Neumotórax espontáneo: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El neumotórax espontáneo es una condición patológica caracterizada por la acumulación de aire entre la pleura visceral y parietal, no asociada a daño mecánico del pulmón o del tórax como resultado de un traumatismo o manipulación médica.

Causas y patogenia del neumotórax espontáneo

El neumotórax, que se produce debido a la destrucción del tejido pulmonar en un proceso patológico grave (absceso, gangrena pulmonar, ruptura de una cavidad tuberculosa, etc.), se considera sintomático (secundario). El neumotórax espontáneo, que se desarrolla sin una enfermedad previa clínicamente expresada, incluso en individuos considerados prácticamente sanos, se llama idiopático. El desarrollo del neumotórax idiopático conduce con mayor frecuencia a un enfisema bulloso limitado, cuya etiología se desconoce. A veces, el enfisema bulloso se desarrolla con una deficiencia congénita de alfa2-antitripsina, que conduce a la destrucción enzimática del tejido pulmonar por enzimas proteolíticas, principalmente en personas jóvenes. En algunos casos, el neumotórax espontáneo idiopático se asocia con debilidad constitucional congénita de la pleura, que se rompe fácilmente con tos fuerte, risa, respiración profunda y esfuerzo físico intenso.

A veces se produce un neumotórax espontáneo durante una inmersión profunda en agua, un buceo o durante un vuelo en avión a gran altitud, probablemente debido a cambios de presión que se transmiten de manera desigual a las diferentes partes de los pulmones.

Las principales causas del neumotórax sintomático son: tuberculosis pulmonar (adentro de la cavidad pleural se introducen focos caseosos o cavidades próximas a la pleura); complicaciones de la neumonía: empiema pleural, absceso y gangrena pulmonar; bronquiectasias; quistes pulmonares congénitos; quistes equinocócicos y sífilis pulmonar; tumores malignos de los pulmones y la pleura; adentración en la pleura de carcinoma o divertículo del esófago o absceso subfrénico.

La aparición de aire en la cavidad pleural aumenta significativamente la presión intrapleural (normalmente, la presión en la cavidad pleural es inferior a la atmosférica debido a la tracción elástica de los pulmones), lo que provoca la compresión y el colapso del tejido pulmonar, el desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, el descenso de la cúpula diafragmática y la compresión y flexión de los grandes vasos sanguíneos en el mediastino. Todos estos factores provocan alteraciones de la respiración y la circulación sanguínea.

Clasificación del neumotórax espontáneo (N. V. Putov, 1984)

1. Por origen:
   1. Primaria (idiopática).
   2. Sintomático.
2. Por prevalencia:
   1. Total.
   2. Parcial.
3. Dependiendo de la presencia de complicaciones:
   1. Sin complicaciones.
   2. Complicado (hemorragia, pleuresía, enfisema mediastínico).

El neumotórax se denomina total cuando no hay adherencias pleurales (independientemente del grado de colapso pulmonar) y parcial, cuando se oblitera parte de la cavidad pleural.

Se distingue entre neumotórax abierto, cerrado y valvular (a tensión).

En el neumotórax abierto, existe comunicación entre la cavidad pleural y la luz del bronquio y, en consecuencia, con el aire atmosférico. Durante la inhalación, el aire entra en la cavidad pleural y, durante la exhalación, sale a través de un defecto en la pleura visceral.

Posteriormente, el defecto en la pleura visceral se cierra con fibrina y se forma un neumotórax cerrado, cesa la comunicación entre la cavidad pleural y el aire atmosférico.

Puede desarrollarse un neumotórax a tensión (con presión positiva en la cavidad pleural). Este tipo de neumotórax se produce cuando el mecanismo valvular en la zona de la comunicación broncopleural (fístula) se activa, permitiendo la entrada de aire en la cavidad pleural, pero impidiendo su salida. Como resultado, la presión en la cavidad pleural aumenta progresivamente y supera la presión atmosférica. Esto provoca el colapso completo del pulmón y un desplazamiento significativo del mediastino hacia el lado opuesto.

Después de 4-6 horas de desarrollo del neumotórax, se produce una reacción inflamatoria de la pleura; después de 2-5 días, la pleura se engrosa debido al edema y a una capa de fibrina caída; posteriormente, se forman adherencias pleurales, que pueden dificultar el enderezamiento del pulmón.

Síntomas del neumotórax espontáneo

El neumotórax espontáneo se desarrolla con mayor frecuencia en hombres jóvenes y altos de entre 20 y 40 años.

En el 80% de los casos, la enfermedad comienza de forma aguda. En casos típicos, aparece repentinamente un dolor agudo, punzante y penetrante en la mitad correspondiente del tórax, que se irradia al cuello, al brazo y, en ocasiones, a la región epigástrica. Con frecuencia, el dolor se acompaña de una sensación de miedo a la muerte. El dolor puede aparecer tras un esfuerzo físico intenso, al toser y, a menudo, durante el sueño. A menudo, se desconoce la causa del dolor.

El segundo signo característico de la enfermedad es la disnea repentina. El grado de disnea varía; los pacientes respiran rápida y superficialmente, pero la insuficiencia respiratoria extremadamente grave no suele presentarse o es muy rara. Algunos pacientes presentan tos seca.

Después de unas horas (a veces minutos) el dolor y la dificultad para respirar disminuyen; el dolor puede molestar sólo al respirar profundamente y la dificultad para respirar, con el esfuerzo físico.

En el 20% de los pacientes, el neumotórax espontáneo puede comenzar de forma atípica, gradual e imperceptible para el paciente. En este caso, el dolor y la disnea son leves, pueden parecer vagos y desaparecen rápidamente a medida que el paciente se adapta a las nuevas condiciones respiratorias. Sin embargo, es más frecuente observar una evolución atípica cuando entran pequeñas cantidades de aire en la cavidad pleural.

El examen y la exploración física de los pulmones revelan los síntomas clínicos clásicos del neumotórax:

• posición forzada del paciente (sentado, semisentado), el paciente está cubierto de sudor frío;
• cianosis, disnea, expansión del tórax y de los espacios intercostales, así como limitación de los movimientos respiratorios del tórax del lado afectado;
• timpanitis a la percusión de los pulmones del lado correspondiente;
• debilitamiento o ausencia del frémito vocal y respiración vesicular en el lado afectado;
• desplazamiento de la zona del impulso cardíaco y de los límites de la matidez cardíaca hacia el lado sano, taquicardia, disminución de la presión arterial.

Cabe señalar que los síntomas físicos del neumotórax pueden no detectarse con una pequeña acumulación de aire en la cavidad pleural. Todos los signos físicos del neumotórax se detectan con claridad solo cuando el pulmón colapsa en un 40 % o más.

Investigación instrumental

La radiografía de los pulmones revela cambios característicos en el lado afectado:

• Un área de iluminación, sin patrón pulmonar, ubicada en la periferia del campo pulmonar y separada del pulmón colapsado por un borde definido. En caso de un neumotórax pequeño, estos cambios pueden no ser perceptibles en una radiografía de inhalación. En este caso, se debe realizar una radiografía de exhalación.
• desplazamiento del mediastino hacia el pulmón sano;
• desplazamiento hacia abajo de la cúpula del diafragma.

Un neumotórax pequeño se detecta mejor en la posición lateral: en el lado del neumotórax, se observan una profundización del seno costofrénico y un engrosamiento de los contornos de la superficie lateral del diafragma.

El ECG revela una desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha, un aumento de la amplitud de la onda P en las derivaciones II y III y una disminución de la amplitud de la onda T en las mismas derivaciones.

La punción pleural revela gas libre y la presión intrapleural fluctúa alrededor de cero.

Datos de laboratorio

No hay cambios característicos.

Evolución del neumotórax espontáneo

El curso del neumotórax espontáneo no complicado suele ser favorable: el aire deja de fluir hacia la cavidad pleural desde el pulmón colapsado, el defecto en la pleura visceral se cierra con fibrina y el aire se absorbe gradualmente, lo que demora alrededor de 1 a 3 meses.

Programa de examen del neumotórax espontáneo

1. Análisis general de sangre y orina.
2. Fluoroscopia, radiografía del corazón y los pulmones.
3. ECG.

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