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Neumotórax artificial
Último revisado: 06.07.2025
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El neumotórax artificial es la introducción de aire en la cavidad pleural, lo que provoca el colapso del pulmón afectado.
Antes del descubrimiento de fármacos quimioterapéuticos específicos, el neumotórax artificial se consideraba el método más eficaz para tratar a pacientes con formas destructivas de tuberculosis pulmonar.
Indicaciones para el neumotórax artificial
Al establecer las indicaciones para la imposición de un neumotórax artificial, es necesario un enfoque estrictamente individualizado. En cada caso, se tienen en cuenta no solo la etapa del proceso, la prevalencia y la naturaleza del daño pulmonar, sino también el estado general del paciente, su edad y otros factores.
Las principales indicaciones para la aplicación del neumotórax artificial:
- Resistencia a múltiples fármacos de Mycobacterium tuberculosis:
- intolerancia o hipersensibilidad de los pacientes a los medicamentos antituberculosos:
- algunas enfermedades o condiciones concomitantes que limitan la administración de quimioterapia adecuada en su totalidad y dentro del plazo prescrito.
El neumotórax artificial también está indicado en pacientes sometidos a quimioterapia de 3 meses, en presencia de cavidades no cerradas y cavidades de descomposición en tuberculosis pulmonar infiltrativa, focal, cavernosa y de diseminación hematógena limitada en fase de descomposición. En casos de diseminación generalizada, la aplicación de un neumotórax artificial puede provocar una exacerbación del proceso y neumopleuresía.
Según las normas vigentes, el tratamiento de la tuberculosis pulmonar se realiza por etapas. Las funciones del neumotórax artificial en cada etapa del tratamiento son diferentes.
Indicaciones para su uso en la etapa 1 (en la fase intensiva de la quimioterapia en pacientes con tuberculosis pulmonar de nuevo diagnóstico):
- la imposibilidad de realizar una quimioterapia completa debido a la resistencia a los medicamentos de Mycobacterium tuberculosis o la presencia de efectos secundarios que limitan el tratamiento:
- falta de regresión de la enfermedad al final de la fase intensiva del tratamiento.
El objetivo del neumotórax artificial en la etapa 1 es la recuperación completa del paciente en el menor tiempo posible sin necesidad de cirugía. El neumotórax puede aplicarse entre 1 y 3 meses después del inicio de la quimioterapia. La duración de la terapia de colapso es de 3 a 6 meses.
En la segunda etapa (cuando la fase intensiva de la quimioterapia se extiende a 4-12 meses), este tipo de terapia de colapso se puede utilizar como método adicional:
- en pacientes recién diagnosticados con tuberculosis generalizada, en los que no había indicaciones para el uso de neumotórax artificial durante la fase intensiva del tratamiento, pero después del tratamiento quimioterapéutico se logró un efecto positivo (reducción de la gravedad del proceso, reducción del número de cavidades de destrucción, reabsorción parcial de la infiltración inflamatoria);
- en pacientes recién diagnosticados que, debido a una terapia inadecuada, desarrollaron resistencia secundaria a los medicamentos antituberculosos.
El uso de neumotórax artificial en la etapa 2 busca lograr la recuperación completa del paciente o es una etapa de preparación para la cirugía. El neumotórax se aplica entre 4 y 12 meses después del inicio de la quimioterapia. La duración de la terapia de colapso es de hasta 12 meses.
En la tercera etapa (más de 12 meses desde el inicio de la quimioterapia), tras varios tratamientos ineficaces, inadecuados o interrumpidos con desarrollo de multirresistencia y presencia de cavidades, el objetivo principal del neumotórax es preparar al paciente para la cirugía. El neumotórax artificial se aplica en estos pacientes entre 12 y 24 meses después del inicio de la quimioterapia. La colangioterapia puede durar hasta 12 meses.
En ocasiones el neumotórax artificial se impone por indicaciones urgentes o vitales (en casos de hemorragias pulmonares graves repetidas que no responden a otros métodos de tratamiento).
La localización del proceso es importante. El neumotórax se aplica con frecuencia cuando se localizan cavidades de destrucción o cavernas en los segmentos apical, posterior y anterior del pulmón. En este caso, se suele utilizar un neumotórax artificial unilateral para lograr el máximo efecto.
El uso de este método en caso de daño pulmonar bilateral está justificado. La aplicación de neumotórax en el lado de la lesión más grande ayuda a estabilizar el proceso tuberculoso en el lado opuesto y revertir los cambios en el segundo pulmón. En caso de procesos bilaterales, a veces se aplica neumotórax artificial en el lado de la lesión más pequeña como parte de la preparación del paciente para la cirugía en el pulmón opuesto. En presencia de procesos localizados en ambos pulmones, a veces se aplica neumotórax en ambos lados simultánea o secuencialmente para lograr el máximo efecto del tratamiento complejo. Dichos pacientes requieren un examen exhaustivo para evaluar el estado de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Se recomienda aplicar el segundo neumotórax 1-2 semanas después de la aplicación del primero. La cuestión de la secuencia de formación de burbujas de gas se decide individualmente en cada caso. Muy a menudo, el tratamiento del neumotórax comienza en el lado de la lesión más grande.
La edad del paciente es importante. De ser necesario, se utiliza un neumotórax artificial tanto en pacientes mayores como en adolescentes.
Actualmente, además de las indicaciones médicas, existen indicaciones sociales y epidemiológicas. Dado el alto costo de los medicamentos de reserva para el tratamiento de las formas de tuberculosis con multirresistencia, es recomendable ampliar las indicaciones para el uso del neumotórax artificial. La imposición del neumotórax suele provocar la interrupción de la liberación de Mycobacterium tuberculosis en poco tiempo, y el paciente deja de representar un peligro para los demás.
El mecanismo del efecto terapéutico del neumotórax artificial
El uso del neumotórax artificial en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar es posible gracias a las propiedades elásticas del pulmón. Una disminución de la tracción elástica y el colapso parcial del pulmón provocan el colapso de las paredes y el cierre de cavernas o cavidades de destrucción. En el neumotórax artificial hipotensivo con colapso pulmonar de 1/3 del volumen y presión intrapleural negativa, la amplitud de los movimientos respiratorios disminuye, la zona afectada del pulmón se encuentra en un estado de reposo relativo, al tiempo que participa en el intercambio gaseoso. Un aumento de la presión en la cavidad pleural provoca una redistribución del flujo sanguíneo y un desplazamiento de la zona de perfusión activa de las partes inferiores de los pulmones a las superiores. Esto ayuda a mejorar la administración de fármacos a las zonas de mayor daño pulmonar. El neumotórax artificial promueve el desarrollo de linfostasis, ralentiza la absorción de toxinas, mejora la fagocitosis, estimula la fibrosis y la encapsulación de focos, y también estimula los procesos reparativos, la reabsorción de cambios infiltrativos-inflamatorios y la cicatrización de cavidades con la formación de cicatrices lineales o estrelladas. El efecto terapéutico del neumotórax también se basa en otros mecanismos neurorreflejos y humorales.
Técnica de neumotórax artificial
Existen más de 200 modificaciones diferentes de dispositivos para el neumotórax artificial. El principio de funcionamiento de la mayoría se basa en la ley de los vasos comunicantes: el líquido de un vaso entra en otro y expulsa el aire, que al entrar en la cavidad pleural forma una burbuja de gas.
Para el trabajo diario, se recomienda el dispositivo APP-01. Consta de dos recipientes comunicantes (de 500 ml cada uno) con divisiones para determinar el volumen de aire (medidor de gas). Están conectados entre sí y a la cavidad pleural mediante una válvula de tres vías. El movimiento de líquido de un recipiente a otro provoca el desplazamiento de aire hacia la cavidad pleural.
Un componente esencial de cualquier dispositivo para la imposición de neumotórax artificial es un manómetro de agua. Este permite al médico determinar la ubicación de la aguja (en la cavidad pleural, en el pulmón, en el vaso sanguíneo) y la presión en la cavidad pleural antes de la introducción del gas, durante su introducción y al finalizar la manipulación.
La presión en la cavidad pleural durante la inhalación es normalmente de -6 a -9 cm H₂O, y durante la exhalación, de -6 a -4 cm H₂O. Tras la aplicación de un neumotórax y la formación de una burbuja de gas, el pulmón debe colapsarse a menos de un tercio de su volumen, mientras puede participar en la respiración. Tras la introducción de aire, la presión en la cavidad pleural aumenta, pero debe permanecer negativa: de -4 a -5 cm H₂O durante la inhalación y de -2 a -3 cm H₂O durante la exhalación.
Si durante el neumotórax se inserta la aguja en el pulmón o en la luz del bronquio, el manómetro registra presión positiva. Al perforar el vaso, la sangre fluye hacia la aguja. Si la aguja se inserta en los tejidos blandos de la pared torácica, no hay fluctuaciones de presión.
El proceso de tratamiento de la tuberculosis mediante la aplicación de neumotórax artificial consta de varias etapas:
- formación de una burbuja de gas;
- mantenimiento del neumotórax artificial con ayuda de insuflaciones constantes;
- cese de la insuflación y eliminación del neumotórax artificial.
Para imponer un neumotórax, se coloca al paciente sobre el lado sano y se trata la piel con una solución de yodo al 5 % o alcohol etílico al 70 %. Se punciona la pared torácica en el tercer, cuarto o quinto espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar media, con una aguja especial provista de un mandril. Tras puncionar la fascia intratorácica y la pleura parietal, se retira el mandril, se conecta la aguja a un manómetro y se determina su ubicación.
Se prohíbe la administración de gas si no hay fluctuaciones de presión sincronizadas con los movimientos respiratorios o si no hay certeza de que la aguja se encuentre en una cavidad pleural libre. La ausencia de fluctuaciones de presión puede deberse a un bloqueo de la aguja con tejido o sangre. En tales casos, se debe limpiar la aguja con un estilete y cambiar su posición. Una presión negativa estable en la cavidad pleural, que cambia según la fase respiratoria, indica la posición correcta de la aguja en la cavidad pleural. Durante la formación inicial de una burbuja de gas, se administran 200-300 ml de aire, y en repetidas ocasiones, 400-500 ml. Las lecturas inicial y final del manómetro, así como la cantidad de aire administrada, se registran en el protocolo. La entrada se realiza como una fracción: el numerador indica la presión durante la inhalación, el denominador, la presión durante la exhalación. Ejemplo: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).
Durante los primeros 10 días después de la imposición de un neumotórax artificial, las insuflaciones se realizan a intervalos de 2-3 días; después de la formación de una burbuja de gas y el colapso del pulmón, los intervalos entre insuflaciones se aumentan a 5-7 días y la cantidad de gas administrada se aumenta a 400-500 ml.
Tras la aplicación del neumotórax, se debe evaluar su eficacia, la viabilidad de continuar el tratamiento y la posibilidad de corrección. Estos problemas se resuelven en un plazo de 4 a 8 semanas desde la aplicación del neumotórax. El colapso pulmonar óptimo se considera la disminución mínima del volumen pulmonar a la que el neumotórax proporciona el efecto terapéutico necesario.
Variantes del neumotórax artificial formado
Neumotórax hipotensivo completo: el pulmón se colapsa uniformemente a 1/3 de su volumen; la presión intrapleural al inhalar es de (-4)-(-3) cm H₂O y al exhalar, de (-3)-(-2) cm H₂O. Los parámetros funcionales se conservan.
Neumotórax hipertensivo completo: el pulmón se colapsa uniformemente a la mitad de su volumen o más; la presión intrapleural es positiva y el pulmón no participa en la respiración. Se utiliza para detener el sangrado.
Neumotórax selectivo positivo: colapso de las zonas afectadas del pulmón, presión intrapleural (-4)-(-3) cm H2O durante la inhalación. (-3)-(-2) cm H2O durante la exhalación, las zonas afectadas del pulmón se enderezan y participan en la respiración.
Neumotórax selectivamente negativo: colapso de las partes sanas del pulmón sin colapso de las zonas afectadas, distensión de la cavidad por adherencias, riesgo de rotura. Requiere corrección quirúrgica.
Factores que afectan el resultado del neumotórax artificial
La principal causa de la ineficacia del neumotórax artificial son las adherencias y uniones pleurales, que impiden el colapso completo de las áreas afectadas del pulmón y la cicatrización de las cavidades. En la mayoría de los pacientes con tuberculosis pulmonar (hasta el 80 %) se forman adherencias. Se distinguen los siguientes tipos de adherencias pleurales: en forma de cinta, en abanico, en forma de embudo y planas. Las tecnologías quirúrgicas modernas que utilizan videotoracoscopia permiten la separación eficaz y segura de dichas adherencias. Las contraindicaciones para la videotoracoscopia son las adherencias densas y extensas (más de dos segmentos) del pulmón con una pared difícil (la separación de las adherencias es técnicamente difícil).
La corrección videotoracoscópica del neumotórax artificial se realiza bajo anestesia general. Un requisito indispensable para la operación es la intubación separada de los bronquios con la desconexión de la ventilación del pulmón operado. En algunos casos, se puede utilizar ventilación artificial en lugar de la desconexión del pulmón. Se inserta un videotoracoscopio en la cavidad pleural y se realiza una revisión completa del pulmón. Las adherencias se separan con instrumentos especiales (coaguladores, disectores, tijeras). La operación se completa con la instalación de un drenaje (durante 24 horas) para controlar la hemostasia y la aerostasis. La eficacia de la corrección del neumotórax artificial se controla mediante tomografía computarizada o radiografía.
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Terapia de colapso
En el tratamiento de la tuberculosis pulmonar se utilizan cuatro métodos principales: quimioterapia antituberculosa, corrección de la homeostasis (régimen, dieta, tratamiento sintomático), terapia de colapso y tratamiento quirúrgico. La terapia de colapso consiste en la creación de un neumotórax o un neumoperitoneo artificial.
En los últimos años, la eficacia del tratamiento con fármacos quimioterapéuticos modernos ha disminuido debido a la aparición de cepas de micobacterias multirresistentes, por lo que en algunos casos es necesario revisar la estrategia terapéutica. En caso de intolerancia a los fármacos antituberculosos y multirresistencia de los patógenos de la tuberculosis, la colaboterapia cobra mayor importancia. En algunos casos, es el único método de tratamiento y, en otras ocasiones, permite preparar al paciente para la cirugía. En las condiciones actuales, también debe considerarse el factor económico: los métodos de colaboterapia son accesibles, económicos y eficaces.
Contraindicaciones del neumotórax artificial
Existen contraindicaciones generales y específicas para la imposición de neumotórax artificial.
Contraindicaciones generales:
- edad mayor de 60 años y menor de 10 años.
- insuficiencia respiratoria grados II-III;
- enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, asma bronquial);
- daños graves al sistema cardiovascular, trastornos circulatorios;
- algunas enfermedades neurológicas y mentales (epilepsia, esquizofrenia, drogadicción).
La forma clínica de la enfermedad, la prevalencia y localización del proceso, y la presencia de complicaciones determinan contraindicaciones específicas. Es técnicamente imposible o ineficaz imponer un neumotórax artificial en presencia de adherencias pleuropulmonares pronunciadas y ausencia de una cavidad pleural libre, con pérdida de las propiedades elásticas del tejido pulmonar como resultado de la inflamación con desarrollo de fibrosis o cirrosis. Estos cambios se detectan en:
- neumonía caseosa;
- tuberculosis pulmonar diseminada generalizada;
- tuberculosis fibrocavernosa:
- tuberculosis cirrótica;
- pleuresía tuberculosa exudativa o adhesiva;
- empiema tuberculoso de la pleura;
- tuberculosis de los bronquios;
- tuberculoma.
La presencia de cavernas con paredes fibróticas densas, la localización de cavernas en las partes basales del pulmón, cavernas grandes (más de 6 cm de diámetro) bloqueadas y ubicadas subpleuralmente son contraindicaciones para la imposición de neumotórax artificial.
Complicaciones del neumotórax artificial
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Complicaciones asociadas a la imposición de neumotórax artificial
- lesión pulmonar traumática (2-4%):
- enfisema subcutáneo o mediastínico (1-2%);
- embolia aérea (menos del 0,1%).
La punción pulmonar durante la aplicación de un neumotórax artificial es una complicación bastante común. La consecuencia más peligrosa de este daño es el neumotórax traumático a tensión, que suele presentarse en pacientes con enfisema grave y, en algunos casos, puede requerir el drenaje de la cavidad pleural. Tras la punción pulmonar con una aguja, los pacientes presentan hemoptisis, que suele remitir sin tratamiento especial.
Otra complicación es el enfisema subcutáneo o mediastínico, que se desarrolla como resultado del desplazamiento de la aguja y la penetración de gas en las capas profundas de la pared torácica, el tejido intersticial pulmonar o el mediastino. Una pequeña cantidad de aire en los tejidos blandos suele resolverse por sí sola. En algunos casos, el neumotórax se denomina "insaciable": a pesar de la introducción frecuente de grandes volúmenes de aire, se resuelve rápidamente. Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos pacientes logran crear una burbuja de gas de tamaño suficiente.
La complicación más grave es la embolia gaseosa causada por la entrada de gas en los vasos sanguíneos, que requiere un conjunto de medidas de reanimación. El paciente pierde repentinamente el conocimiento, su respiración se vuelve ronca o se detiene. Con una entrada masiva de aire en la circulación sistémica, especialmente en las arterias coronarias o los vasos cerebrales, puede producirse un desenlace fatal. El método más eficaz para tratar la embolia gaseosa masiva es la OHB.
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Complicaciones derivadas del mantenimiento del neumotórax artificial
- neumopleuresía (10-12%);
- neumotórax rígido (5-7%);
- atelectasia (3-5%).
La neumopleuresía se desarrolla por la administración excesiva de gas o como resultado de la entrada de microorganismos patógenos en la cavidad pleural. Para eliminar la pleuresía, se evacua el líquido de la cavidad pleural, se utilizan antibióticos en combinación con glucocorticoides y se reduce la frecuencia y el volumen de las insuflaciones. En caso de persistencia prolongada (más de 2-3 meses) del exudado y progresión del proceso adhesivo con formación de pleuresía encapsulada o empiema, se debe interrumpir el tratamiento del neumotórax.
El colapso prolongado del tejido pulmonar con irritación de la pleura por gas provoca una pérdida gradual de elasticidad del tejido pulmonar y el desarrollo de esclerosis pleural y pulmonar. Los primeros signos de neumotórax rígido incluyen pleuresía sinusal, movilidad limitada del pulmón colapsado y engrosamiento de la pleura visceral. Al introducir un pequeño volumen de aire en la cavidad pleural, el manómetro registra fluctuaciones significativas de presión. En estos casos, se deben prolongar los intervalos entre insuflaciones y reducir el volumen de gas introducido.
El desarrollo de atelectasia se asocia a un “soplado excesivo” o a un daño del bronquio, siendo necesario reducir el tamaño de la burbuja de gas.