Muerte cerebral: criterios clínicos

Criterios clínicos de muerte cerebral

A primera vista, diagnosticar la muerte cerebral no presenta grandes dificultades: es necesario demostrar que el cerebro ha dejado de funcionar y que su recuperación es imposible. Sin embargo, la extraordinaria importancia de realizar dicho diagnóstico determina la necesidad de una precisión absoluta en la determinación final de esta condición, razón por la cual la mayoría de los estudios sobre muerte cerebral se centran en cuestiones diagnósticas. Convencionalmente, se pueden distinguir dos tipos de criterios diagnósticos: los signos clínicos y la interpretación de los datos paraclínicos. Están estrechamente relacionados y solo pueden considerarse conjuntamente. Los criterios clínicos son generalmente reconocidos y prácticamente los mismos en todo el mundo. Su estudio se basó en los trabajos de los autores que describieron por primera vez la muerte cerebral. En aquel entonces, los signos se denominaban criterios neurológicos de muerte humana:

• midriasis bilateral persistente;
• falta completa de respuesta a cualquier estímulo (areactividad);
• ausencia de respiración espontánea al desconectarse del ventilador durante 5 minutos;
• uso obligatorio de vasopresores para mantener la presión arterial;
• ausencia de actividad bioeléctrica en el cerebro durante varias horas.

Las investigaciones posteriores que mejorarían la precisión del diagnóstico se relacionaron principalmente con la observación de casos de afecciones patológicas que simulan la muerte cerebral y su objetivo era eliminarlas. En 1995, se emitieron en Estados Unidos las normas más recientes para el diagnóstico de muerte cerebral. Su carácter es meramente consultivo, y las acciones de los médicos dependen de las leyes estatales.

Así, para establecer un diagnóstico de muerte cerebral actualmente se requieren los siguientes signos clínicos.

• Es necesario conocer con precisión la causa del desarrollo de esta condición.
• Debe excluirse la intoxicación, incluida la intoxicación por medicamentos, la hipotermia primaria, el shock hipovolémico, el coma endocrino metabólico, así como el uso de estupefacientes y relajantes musculares.
• Durante el examen clínico del paciente, la temperatura rectal debe ser consistentemente superior a 32 °C y la presión arterial sistólica no debe ser inferior a 90 mmHg (si la presión es inferior, se debe aumentar mediante la administración intravenosa de vasopresores). En caso de intoxicación diagnosticada mediante examen toxicológico, no se considera el diagnóstico de muerte encefálica hasta que desaparezcan sus signos.
• Debe estar presente el siguiente complejo de signos clínicos:
  • ausencia completa y persistente de conciencia (coma);
  • atonía de todos los músculos;
  • falta de respuesta a fuertes estímulos dolorosos en la zona de los puntos trigéminos y cualquier otro reflejo que se cierre por encima de la médula espinal cervical;
  • Ausencia de reacción pupilar a la luz brillante directa. Cabe destacar que no se utilizaron fármacos dilatadores de las pupilas. Los globos oculares permanecen inmóviles.
  • ausencia de reflejos corneales;
  • Ausencia de reflejos oculocefálicos. Estos reflejos no se examinan en presencia o sospecha de daño traumático en la columna cervical.
  • Ausencia de reflejos oculovestibulares. Para estudiar estos reflejos, se realiza una prueba calórica bilateral. Antes de realizarla, es necesario asegurarse de que no haya perforación timpánica.
  • ausencia de reflejos faríngeos y traqueales, determinada por el movimiento del tubo endotraqueal en la tráquea y el tracto respiratorio superior, así como al avanzar un catéter en los bronquios para aspirar secreciones;
  • falta de respiración espontánea.

El último punto debe analizarse con más detalle. Es inaceptable registrar la ausencia de respiración simplemente desconectando el respirador, ya que la hipoxia que se desarrolla en este caso tiene un efecto perjudicial en el organismo, principalmente en el cerebro y el corazón. Por ello, se utiliza la prueba de oxigenación en apnea. Esta se realiza tras obtener los resultados del examen clínico.

• Para controlar la composición de los gases en sangre (pA _O2 y pA _CO2 ) se debe canular _{una de las arteriasde la extremidad.}
• _{Antes de desconectar el ventilador,} es necesario realizar ventilación mecánica durante 10-15 minutos en un modo que asegure normocapnia (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) e hiperoxia (p _a O2 >200 mm Hg); FiO2 1,0 (es decir, 100% de oxígeno), ventilación minuto de los pulmones adecuadamente seleccionada, presión positiva óptima al final de la espiración.
• Posteriormente, se apaga el ventilador y se suministra oxígeno humidificado al 100 % al tubo endotraqueal o de traqueotomía a un caudal de 6 l/min. Las etapas de la monitorización de gases sanguíneos son las siguientes:
  • antes del inicio de la prueba en condiciones de ventilación mecánica;
  • 10-15 minutos después del inicio de la ventilación mecánica con oxígeno al 100%;
  • Inmediatamente después de desconectarlo del ventilador, luego cada 10 minutos hasta que el nivel de CO2 _alcance 60 _mm Hg.
• Si, con estos valores de pCO2 o superiores, no se restablecen los movimientos respiratorios _espontáneos, la prueba de oxigenación en apnea indica que el centro respiratorio del tronco encefálico no está funcionando. Si aparecen movimientos respiratorios mínimos, se reanuda inmediatamente la ventilación mecánica _.

La actitud hacia la prueba de apnea sigue siendo ambigua. Como es sabido, la prueba de oxigenación en apnea se realiza tras establecerse la pérdida de las funciones cerebrales. No se ha registrado ningún caso de supervivencia ni de transición a estado vegetativo en pacientes con pérdida completa de las funciones cerebrales, pero sí se observaron movimientos respiratorios durante la prueba de oxigenación en apnea. Por lo tanto, el pronóstico de la enfermedad ya está predeterminado y no es necesario someter a un paciente terminal a un procedimiento complejo. Además, se sabe que la prueba de oxigenación en apnea puede provocar hipotensión arterial e hipoxemia. En este sentido, es posible dañar órganos aptos para trasplante. Finalmente, se cree que la prueba de oxigenación en apnea puede causar la muerte de neuronas potencialmente viables. Según varios autores, las complicaciones de la prueba se presentan en más del 60% de los casos (hipotensión arterial aguda: 12%, acidosis: 68%, hipoxemia: 23%, etc.). Por otra parte, la prueba de apnea es la única forma clínica de comprobar el funcionamiento del bulbo raquídeo y, con la adecuada observancia de todas las medidas de reanimación previas a la prueba, es bastante segura.

Por lo tanto, la comunidad médica aún no ha desarrollado una opinión clara sobre la necesidad y la seguridad de la prueba de oxigenación apneica. La mayoría de los investigadores se inclinan por realizarla tras un examen neurológico, al final del período de observación y tras un conjunto de métodos paraclínicos que confirmen el diagnóstico de muerte cerebral. En EE. UU. y muchos países de Europa Occidental, está legalmente establecido que, si surgen complicaciones durante la prueba de oxigenación apneica, esta puede sustituirse por una de las pruebas diagnósticas que confirmen el diagnóstico de muerte cerebral.

Las dificultades para establecer el diagnóstico de muerte cerebral a veces pueden estar asociadas a una interpretación incorrecta de la presencia y la forma de los automatismos espinales. Estos son percibidos con especial intensidad por el personal médico de nivel medio y bajo que trabaja en unidades de cuidados intensivos. Se ha demostrado que la presencia no solo de reflejos tendinosos, sino también de automatismos motores complejos, no descarta el diagnóstico de muerte cerebral. La prevalencia de este fenómeno es del 25-39%, y el más evidente es el llamado signo de Lázaro: flexionar el cuerpo entre 40 y 60°, imitando la postura de pie.

Automatismos y reflejos espinales en pacientes con muerte cerebral

Parte del cuerpo	Signos comunes
Columna cervical	Reflejos tónicos del cuello: contractura espástica de los músculos del cuello, flexión de la articulación de la cadera en respuesta al giro de la cabeza, flexión de la articulación del codo en respuesta al giro de la cabeza, descenso del hombro en respuesta al giro de la cabeza, giro espontáneo de la cabeza hacia un lado.
Miembros superiores	Extensión-pronación unilateral. Contracción aislada de los dedos. Flexión y elevación del hombro. Se describe un caso con unión de las manos.
Torso	Posición corporal opistotónica asimétrica. Flexión del tronco a la altura de la cintura, imitando la posición sentada. Reflejos abdominales.
Miembros inferiores	Flexión de los dedos en respuesta al golpeteo. Fenómeno de triple flexión. Signo de Babinski.

Algunos autores creen que el fenómeno de triple flexión puede considerarse una respuesta compleja e indiferenciada a la estimulación. Dicha reacción podría ser un síntoma de hernia terminal continua del tronco encefálico, lo que descarta el diagnóstico de muerte cerebral.

Condiciones clínicas que imitan la muerte cerebral

Actualmente se han descrito afecciones cuyo cuadro clínico puede simular la muerte cerebral. Estas incluyen la hipotermia grave (temperatura cardíaca inferior a 28 °C), la intoxicación aguda, incluyendo la intoxicación por fármacos, así como las encefalopatías metabólicas agudas asociadas con la disfunción de cualquier órgano. Las intoxicaciones por fármacos revisten gran interés. El diagnóstico diferencial con estas enfermedades se realiza constantemente en el contexto del diagnóstico clínico de muerte cerebral.

Medicamentos que pueden dificultar el diagnóstico de muerte cerebral

Preparación	Vida media, h	Amplitud de la acción terapéutica
Amitriptilina	10-24	75-200 ng/ml
Ácido valproico	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Carbamazepina	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamina	2-4	No hay datos
Clonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Codeína	3	200-350 ng/ml
Cocaína	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfina	2-3	70-450 mmol/ml
Alcohol	10*	800-1500 mg/l
Tiopental sódico	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanilo	18-60	No hay datos

*La tasa de excreción se da en mililitros por hora.

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