Muerte del cerebro

La muerte del cerebro presupone una falta persistente de conciencia, respiración espontánea constante y reflejos del tallo; Los reflejos espinales, incluidos los reflejos tendinosos profundos, la flexión plantar y los reflejos de retirada de las extremidades (reflejos de flexión) pueden persistir.

El concepto de muerte cerebral surgió con la llegada de la capacidad de mantener la respiración y la circulación, a pesar de la pérdida completa de la actividad cerebral. Por lo tanto, la definición de la muerte de una persona como un cese irreversible de la actividad cerebral, especialmente las estructuras del tallo cerebral, es ampliamente aceptada en la legislación y la sociedad.

En todo momento no había ningún problema más emocionante y misterioso para la humanidad que la vida, la muerte y las etapas de transición entre estos conceptos interconectados y mutuamente excluyentes. Los estados limítrofes con el ser y el no ser causan gran interés y causan estados: letargo, algunas etapas asombrosas de "autosugestión" de yoguis indios, etc. Sin embargo, al principio estos fenómenos atrajeron la atención de los filósofos y escritores más que los médicos. Parecía obvio para los doctores que unos minutos después de detener el corazón y detenerse la respiración, comienza la muerte. En el siglo VII. Demócrito escribió que, en realidad, no hay señales convincentes de muerte para los médicos. V. Montgomery en 1896 argumentó que los casos de entierro erróneo son de al menos 2% durante epidemias y batallas masivas. Y la famosa historia de Edgar Poe "Sanado enterrado" impresionó tanto a sus contemporáneos que un tal Karnice en 1897 patentó en Berlín un ingenioso recurso para señalar a otros sobre una posible "resurrección del cadáver".

Desde 1927, después de la creación de Paul Bebedor «pulmón de acero", que marcó el comienzo de la reanimación, la era de desvanecimiento activa a mantener las funciones vitales. El progreso sin precedentes en este campo de la medicina está asociado con el enorme éxito de la tecnología médica. El uso de la respiración forzada sincronizado, desfibrilación y marcapasos, kardiopulsatsii, derivación cardiopulmonar, hipotermia controlada, diálisis, y otros métodos hemosorption proporcionado parecía posibilidades ilimitadas para restaurar y mantener los elementos artificiales largos básicos del cuerpo humano.

En 1959, el primer explorador francés del mundo Mollaret describió 8 pacientes en la unidad de cuidados intensivos en un ventilador, que carecía por completo todos los reflejos del tronco cerebral, respuestas a los estímulos dolorosos y la reacción de los alumnos a la luz. En todos los pacientes, la insuficiencia cardíaca se produjo dentro de 7 horas desde la condición de fijación descrita, y en la autopsia reveló cambios pronunciados en el cerebro material necrótico hasta la formación de detritus. El autor llamó a este estado un coma trascendental.

En 1968, se publicaron los criterios de Harvard para la muerte de una persona basada en muerte cerebral. Postularon la posibilidad de diagnosticar la muerte, basada en el cese de la función cerebral, y el término "muerte cerebral" se utilizó por primera vez.

En las últimas décadas, la participación de especialistas en la restauración de la función en pacientes con lesiones intracraneales urgentes (lesión grave en la cabeza, aneurisma intracraneal ruptura extensa etc.) se cae cada vez más la responsabilidad moral y legal muy serio - a participar en la sanción de la terminación de la reanimación y tomando los cadáveres para trasplante importantes avances en el trasplante de injertos artificiales no sólo los riñones, sino también el corazón, el hígado y otros órganos están haciendo problema extremadamente urgente de crear un "banco de donantes". Salud relativamente joven y física de las personas, de acuerdo con la mayoría de los investigadores - - gravemente enfermo neurológico y neuroquirúrgico lo mejor "en los candidatos de los donantes."

Los resultados de los estudios modernos indican que la patogenia de morir y la muerte cerebral es extremadamente complicada e implica etapas reversibles e irreversibles. Hasta hace poco, los síntomas clínicos de la muerte cerebral se consideró falta de respuesta a cualquier estímulo sensorial, la falta de respiración espontánea y no hay fenómenos motores espontáneos, la ocurrencia de una falta de respuesta bilateral midriasis pupilar a la luz, una rápida caída de la presión arterial en la terminación de la circulación extracorpórea. Sin embargo, algunos investigadores creen que ninguno de estos criterios clínicos puede considerarse reflejo patognomónico de la muerte cerebral. Por un lado, los reflejos espinales pueden estar presentes durante algún tiempo después de la muerte cerebral documentado, por el contrario, todas las señales que se consideraban síntomas indiscutibles de la muerte cerebral, de hecho, no puede considerarse como tal: no siempre reflejan la muerte biológica de una persona.

Por lo tanto, la muerte de una persona desde la posición de un médico - no es un paro cardíaco (que puede ser una y otra vez "funcionamiento" y mantener, salvar la vida del paciente), no cese de la respiración (traducción rápida del paciente con ventilación mecánica restaura el intercambio de gases), y detener la circulación cerebral. La gran mayoría de los investigadores de todo el mundo creen que si la muerte de una persona como individuo y no como un organismo es un todo inseparable con la muerte del cerebro, la muerte cerebral es casi equivalente a la terminación y no reanudación de la perfusión del cerebro.

Mecanismos fisiopatológicos de muerte cerebral

El daño mecánico más severo en el cerebro se produce con mayor frecuencia como resultado de un trauma causado por una fuerte aceleración con un vector opuesto. Tales lesiones ocurren con mayor frecuencia en accidentes automovilísticos, caídas desde una gran altura, etc. La lesión craneoencefálica en estos casos se debe a un movimiento agudo antifase del cerebro en la cavidad craneal, en el que se produce la destrucción directa de las áreas del cerebro. Las lesiones cerebrales no traumáticas críticas ocurren más a menudo como resultado de la hemorragia, ya sea a la sustancia del cerebro o a las meninges. Tales formas graves de hemorragia, como parenquimatosas o subaracnoideas, acompañadas por la descarga de grandes cantidades de sangre en la cavidad craneal, desencadenan mecanismos de daño cerebral similares a los de la lesión cerebral. Para el daño cerebral fatal también es anoxia, como resultado del cese temporal de la actividad cardíaca.

Se muestra que si la sangre deja de entrar por completo en la cavidad del cráneo en 30 minutos, causa un daño irreversible a las neuronas, cuya restauración se vuelve imposible. Esta situación ocurre en 2 casos: con un fuerte aumento de la presión intracraneal hasta el nivel de presión arterial sistólica, con paro cardíaco y masaje cardíaco indirecto inadecuado durante el período de tiempo especificado.

Mecanismos fisiopatológicos de muerte cerebral

Criterios clínicos para muerte cerebral

Para conclusión médica de la muerte cerebral es necesario para determinar la causa de un daño cerebral orgánico o metabólica excluir la aplicación, en particular independiente, anestésicos y drogas paralizantes. Debe ajustarse la hipotermia por debajo de 32 "C y excluir el estado epiléptico. Los estudios son necesarios en la dinámica durante un periodo de 6-24 horas. El estudio debe incluir la determinación de respuesta de la pupila, y okulovestibulyarnogo reflejos okulotsefalicheskogo y reflejos corneales prueba apnoeticheskoy oxigenación. Para confirmar la falta de actividad cerebral y como evidencia adicional para miembros de la familia es posible, pero no necesariamente el uso de EEG.

Se desconocen los casos de recuperación después de un diagnóstico adecuado de muerte cerebral. Incluso en condiciones de ventilación mecánica, después de unos días generalmente hay una asistolia. La terminación de la ventilación mecánica se acompaña del desarrollo de una arritmia terminal. Durante la apnea terminal pueden aparecer reflejos motores espinales: arqueamiento de la espalda, giro del cuello, tensión de los músculos de las piernas y flexión de los miembros superiores (el llamado signo de Lazarus). Esto debe ser advertido por los miembros de la familia que deciden estar presentes al final del respirador.

Recomendaciones para determinar la muerte del cerebro en personas mayores de un año

Para establecer la muerte del cerebro, es necesario cumplir con los 9 requisitos.

1. Posibles intentos de notificar a parientes u otras personas cercanas
2. La causa del coma es conocida y es bastante capaz de llevar a un cese irreversible de la función cerebral
3. Excluido: la posibilidad de relajantes musculares y sustancias, deprimir el sistema nervioso central, hipotermia (<32 ° C) e hipotensión arterial (PAS <55 mm Hg)
4. Todos los movimientos observados pueden llevarse a cabo debido a la actividad de la médula espinal
5. No hay tos o reflejos faríngeos
6. No hay reflejo corneal y la reacción de los alumnos a la luz
7. No hay reacción en la muestra calórica con el riego de la membrana timpánica con agua helada a través del meato auditivo externo
8. La prueba de oxigenación apneética durante un mínimo de 8 minutos no revela movimientos respiratorios en el contexto del aumento comprobado de la PaCO2> 20 mmHg. Por encima del nivel de preprueba inicial

Procedimiento: la prueba se realiza desconectando el ventilador del tubo endotraqueal, donde se suministra oxígeno a través de la cánula a una velocidad de 6 l / min. El crecimiento pasivo de PaCO2 estimula la respiración, sin embargo, los movimientos respiratorios espontáneos no aparecen durante 8-12 min de observación

Nota: Se debe garantizar un riesgo mínimo de hipoxia e hipotensión arterial durante la prueba. Si la presión arterial disminuye significativamente durante la prueba, el paciente se conecta de nuevo al ventilador y la muestra de sangre arterial determina si el nivel de RAS excedió los 55 mm Hg. Y si aumentó en este caso con respecto al nivel previo a la prueba en> 20 mm Hg. Estos indicadores confirman el diagnóstico clínico de muerte cerebral

9. Al menos uno de los siguientes cuatro criterios se cumple.

A. Las posiciones 2-8 se confirmaron dos veces en estudios con un intervalo de al menos 6 h

B. Las posiciones 2-8 se han confirmado y el EEG también carece de actividad eléctrica de la corteza cerebral. El segundo estudio se realizó al menos 2 horas después de la primera, lo que confirmó las posiciones 2-8

B. Las posiciones confirmadas 2-8, Y TAMBIÉN en la arteriografía del flujo sanguíneo intracraneal no están determinadas. El segundo estudio se realizó al menos 2 horas después de la primera, lo que confirmó las posiciones 2-8

D. Si la lesión o condición previene la confirmación de alguna de las posiciones 2-8 (por ejemplo, una lesión traumática extensa en la cara que impide la conducción de la muestra calórica), se aplicarán los siguientes criterios. Confirmación de las posiciones disponibles para la evaluación Sin signos de flujo sanguíneo intracraneal

El segundo estudio se lleva a cabo 6 horas después del primero, que confirmó todos los puestos disponibles para la evaluación

PAS: presión arterial media; PaCO es la tensión parcial de CO en la sangre arterial. De las Recomendaciones de la American Neurological Academy (1995), con cambios.

Muerte del cerebro - criterios clínicos

Métodos instrumentales para confirmar la muerte del cerebro

Existen muchos problemas para diagnosticar los criterios clínicos para la muerte cerebral. Con frecuencia, su interpretación no es suficiente para diagnosticar esta afección con un 100% de precisión. En este sentido, ya en las primeras descripciones, la muerte cerebral se confirmó al detener la actividad bioeléctrica del cerebro con la ayuda de un EEG. Varios métodos para confirmar el diagnóstico de "muerte cerebral" han sido reconocidos en todo el mundo. La necesidad de su uso es reconocida por la mayoría de los investigadores y médicos. Las únicas objeciones se refieren al diagnóstico de "muerte cerebral" solo por los resultados de los estudios paraclínicos sin tener en cuenta los datos del examen clínico. En la mayoría de los países, se usan cuando es difícil realizar un diagnóstico clínico y cuando es necesario acortar el tiempo de observación en pacientes con un cuadro clínico de muerte cerebral.

Muerte del cerebro - Diagnosis

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