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Neumotórax artificial
Último revisado: 23.04.2024
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El neumotórax artificial es la introducción de aire en la cavidad pleural, lo que lleva al colapso del pulmón afectado.
Antes del descubrimiento de quimiopreparaciones específicas, el neumotórax artificial se consideraba el método más eficaz para tratar a los pacientes con formas destructivas de tuberculosis pulmonar.
Indicaciones para el neumotórax artificial
Al establecer indicaciones para la imposición de neumotórax artificial, es necesario un enfoque estrictamente individual. En cada caso, no solo se tienen en cuenta la etapa del proceso, la prevalencia y la naturaleza de la lesión de los pulmones, sino también el estado general del paciente, su edad y otros factores.
Las principales indicaciones para la aplicación de neumotórax artificial:
- resistencia a múltiples fármacos de mycobacterium tuberculosis:
- intolerancia o hipersensibilidad de los pacientes a los medicamentos antituberculosos:
- Algunas enfermedades o condiciones concomitantes que limitan la realización de una quimioterapia adecuada por completo en el tiempo requerido.
Artificial neumotórax también indicado para pacientes que han sido sometidos a un curso de 3 meses de la quimioterapia, si las cavidades no cerrados y cavidades colapso en infiltrativo, focal, cavernoso y la tuberculosis pulmonar diseminada limitada-hematógena en fase de caída. Con una diseminación generalizada, la imposición de neumotórax artificial puede llevar a una exacerbación del proceso y una neumo pleura.
De acuerdo con las normas actualmente aprobadas, el tratamiento de la tuberculosis pulmonar se lleva a cabo por etapas. Las tareas del neumotórax artificial en cada etapa del tratamiento son diferentes.
Indicaciones para su uso en la 1 ° etapa (en la fase intensiva de la quimioterapia en pacientes con tuberculosis pulmonar recién diagnosticada):
- imposibilidad de quimioterapia completa debido a la resistencia a medicamentos de Mycobacterium tuberculosis o la presencia de efectos secundarios limitantes del tratamiento:
- sin regresión de la enfermedad después de la fase intensiva del tratamiento.
El objetivo del uso de neumotórax artificial en la primera etapa es la curación completa del paciente lo antes posible sin el uso de métodos quirúrgicos. El neumotórax se puede aplicar durante 1-3 meses después del inicio de la quimioterapia. La duración del colapso es de 3-6 meses.
En la 2da etapa (con la prolongación de la fase intensiva de la quimioterapia a 4-12 meses), este tipo de terapia de colapso se puede utilizar como un método adicional:
- en pacientes recién diagnosticados con TB común en el que la fase de tratamiento intensivo no había ninguna indicación para el uso de neumotórax artificial, pero después del tratamiento quimioterapéutico consigue un efecto positivo (reducción del proceso de nitidez, disminuir cavidades de degradación infiltración inflamatoria resorción parcial);
- en pacientes recién diagnosticados que desarrollaron resistencia secundaria a medicamentos antituberculosos en un contexto de terapia inferior.
El uso de neumotórax artificial en la segunda etapa es un intento de lograr la curación completa del paciente o la etapa de preparación para la cirugía. El neumotórax se aplica después de 4-12 meses desde el comienzo de la quimioterapia. La duración de la terapia de colapso es de hasta 12 meses.
En la tercera etapa (más de 12 meses desde el inicio de la quimioterapia), después de varios ineficaz, insuficiente o interrumpido por los tratamientos con el desarrollo de resistencia a múltiples fármacos con la presencia de cavidades formadas, el propósito principal de neumotórax aplicación - preparación de un paciente para la cirugía. El neumotórax artificial en estos pacientes se impone después de 12-24 meses desde el comienzo de la quimioterapia. La duración de la terapia de colapso es de hasta 12 meses
A veces, el neumotórax artificial se impone a indicaciones urgentes o vitales (con hemorragias pulmonares graves repetidas que no ceden a otros métodos de tratamiento).
La localización del proceso es importante. El neumotórax a menudo se aplica cuando se localizan cavidades de destrucción o cavernas en los segmentos apical, posterior y anterior del pulmón. Con el fin de lograr el máximo efecto, el neumotórax artificial de una sola cara se usa con mayor frecuencia.
La aplicación de este método a lesiones pulmonares bilaterales está justificada. La imposición de neumotórax en el lado de una lesión más grande contribuye a la estabilización del proceso de tuberculosis en el lado opuesto y cambia el desarrollo inverso de lo disponible en la segunda luz. En los ensayos bilaterales, el neumotórax artificial a veces se usa en el lado de una lesión menor en el contexto de preparar al paciente para una operación en el pulmón opuesto. En presencia de procesos localizados en ambos pulmones, el neumotórax a veces se aplica desde ambos lados simultáneamente o secuencialmente para lograr el efecto máximo del tratamiento complejo. Tales pacientes necesitan un examen exhaustivo para evaluar el estado de las funciones de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Aplicar un segundo neumotórax recomendado después de 1-2 semanas después de la aplicación del primero. La cuestión del orden de formación de la burbuja de gas se decide individualmente en cada caso. Con más frecuencia, el tratamiento con neumotórax comienza desde el lado de mayor daño.
La edad del paciente es de cierta importancia. De ser necesario, el neumotórax artificial se usa tanto en pacientes ancianos como en la adolescencia.
Actualmente, junto con las indicaciones médicas, hay indicaciones de carácter social y epidemiológico. Dado el alto costo de los medicamentos en la serie de reservas para el tratamiento de formas de tuberculosis resistente a múltiples fármacos, es aconsejable ampliar las indicaciones para el uso de neumotórax artificial. La imposición de neumotórax generalmente conduce a un cese de la liberación de Mycobacterium tuberculosis en poco tiempo, el paciente deja de ser peligroso para los demás.
Mecanismo de acción terapéutica del neumotórax artificial
El uso de neumotórax artificial en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar es posible gracias a las propiedades elásticas del pulmón. La reducción de la retracción elástica y el colapso parcial del pulmón conduce a colapso de las paredes y de las cavidades de cierre o cavidades degradación. Cuando hipotensor artificial neumotórax colapso pulmonar con 1/3 volumen y amplitud negativa presión intrapleural disminuye los movimientos respiratorios, la parte afectada del pulmón está en un estado de relativa calma al mismo tiempo que está involucrado en el intercambio de gases. El aumento de la presión en la cavidad pleural conduce a una redistribución del flujo sanguíneo y la mezcla de la perfusión activa de las partes inferiores de las zonas pulmonares superiores. Esto ayuda a mejorar la administración de medicamentos a las áreas de mayor daño pulmonar. Neumotórax artificial conduce a la lymphostasis desarrollo, retarda la absorción de toxinas mejora la fagocitosis, estimula la fibrosis y la encapsulación de las lesiones, y estimula los procesos de reparación, la reabsorción cambios inflamatorios infiltrativas, herida para formar cavidades colapso en su lugar cicatrices estrelladas lineal o. En el corazón de la acción terapéutica del neumotórax se encuentran otros mecanismos neurorreflectantes y humorales.
El método del neumotórax artificial
Hay más de 200 modificaciones diferentes de dispositivos para aplicar neumotórax artificial. El principio de la mayoría de ellos se basa en la ley de vasos comunicantes: el fluido de un vaso entra en el otro y expulsa el aire, que al entrar en la cavidad pleural forma una burbuja de gas.
Para uso diario, se recomienda APP-01. Consta de dos contenedores comunicantes (500 ml cada uno), que están marcados con fisiones para determinar el volumen de aire (medidor de gas). Están conectados entre sí y con la cavidad pleural a través de una válvula de tres vías. El movimiento de fluido de un recipiente a otro conduce a la expulsión de aire a la cavidad de la pleura.
Una parte necesaria de cualquier aparato para aplicar neumotórax artificial es un manómetro de agua. Permite al médico determinar la ubicación de la aguja (en la cavidad pleural, en el pulmón, en el vaso sanguíneo) y la presión en la cavidad pleural antes de la introducción del gas, durante su administración y después del final de la manipulación.
La presión en la cavidad pleural durante la inspiración es normal de -6 a -9 cm de agua, durante la exhalación, de -6 a -4 cm de agua. Después de la aplicación del neumotórax y la formación de una burbuja de gas, el pulmón debe colapsarse en menos de 1/3 del volumen, mientras que puede participar en el acto de respirar. Después de la introducción de aire, la presión en la cavidad pleural aumenta, pero debe permanecer negativa: -4 a -5 cm de agua. En la inspiración y de -2 a -3 cm de agua. En la exhalación.
Si durante la aplicación del neumotórax la aguja se inserta en el pulmón o en la luz del bronquio, el manómetro registra la presión positiva. Cuando la aguja perfora la aguja, entra sangre. Si la aguja se inserta en los tejidos blandos de la pared del tórax, no hay fluctuación de la presión.
El proceso de tratamiento de la tuberculosis mediante la aplicación de neumotórax artificial consta de varias etapas:
- formación de una burbuja de gas;
- mantenimiento del neumotórax artificial usando insuflación permanente;
- la terminación de la insuflación y la eliminación del neumotórax artificial.
Para superponer el neumotórax, el paciente se coloca en un lado sano, la piel se trata con una solución al 5% de alcohol yodado o 70% de etanol. La pared torácica se perfora en el tercer, cuarto o quinto espacio intercostal por la línea axilar media con una aguja especial con un mandril. Después de la punción de la fascia intratorácica y la pleura parietal, se retira el mandril, se conecta la aguja al manómetro y se determina la ubicación de la aguja.
Está prohibido introducir gas en ausencia de fluctuaciones de presión sincrónicas con los movimientos respiratorios o en ausencia de certeza. Que la aguja está en la cavidad pleural libre. La ausencia de fluctuaciones de presión puede ser causada ocluyendo la aguja con tejidos o sangre. En tales casos, la aguja se debe limpiar con un mandril y se debe cambiar la posición de la aguja. Una presión negativa estable en la cavidad pleural, que varía con la fase respiratoria, indica la posición correcta de la aguja en la cavidad pleural. En la formación inicial de una burbuja de gas, se inyectan 200-300 ml de aire, mientras que para los repetidos - 400-500 ml. El protocolo registra las lecturas inicial y final del manómetro, así como la cantidad de aire introducido. El registro se hace en forma de una fracción: en el numerador se indica la presión durante la inspiración, en el denominador: la presión sobre la exhalación. Ejemplo: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).
Durante los primeros 10 días después de aplicar la insuflación neumotórax artificial se lleva a cabo a intervalos de 2-3 días, después de la formación de la burbuja de gas y el colapso del pulmón intervalos de insuflaciones aumentado a 5-7 días y la cantidad de gas introducido - a 400-500 ml.
Después de aplicar neumotórax, es necesario evaluar su efectividad, la conveniencia de continuar el tratamiento y la posibilidad de corrección. Estas preguntas se resuelven dentro de 4 a 8 semanas a partir del momento de la superposición del neumotórax. El colapso pulmonar óptimo se considera una disminución mínima del volumen pulmonar, en la que el neumotórax proporciona el efecto terapéutico necesario.
Variantes del neumotórax artificial formado
Completa hipotensor neumotórax - ligera uniformemente kollabirovano 1/3 volumen, la presión inspiratoria intrapleural (-4) - (- 3) de columna de agua cm, exhalación (-3) - (- 2) cm vod.st funcional .. Los indicadores se guardan
Neumotórax hipertenso completo : el pulmón está colapsado de manera uniforme en 1/2 volumen o más, la presión intrapleural es positiva, el pulmón no participa en la respiración. Se usa para detener el sangrado.
Neumotórax selectivo positivo : colapso de los pulmones afectados, presión intrapleural (-4) - (-3) cm de agua. Durante la inspiración (-3) - (-2) cm de agua. Durante la exhalación, las áreas afectadas del pulmón se enderezan, participan en la respiración.
Neumotórax selectivo negativo: el colapso de los pulmones sanos sin caerse de las áreas afectadas, torciendo la caverna, la amenaza de una ruptura. Requiere corrección quirúrgica.
Factores que afectan el resultado del neumotórax artificial
La razón principal de la ineficacia del neumotórax artificial son las adherencias pleurales y las adherencias que impiden el colapso completo de las áreas afectadas del pulmón y la curación de las cavernas. Los picos se forman en la mayoría (hasta 80%) de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Distinga los siguientes tipos de fusión pleural: tipo cinta, en forma de abanico, en forma de embudo, plana. Las tecnologías quirúrgicas modernas con el uso de videotoracoscopía pueden separar eficaz y seguramente dicha fusión. Contraindicación para videotoracoscopía: fusión estrecha (más de dos segmentos) del pulmón con una pared difícil (la separación de las adherencias es técnicamente difícil).
La corrección videotoracoscópica del neumotórax artificial se realiza bajo anestesia. Una condición necesaria de la operación es una intubación separada de los bronquios con "cierre" del pulmón operado de la ventilación. En algunos casos, en lugar de "apagar" el pulmón se puede utilizar ventilación. En la cavidad pleural, se inserta un videotoracoscopio y se realiza una revisión completa del pulmón. Las articulaciones y las adherencias se separan por medio de herramientas especiales (coaguladores, disectores, tijeras). La operación se completa instalando drenaje (por día) para controlar la hemostasia y la aerostasis. La efectividad de la corrección del neumotórax artificial se controla mediante una tomografía computarizada o un examen de rayos X.
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Collapsoterapia
Cuatro métodos principales se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar: quimioterapia antituberculosis, corrección de la homeostasis (régimen, dieta, tratamiento sintomático), terapia de colapso y tratamiento quirúrgico. Collapsotherapy: tratamiento mediante la creación de neumotórax artificial o neumoperitoneo artificial.
En los últimos años, la disminución en la efectividad del tratamiento con medicamentos quimioterapéuticos modernos debido a la aparición de cepas de micobacterias resistentes a múltiples fármacos, por lo tanto, en algunos casos, la estrategia de tratamiento debe revisarse. Con la intolerancia a los medicamentos antituberculosos y la resistencia múltiple a los fármacos de los patógenos de la TB, aumenta el papel de la colatepsoterapia. En algunos casos, la terapia de colapso es el único método de tratamiento, a veces le permite preparar a un paciente para una operación quirúrgica. En las condiciones modernas, también se debe tener en cuenta el factor económico: los métodos de collapsotherapy están disponibles, son económicos y efectivos.
Contraindicaciones para el neumotórax artificial
Existen contraindicaciones generales y particulares para la imposición del neumotórax artificial.
Contraindicaciones generales:
- mayores de 60 años y menores de 10 años.
- insuficiencia respiratoria II-III grados;
- enfermedades pulmonares crónicas (COPD, asma bronquial);
- enfermedad cardiovascular severa, trastornos circulatorios;
- Algunas enfermedades neurológicas y mentales (epilepsia, esquizofrenia, adicción a las drogas).
La forma clínica de la enfermedad, la prevalencia y localización del proceso, la presencia de complicaciones determinan contraindicaciones particulares. Artificial imponente técnicamente imposible o ineficiente expresa en la presencia de adherencias pleuroneumonía pulmonar neumotórax y en ausencia de la cavidad pleural libre, con pérdida de las propiedades elásticas del tejido pulmonar como resultado de la inflamación con el desarrollo de fibrosis o cirrosis. Tales cambios se revelan cuando:
- neumonía caseosa;
- tuberculosis pulmonar diseminada diseminada;
- tuberculosis fibrocavernosa:
- tuberculosis cirrótica;
- pleuresía tuberculosa exudativa o adhesiva;
- empiema pleural tubercular;
- tuberculosis bronquial;
- tuberculosis.
La presencia de cavidades con densa fibrozirovannymi cavidades de paredes localización en el pulmón basal, grandes (más de 6 cm de diámetro) se bloquea, la cavidad dispuesta subpleuralmente - contraindicaciones para la imposición de neumotórax artificial.
Complicaciones del neumotórax artificial
Complicaciones asociadas con la imposición de un neumotórax artificial
- lesión pulmonar traumática (2-4%):
- enfisema subcutáneo o mediastínico (1-2%);
- Embolia aérea (menos del 0.1%).
La punción del pulmón al aplicar un neumotórax artificial es una complicación bastante frecuente. La consecuencia más peligrosa de tal daño es el neumotórax traumático intenso, a menudo ocurre en pacientes con enfisema severo y en algunos casos puede requerir el drenaje de la cavidad pleural. Después de puncionar el pulmón con una aguja, los pacientes notan hemoptisis, que generalmente ocurre sin un tratamiento especial.
Otra complicación - enfisema mediastinal o subcutánea, se desarrolla como resultado del desplazamiento de la aguja y en el gas que entra en las capas profundas de la pared del pecho, en el tejido intersticial en el pulmón o mediastino. Una pequeña cantidad de aire en los tejidos blandos generalmente se resuelve solo. En algunos casos, el neumotórax se denomina "insaciable": a pesar de la frecuente introducción de grandes volúmenes de aire, se produce su rápida resorción. Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos pacientes logran crear una burbuja de gas de suficiente magnitud.
La complicación más formidable es la embolia de aire, causada por la entrada de gas en los vasos sanguíneos, requiere un complejo de medidas de reanimación. El paciente pierde repentinamente la conciencia, la respiración se vuelve ronca o se detiene. Con una ingesta masiva de aire en el sistema de un gran círculo de circulación sanguínea. Especialmente en las arterias coronarias o los vasos cerebrales, puede ocurrir un desenlace fatal. El método más efectivo de tratamiento de la embolia aérea masiva es HBO.
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Complicaciones de mantener un neumotórax artificial
- pneumocistitis (10-12%);
- neumotórax rígido (5-7%);
- atelectasia (3-5%).
La neumopletritis se desarrolla con la introducción excesiva de gas o como resultado de la entrada en la cavidad pleural de los microorganismos patógenos. Para eliminar la pleuresía, evacue el líquido de la cavidad pleural, use antibióticos en combinación con glucocorticoides, reduzca la frecuencia y el volumen de la insuflación. Con la preservación prolongada (más de 2-3 meses) del exudado, la progresión del proceso de adhesión con la formación de pleuresía o empiema coagulados, el tratamiento con neumotórax debe interrumpirse.
Un colapso prolongado del tejido pulmonar con irritación de la pleura con gas conduce a una pérdida gradual de la elasticidad del tejido pulmonar y al desarrollo de pleura y esclerosis pulmonar. Los primeros signos de neumotórax rígido: pleuresía sinusal, limitación de la movilidad del pulmón colapsado y engrosamiento de la pleura visceral. Cuando se introduce un pequeño volumen de aire en la cavidad pleural, el manómetro registra fluctuaciones de presión significativas. En tales casos, es necesario alargar los intervalos entre la insuflación y reducir el volumen del gas introducido.
El desarrollo de atelectasia se asocia con "hinchazón" o bronquitis, es necesario reducir el tamaño de la burbuja de gas.