión intracraneal que rodea las estructuras óseas. Por lo tanto, para el diagnóstico de la muerte cerebral es necesario registrar la ausencia de ondas curva III-V. Al mismo tiempo que necesito para registrar o primera ola como prueba de la integridad del analizador auditivo periférico, especialmente si la lesión traumática del cerebro del paciente.

El registro de SSEP permite evaluar el estado funcional tanto del tronco como de los hemisferios cerebrales. Actualmente, el SSEP se registra en respuesta a la estimulación del nervio mediano. Las respuestas evocadas pueden registrarse en todas las áreas de afección ascendente. En la muerte del cerebro, las componentes corticales de la curva no se registrarán, mientras que las registradas arriba de la apófisis espinosa de la vértebra C _{II de la} onda N13a y P13 / 14 se observan en la mayoría de los casos. Con la extensión de la derrota caudal a la última onda registrada será N13a por encima de la vértebra C _VII. La interpretación ambigua de los resultados del registro de SSVP puede causar un daño mecánico extenso de dos lados en los hemisferios o el tallo cerebral. En este caso, el patrón de respuesta cortical es idéntico al de la muerte cerebral. De gran interés es el trabajo de autores japoneses que seleccionaron la onda N18, registrada con un electrodo nasogástrico. Según sus datos, la desaparición de este componente de la SSVP atestigua la muerte del bulbo raquídeo. En el futuro, después de llevar a cabo los grandes estudios prospectivos relevantes, es esta versión del registro del SSEP la que puede reemplazar la prueba de oxigenación apneética.

La vía visual no pasa a través del tronco encefálico, por lo tanto los VZP solo reflejan la patología de los hemisferios grandes. Al morir el cerebro, el VEP testifica la ausencia de una respuesta cortical con la posible preservación del componente negativo temprano N50, que corresponde al electroretinograma preservado. En consecuencia, el método VIZ no tiene un valor de diagnóstico independiente y, de acuerdo con el espectro de la aplicación, corresponde aproximadamente al EEG habitual, con la única diferencia de que es más laborioso y complejo en la interpretación.

Por lo tanto, cada uno de los tipos de potenciales evocados tiene diferente información para diagnosticar la muerte cerebral. El método más sensible y específico de potenciales evocados del tallo acústico. El siguiente lugar es el SSVP, y la clasificación del VIZ está cerrada. Varios autores sugieren usar un complejo que consta de raíz acústica, somatosensorial y ZVP para mejorar la capacidad de información; use el término "potenciales evocados multimodales" para designar este complejo. A pesar de que hasta ahora no se han llevado a cabo estudios multicéntricos a gran escala que determinen la informatividad de los potenciales evocados multimodales, dichos estudios se incluyen como pruebas confirmatorias en la legislación de muchos países europeos.

Además, vale la pena señalar los intentos de utilizar para confirmar la muerte del examen cerebral del estado del reflejo parpadeante mediante electroestimulación. El reflejo parpadeante es idéntico al reflejo corneal, utilizado tradicionalmente en el diagnóstico del nivel y la profundidad de la lesión del tronco encefálico. Su arco se cierra por la parte inferior del IV ventrículo, respectivamente, con la muerte de las neuronas del tronco, el reflejo parpadeante desaparece junto con otros reflejos del tallo. El aparato que proporciona un impulso eléctrico para obtener un reflejo intermitente se incluye en la composición estándar del dispositivo para registrar los potenciales evocados multimodales, por lo que el registro aislado del reflejo intermitente no se extendió ampliamente.

Además, la estimulación vestibular galvánica es de particular interés. Consiste en la estimulación bilateral de la región del proceso mastoideo con una corriente continua de 1 a 3 mA y una duración de hasta 30 s. La corriente continua irrita la parte periférica del analizador vestibular, causando nistagmo, similar en su mecanismo de desarrollo al calórico. Por lo tanto, el método de estimulación vestibular galvánica puede ser una alternativa a la realización de una prueba calórica con traumas del canal auditivo externo.

Métodos indirectos para diagnosticar la muerte cerebral

La etapa principal de la tatogénesis de la muerte cerebral es el cese del flujo sanguíneo cerebral. En consecuencia, los datos del estudio instrumental, que confirman su ausencia durante más de 30 minutos, pueden ser una prueba absolutamente precisa de muerte cerebral.

Uno de los primeros métodos propuestos para la detección de detiene el flujo sanguíneo intracraneal, tenían la angiografía cerebral. De acuerdo con las recomendaciones, el contraste se debe introducir en cada recipiente de ensayo bajo doble presión. Síntoma cese de la circulación - la falta de recepción de contraste en la cavidad craneal, o "stop-fenómeno" observada en la arteria carótida interna por encima de la bifurcación de la arteria carótida común, al menos - en la entrada de la pirámide hueso temporal o en el sifón y en los segmentos de V ₂ o V ₃ vertebrado arterias. Este fenómeno se debe observar en los 4 vasos que irrigan el cerebro: la carótida interna y las arterias vertebrales. Estudios multicéntricos estandarizados especiales, que sin duda se habría determinado la sensibilidad y la especificidad de panangiografii cerebral no realizado hasta la fecha. A pesar de esto, el panangiografiya cerebral incluye como una de las pruebas de confirmación en la mayoría de las directrices clínicas principalmente como una alternativa a un largo periodo de observación. En nuestra opinión, el método agresiva y sangrienta de panangiografii cerebral no indiferentes incluso a un "planificado" el paciente, en la situación de los pacientes graves con coma III es inaceptable por las siguientes razones.

• Es difícil obtener el consentimiento del neurorradiólogo para la implementación de la panangiografía cerebral en un paciente tan severo.
• Es increíblemente difícil mover a un paciente en estado crítico a una sala angiográfica. Para ello, se requiere la participación de al menos 3 empleados: el reanimador que brinda ventilación manual manual; un paramédico que supervisa un gotero con medicamentos; un ordenanza que mueve la cama del paciente.
• Uno de los momentos más cruciales es desplazar al paciente a la mesa angiográfica: en 3 de 9 observaciones, se produjo un paro cardíaco que provocó la necesidad de desfibrilación.
• Los peligros de la irradiación son experimentados no solo por los pacientes, sino también por los especialistas en cuidados intensivos que se ven obligados a realizar continuamente ventilación artificial a mano.
• La necesidad de la inyección de contraste bajo presión excesivamente alta debido a la cerebro edema-taponamiento pronunciado en pacientes con coma aumenta cerebrales de grado III-IV espasmógenos de este modo se puede desarrollar llamada psevdookklyuziya carótida falsa.
• Una desventaja significativa de la panangiografía cerebral en comparación con los métodos de ultrasonido, la teletermografía y el EEG es que este es un estudio de una etapa en el que un angiólogo recibe información sobre la circulación de la sangre dentro del cráneo en unos pocos segundos. Al mismo tiempo, se sabe cuán diferente y variable es el flujo sanguíneo cerebral de un paciente moribundo. Por lo tanto, la monitorización por ultrasonido, más que una visión a corto plazo del paso o parada del contraste, es el método más informativo para diagnosticar la muerte cerebral.
• Los costos económicos son significativamente más altos para la panangiografía cerebral.
• Llevar a cabo una mordaz panagiografía cerebral paciente moribundo contradice el principio básico de la curación "Noli nosere!"
• Se describen casos de resultados falsos negativos en pacientes trepanizados.

Por lo tanto, la panangiografía cerebral, a pesar de la alta precisión, no puede considerarse un método ideal para confirmar la muerte del cerebro.

Los métodos de diagnóstico con radionúclidos, en particular la gammagrafía con ^99mTc o la TC de emisión de fotón único con el mismo isótopo, se utilizan en muchos países como una prueba que confirma el diagnóstico de "muerte cerebral". La no aparición de un isótopo con un flujo sanguíneo hacia la cavidad craneal, llamado fenómeno de "cráneo vacío", se correlaciona casi por completo con el "fenómeno de parada" observado en la panangiografía cerebral. Por separado, vale la pena señalar un síntoma importante de la muerte cerebral, un síntoma de la "nariz caliente" , que surge de la descarga de sangre desde el sistema de la arteria carótida interna a las ramas externas que alimentan la parte facial del cráneo. Esta característica patognomónica de la muerte cerebral, descrita por primera vez en 1970, fue posteriormente confirmada repetidamente en numerosos informes. Para la gammagrafía, generalmente se usa una cámara gamma móvil, que permite que este estudio se realice al lado de la cama del paciente.

Por lo tanto, la gammagrafía con ^99m Tc y sus modificaciones - métodos altamente preciso, rápido factibles y relativamente seguro para el diagnóstico rápido. Sin embargo, tienen una desventaja importante - la incapacidad de evaluar de manera realista el flujo de sangre en el sistema vertebrobasilar, que es muy importante cuando sólo hay lesiones supratentoriales. En Europa y los Estados Unidos gammagrafía incluido en las guías clínicas, junto con estos métodos, lo que confirma la detención del flujo sanguíneo intracraneal, como panangiografiya cerebral y TCD (ver. Cap. 11 "El ultrasonido Doppler y escaneo a doble cara").

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