Muerte cerebral.

La muerte cerebral implica una pérdida persistente de la conciencia, la respiración espontánea sostenida y los reflejos del tronco encefálico; los reflejos espinales, incluidos los reflejos tendinosos profundos, la flexión plantar y los reflejos de retracción de las extremidades (reflejos flexores), pueden persistir.

El concepto de muerte cerebral surgió con la posibilidad de mantener la respiración y la circulación a pesar de la pérdida total de la actividad cerebral. Por lo tanto, la definición de muerte humana como el cese irreversible de la actividad cerebral, especialmente en las estructuras del tronco encefálico, goza de amplia aceptación en el derecho y la sociedad.

En todos los tiempos, no ha habido un problema más apasionante y misterioso para la humanidad que la vida, la muerte y las etapas de transición entre estos conceptos interconectados y mutuamente excluyentes. Los estados que bordean la existencia y la inexistencia siempre han suscitado y siguen suscitando gran interés: el letargo, algunas asombrosas etapas "comáticas" de la autohipnosis de los yoguis indios, etc. Sin embargo, al principio, estos fenómenos atrajeron la atención de filósofos y escritores más que de médicos. A los médicos les parecía obvio que, pocos minutos después de que el corazón y la respiración se detuvieran, la vida cesa y sobreviene la muerte. Ya en el siglo VII, Demócrito escribió que, en realidad, no existen señales de muerte completamente convincentes para los médicos. En 1896, V. Montgomery afirmó que los casos de enterramientos erróneos representan al menos el 2 % durante epidemias y batallas masivas. Y el famoso cuento de Edgar Poe “Enterrado vivo” impresionó tanto a sus contemporáneos que en 1897 un tal Karnice patentó en Berlín un ingenioso dispositivo para avisar a los demás sobre la posible “reanimación de un cadáver”.

Desde 1927, tras la creación del "pulmón de acero" por Paul Drinker, que sentó las bases de las ayudas de reanimación, comenzó la era del apoyo activo a las funciones vitales debilitadas. Un progreso sin precedentes en esta rama de la medicina está asociado a los enormes éxitos de la tecnología médica. El uso de la respiración forzada sincronizada, la desfibrilación, los marcapasos artificiales, la cardiopulsación, la circulación sanguínea artificial, la hipotermia controlada, la hemodiálisis, la hemosorción y otros métodos brindaron oportunidades aparentemente ilimitadas para la restauración y el apoyo artificial a largo plazo de las principales funciones del cuerpo humano.

En 1959, el investigador francés Mollaret fue el primero en el mundo en describir a ocho pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con ventilación artificial, quienes carecían por completo de reflejos troncoencefálicos, respuestas a estímulos dolorosos y reacciones pupilares a la luz. En todos los pacientes, el paro cardíaco se produjo en las 7 horas siguientes al momento en que se registró la condición descrita, y la autopsia reveló cambios necróticos pronunciados en la masa encefálica, incluyendo la formación de detritos. El autor denominó esta condición coma extremo.

En 1968, se publicaron los criterios de Harvard para la muerte humana basados en la muerte cerebral. Postularon la posibilidad de diagnosticar la muerte basándose en el cese de la función cerebral y fueron los primeros en utilizar el término "muerte cerebral".

En las últimas décadas, un especialista en la restauración de funciones deterioradas en pacientes con lesiones intracraneales urgentes (TCE grave, rotura de un aneurisma intracerebral de gran tamaño, etc.) se ha enfrentado cada vez más a una responsabilidad moral y legal muy seria: participar en la aprobación de la finalización de las medidas de reanimación y la extracción de órganos de los fallecidos para trasplante. Los avances significativos en transplantología, tanto en el injerto artificial de riñón como de corazón, hígado y otros órganos, hacen que la creación de un banco de donantes sea extremadamente urgente. Los pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos más graves —personas relativamente jóvenes y somáticamente sanas, según la mayoría de los investigadores— son candidatos óptimos para ser donantes.

Los resultados de la investigación moderna indican que la patogénesis de la muerte cerebral es extremadamente compleja e incluye etapas reversibles e irreversibles. Hasta hace poco, los signos clínicos de muerte cerebral se consideraban la ausencia de respuesta a cualquier estimulación sensorial, la ausencia de respiración espontánea y cualquier fenómeno motor espontáneo, la aparición de midriasis bilateral con ausencia de respuesta pupilar a la luz y una caída rápida de la presión arterial al detener la circulación artificial. Sin embargo, algunos investigadores creen que ninguno de estos criterios clínicos puede considerarse un reflejo patognomónico de muerte cerebral. Por un lado, los reflejos espinales pueden estar presentes durante algún tiempo después de la muerte cerebral documentada; por otro lado, todos los signos considerados síntomas indudables de muerte cerebral no pueden, de hecho, considerarse como tales: no siempre reflejan la muerte biológica de una persona.

Así pues, desde el punto de vista médico, la muerte humana no es un paro cardíaco (puede reiniciarse y mantenerse una y otra vez, salvando la vida del paciente), ni un cese de la respiración (la transferencia rápida del paciente a ventilación forzada restablece el intercambio gaseoso), sino un cese de la circulación cerebral. La gran mayoría de los investigadores de todo el mundo cree que si la muerte de una persona como individuo, y no como organismo, está inextricablemente asociada a la muerte del cerebro, entonces la muerte cerebral es prácticamente equivalente al cese y la no reanudación de la perfusión cerebral.

Mecanismos fisiopatológicos de la muerte cerebral

El daño mecánico grave al cerebro ocurre con mayor frecuencia como resultado de un trauma causado por una aceleración repentina con un vector opuesto. Dichas lesiones ocurren con mayor frecuencia en accidentes automovilísticos, caídas desde grandes alturas, etc. La lesión cerebral traumática en estos casos es causada por un movimiento brusco antifásico del cerebro en la cavidad craneal, que destruye directamente partes del cerebro. El daño cerebral no traumático crítico ocurre con mayor frecuencia como resultado de una hemorragia ya sea en la sustancia cerebral o debajo de las meninges. Las formas graves de hemorragia, como la parenquimatosa o subaracnoidea, acompañadas por el derrame de una gran cantidad de sangre en la cavidad craneal, desencadenan mecanismos de daño cerebral similares a la lesión cerebral traumática. La anoxia, que ocurre como resultado del cese temporal de la actividad cardíaca, también conduce a un daño cerebral fatal.

Se ha demostrado que si se interrumpe por completo el flujo sanguíneo a la cavidad craneal durante 30 minutos, se produce un daño irreversible en las neuronas, cuya recuperación se vuelve imposible. Esta situación se presenta en dos casos: con un aumento brusco de la presión intracraneal hasta el nivel de la presión arterial sistólica, con un paro cardíaco y un masaje cardíaco indirecto inadecuado durante el período especificado.

Mecanismos fisiopatológicos de la muerte cerebral

Criterios clínicos de muerte cerebral

Para llegar a una conclusión médica sobre muerte cerebral, es necesario establecer la causa del daño cerebral orgánico o metabólico y descartar el uso, especialmente independiente, de anestésicos y paralizantes. Se debe corregir la hipotermia por debajo de 32 °C y descartar un estado epiléptico. Se requieren estudios dinámicos durante un período de 6 a 24 horas. El estudio debe incluir la determinación de la respuesta pupilar, los reflejos oculovestibular y oculocefálico, los reflejos corneales y una prueba de oxigenación apneica. Para confirmar la ausencia de actividad cerebral y como prueba adicional para los familiares, es posible, aunque no imprescindible, utilizar un electroencefalograma.

No se conocen casos de recuperación tras un diagnóstico adecuado de muerte cerebral. Incluso con ventilación artificial, la asistolia suele presentarse a los pocos días. La interrupción de la ventilación artificial se acompaña del desarrollo de una arritmia terminal. Durante la apnea terminal, pueden presentarse reflejos motores espinales: arqueamiento de la espalda, giro del cuello, tensión de los músculos de las piernas y flexión de las extremidades superiores (el llamado signo de Lázaro). Se debe advertir a los familiares que deseen estar presentes al finalizar la ventilación artificial.

Pautas para la determinación de la muerte cerebral en personas mayores de un año

Para establecer la muerte cerebral, deben cumplirse los 9 requisitos.

1. Es posible que se haya intentado avisar a familiares u otras personas cercanas.
2. La causa del coma es conocida y es muy capaz de provocar un cese irreversible de la función cerebral.
3. Se excluye: la posibilidad de acción de relajantes musculares y sustancias depresoras del sistema nervioso central, hipotermia (<32 °C) e hipotensión arterial (PAS <55 mm Hg).
4. Todos los movimientos observados pueden realizarse debido a la actividad de la médula espinal.
5. Los reflejos de tos y/o faríngeos están ausentes
6. El reflejo corneal y la respuesta pupilar a la luz están ausentes.
7. No hay reacción en la prueba calórica con irrigación del tímpano con agua helada a través del conducto auditivo externo.
8. Una prueba de oxigenación en apnea durante al menos 8 minutos no revela movimientos respiratorios en el contexto de un aumento demostrado de PaCO2 >20 mmHg por encima del nivel inicial previo a la prueba.

Metodología: La prueba se realiza desconectando el ventilador del tubo endotraqueal, donde se suministra oxígeno a través de una cánula a un caudal de 6 l/min. El aumento pasivo de la PaCO2 estimula la respiración, pero los movimientos respiratorios espontáneos no aparecen a los 8-12 minutos de la observación.

Nota: Se debe minimizar el riesgo de hipoxia e hipotensión durante la prueba. Si la presión arterial disminuye significativamente durante la prueba, se conecta al paciente nuevamente al respirador y se toma una muestra de sangre arterial para determinar si la PaCO2 ha superado los 55 mmHg y si ha aumentado más de 20 mmHg con respecto al nivel previo a la prueba. Estos valores confirman el diagnóstico clínico de muerte cerebral.

9. Se cumple al menos uno de los cuatro criterios siguientes:

A. Las posiciones 2 a 8 se han confirmado dos veces en estudios con al menos 6 horas de diferencia.

B. Se confirman las posiciones 2-8 y el EEG no muestra actividad eléctrica en la corteza cerebral. El segundo estudio se realizó al menos dos horas después del primero, lo que confirmó las posiciones 2-8.

B. Se confirman los puntos 2 a 8 y no se detecta flujo sanguíneo intracraneal en la arteriografía. El segundo estudio se realiza al menos 2 horas después del primer estudio que confirmó los puntos 2 a 8.

D. Si la confirmación de alguno de los puntos 2 a 8 se ve impedida por una lesión o afección (p. ej., una lesión traumática extensa en la cara impide la prueba calórica), se utilizan los siguientes criterios: Confirmación de los puntos disponibles para la evaluación. No hay evidencia de flujo sanguíneo intracraneal.

El segundo estudio se realiza 6 horas después del primero, en el que se confirman todas las posiciones disponibles para la evaluación.

PAS: presión arterial media; PaCO: presión parcial de CO en sangre arterial. De las Guías de la Academia Americana de Neurología (1995), con modificaciones.

Muerte cerebral - criterios clínicos

Métodos instrumentales que confirman la muerte cerebral

Existen muchos problemas para diagnosticar los criterios clínicos de muerte cerebral. A menudo, su interpretación es insuficiente para diagnosticar esta condición con una precisión del 100%. En este sentido, ya en las primeras descripciones, la muerte cerebral se confirmaba mediante el cese de la actividad bioeléctrica cerebral mediante EEG. Diversos métodos que permiten confirmar el diagnóstico de muerte cerebral han recibido reconocimiento mundial. La mayoría de los investigadores y clínicos reconocen la necesidad de su uso. Las únicas objeciones se refieren al diagnóstico de muerte cerebral basado únicamente en los resultados de estudios paraclínicos, sin tener en cuenta los datos del examen clínico. En la mayoría de los países, se utilizan cuando resulta difícil realizar un diagnóstico clínico y cuando es necesario reducir el tiempo de observación en pacientes con un cuadro clínico de muerte cerebral.

Muerte cerebral - Diagnóstico

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