Neutropenia febril

La neutropenia febril, o “fiebre neutropénica”, es una enfermedad en la que el nivel de neutrófilos en el plasma sanguíneo humano desciende de forma bastante repentina y muy grave (menos de quinientos).

La progresión de esta condición es potencialmente mortal.

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Causas neutropenia febril

La gravedad del paciente y la probabilidad de problemas de salud aún mayores, expresados por complicaciones de origen bacteriano e infeccioso, dependen directamente del nivel de neutrófilos en suero. Los niveles bajos de estas células sanguíneas del grupo leucocitario determinan la gravedad de la neutropenia. Las causas de la neutropenia febril pueden ser:

• Consecuencias de la quimioterapia citostática, que se realizó en relación con el diagnóstico de leucemia.
• Con menor frecuencia, después de un procedimiento similar, pero en relación con el diagnóstico de neoplasias cancerosas en otras zonas afectadas.
• Muy raramente se han reportado casos de la enfermedad después de la radioterapia.
• Patologías congénitas. Por ejemplo:
  • La neutropenia es cíclica.
  • Inmunodeficiencia congénita.
  • La agranulocitosis es una ausencia completa o parcial de neutrófilos.
  • La mielocachexia es una incapacidad congénita de los neutrófilos para abandonar la médula ósea.
  • La disqueratosis es un trastorno fisiológico que produce una alteración en el proceso de queratinización, afectando algunas células de la epidermis.
• Una infección cuya localización no se estableció a tiempo debido a la falta de respuesta del organismo del paciente a la irritación. Sin embargo, en ausencia de respuesta, el proceso inflamatorio en sí mismo es bastante grave. Presenta una alta tasa de propagación, lo que puede ser fatal.
• Faringitis aguda o uretritis.
• La neutropenia febril puede ser causada por microorganismos anaerobios (por ejemplo, clostridios, Bacillus fragilis o Pseudomonas aeruginosa), así como por estreptococos, estafilococos, hongos microscópicos y Candida spp. En muy raras ocasiones, pero se han dado casos en los que el desencadenante de la patología fue el citomegalovirus o el virus del herpes.

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Síntomas neutropenia febril

La afección patológica se manifiesta muy rápidamente. Una reacción visual, expresada mediante síntomas, puede aparecer literalmente en cuestión de horas. Hay casos en los que la neuropenia se desarrolla en cuestión de decenas de minutos. Síntomas de neutropenia febril:

• En el contexto de una caída brusca del número absoluto de neutrófilos (este es un indicador inferior a 500) o de granulocitos (este es un indicador inferior a 1000), se observa un aumento brusco de la temperatura corporal del paciente a 38 °C o más.
• Una disminución general del tono en todo el cuerpo, que puede llegar hasta el síndrome asténico grave.
• Temblor fino.
• Aumento de la frecuencia cardíaca.
• Disminución de la presión arterial. Esta manifestación puede provocar shock o colapso cardiovascular.
• Puede producirse sudoración intensa.

Con base en lo anterior, podemos concluir brevemente que la neutropenia febril es un síntoma de exclusión; el diagnóstico patológico se establece sin síntomas patognomónicos. Si es posible determinar posteriormente el foco inflamatorio, el diagnóstico se aclara y corrige. Por ejemplo, podríamos estar hablando de sepsis de etiología bacteriana o neumonía.

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Neutropenia febril en pacientes con cáncer

Las personas con antecedentes de oncología de cualquier localización se encuentran en riesgo de infección. Estos pacientes presentan un porcentaje significativamente mayor de complicaciones inflamatorias purulentas que quienes no presentan esta patología. Este riesgo de infección en estos pacientes depende en gran medida de la naturaleza de la enfermedad oncológica, su localización, la gravedad de su evolución y algunos factores predisponentes. Por consiguiente, la neutropenia febril en pacientes oncológicos es mucho más frecuente que en pacientes con otras enfermedades.

Tras un trasplante de médula ósea y un tratamiento inmunosupresor, las personas diagnosticadas con hemoblastosis (tumores que se desarrollan a partir de células hematopoyéticas) suelen experimentar granulocitopenia (disminución del número de neutrófilos [granulocitos] en la sangre). También se produce una supresión del proceso de captación de sangre y tejidos por parte de células especiales (fagocitos), así como la destrucción de patógenos y células muertas. Este desequilibrio provoca una violación de la protección humoral y/o celular. Esto debilita significativamente el organismo, haciéndolo fácilmente accesible a los microorganismos patógenos.

La neutropenia febril en pacientes con cáncer y tumores sólidos es mucho menos frecuente, ya que la inmunosupresión tras la terapia citostática es leve. En este cuadro clínico, la granulocitopenia se manifiesta brevemente; la probabilidad de infección es mínima, pero no puede descartarse por completo. El paciente también puede infectarse como resultado de una obstrucción natural: defectos artificiales o congénitos de las membranas anatómicas, consecuencias del uso de derivaciones, catéteres o prótesis, así como por un funcionamiento insuficiente de los receptores del sistema nervioso central. Sin embargo, estas infecciones, por regla general, no se acompañan de una infección significativa.

Cuanto más prolongada y grave sea la patología, mayor será el riesgo de infección. Sin embargo, este indicador también puede verse influenciado por los fármacos elegidos para el tratamiento y la frecuencia de las dosis durante la quimioterapia.

También se ha determinado una localización preferencial de los focos de infección en pacientes con hemoblastosis: alrededor del 34% de los casos de infección se deben a daños en el flujo sanguíneo; el 22% afecta la faringe, la laringe y la cavidad oral. Alrededor del 13% son enfermedades respiratorias, principalmente neumonía, de las cuales aproximadamente el uno por ciento son sinusitis. El mismo porcentaje (13%) es infección de tejidos blandos y epidermis de la piel. Alrededor del siete por ciento son daños al tracto gastrointestinal, el cinco por ciento son flebitis y catéteres intravasculares. Alrededor del tres por ciento se deben a infección del sistema urinario, todos los demás casos representan alrededor del dos por ciento. Al mismo tiempo, en más de la mitad de los casos, no fue posible determinar la localización del foco de inflamación.

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Diagnostico neutropenia febril

Incluso la más mínima sospecha de esta patología requiere un examen exhaustivo urgente. El diagnóstico de neutropenia febril incluye:

• Es obligatorio realizar análisis de orina y heces. Los resultados pueden indicar la presencia de un proceso inflamatorio en el organismo del paciente (aumento de la VSG, proteína C reactiva).
• Análisis clínico de muestras de sangre.
• Examen visual, utilizando el instrumental necesario, de la nasofaringe y la faringe.
• Examen de laboratorio de vómito y esputo pulmonar o de otro tipo.
• Análisis de otros fluidos biológicos del paciente.

• Un estudio para detectar y establecer la naturaleza de las bacterias aisladas del material del paciente.
• El examen bacterioscópico es un método para examinar frotis líquidos aplicados a un portaobjetos de vidrio.
• Palpación de los ganglios linfáticos.
• Auscultación y radiografía de tórax.
• Examen de la piel y mucosas visualmente accesibles.

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Tratamiento neutropenia febril

Si el especialista tiene la más mínima sospecha de la patología en cuestión y se han realizado las medidas diagnósticas necesarias, el tratamiento de la neutropenia febril comienza de inmediato, incluso en ausencia de una etiología específica de la enfermedad y la erradicación del patógeno.

Se administra antibiótico empírico. En este caso, se prefieren antibióticos de amplio espectro.

La terapia combinada clásica consiste en el uso de un fármaco antifúngico y tres antibióticos. Cabe destacar que este enfoque cubre eficazmente casi toda la gama de posibles patógenos de enfermedades infecciosas. Por ejemplo, este complejo de fármacos suprime con igual eficacia tanto a los estreptococos, como a los microorganismos anaerobios y estafilococos.

Si todavía no se conoce con certeza el patógeno y, naturalmente, no se ha determinado la sensibilidad a un antibiótico específico, entonces se introducen combinaciones en el protocolo de tratamiento inicial, un ejemplo de las cuales se da a continuación.

1. Medicamentos del grupo de los aminoglucósidos (se recetan principalmente antibióticos de segunda o tercera generación). Entre ellos se incluyen, por ejemplo, la amikacina o la gentamicina.

La gentamicina, un fármaco altamente activo que inhibe eficazmente las bacterias gramnegativas aeróbicas y afecta negativamente la síntesis proteica bacteriana, se administra al paciente por vía intramuscular o intravenosa (la vía de administración la determina el médico tratante). A un paciente adulto se le administra una dosis única del fármaco a razón de 1-1,7 mg por kilogramo de peso del paciente, la cantidad diaria es de 3 a 5 mg por kilogramo de peso. El fármaco se administra de dos a cuatro veces al día. La duración del tratamiento es de siete a diez días. Para niños que ya tienen dos años, la dosis se calcula con base en el siguiente indicador: 3-5 mg/kg, dividida en tres dosis. Para niños menores de dos años, la dosis diaria del fármaco es de 2 a 5 mg/kg, dividida en tres dosis a lo largo del día. Para recién nacidos y bebés prematuros, la misma dosis diaria se divide en dos dosis.

El medicamento no debe prescribirse en caso de hipersensibilidad a la gentamicina y otros antibióticos aminoglucósidos, así como durante el embarazo y la lactancia, insuficiencia renal grave o neuritis auditiva.

El potente antibiótico semisintético amikacina se administra por goteo o inyección. La vía de administración es intravenosa o intramuscular cada ocho horas, a una dosis de 5 mg por kilogramo de peso del bebé, o después de 12 horas, a una dosis de 7,5 mg por kilogramo de peso corporal del paciente. La dosis máxima diaria del fármaco es de 15 mg por kilogramo, sin exceder los 1,5 g. La duración del tratamiento es de tres a siete días para la administración intravenosa, y de siete a diez días para la administración intramuscular.

La dosis inicial del medicamento para bebés prematuros es de 10 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg. La dosis se administra 18 horas después o al día. Para los recién nacidos, la dosis es la misma, con un intervalo de 12 horas entre dosis. Se requieren ajustes de dosis si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia renal.

No se recomienda tomar este medicamento en caso de hipersensibilidad a la gentamicina y otros antibióticos aminoglucósidos, así como durante el embarazo y la lactancia, insuficiencia renal grave o neuritis auditiva.

2. El protocolo de tratamiento inicial debe incluir inhibidores de la aminopenicilina. Por ejemplo, se pueden utilizar ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico potásico.

El medicamento amoxicilina-clavulánico de potasio se prescribe por vía oral e intramuscular. La dosis se calcula en función de la amoxicilina. El régimen y las dosis se toman de forma estrictamente individual. Dependen de la gravedad de la patología, la localización, el nombre del patógeno identificado y su sensibilidad a compuestos químicos. La dosis se prescribe en una sola toma, dependiendo de la edad del paciente.

• Recién nacidos hasta tres meses – cantidad diaria – 30 mg por kilogramo de peso del bebé, dividida en dos dosis.
• Niños mayores de tres meses: dosis diaria: 25 mg por kilogramo de peso del bebé, divididas en dos dosis (infección leve) o 20 mg/kg tres veces al día. Para infección grave, 45 mg/kg, divididas en dos dosis o 40 mg/kg tres veces al día.
• Adolescentes mayores de 12 años y pacientes adultos: 0,5 g dos veces al día o 0,25 g tres veces al día.

La cantidad máxima de sustancia administrada al día es de 0,6 g; para niños menores de 12 años, el máximo diario es de 10 mg por kilogramo de peso del paciente.

Este medicamento está contraindicado en casos de mononucleosis infecciosa, ictericia, fenilcetonuria (un trastorno del metabolismo de aminoácidos, principalmente fenilalanina), disfunción hepática e intolerancia individual a las cefalosporinas y otros fármacos betalactámicos.

3. Se requiere una cefalosporina de tercera generación o un carbapenem. Se puede recetar ceftazidima o ceftriaxona, meropenem o imipenem.

El potente antibiótico de amplio espectro ceftriaxona se administra por vía intravenosa o se inyecta en un músculo.

La dosis diaria para adultos y adolescentes mayores de 12 años es de 1 a 2 g una vez o de 0,5 a 1 g dos veces al día (cada 12 horas). La dosis diaria no debe superar los 4 g.

Para los recién nacidos de hasta dos meses de edad, el medicamento se administra a una tasa de 20 a 50 mg por kilogramo de peso del bebé.

Para niños menores de 12 años, la dosis diaria se calcula entre 20 y 80 mg por kilogramo de peso. Para niños que pesan más de 50 kg, se prescribe la dosis para adultos.

Si la dosis calculada es de 50 mg/kg, la ceftriaxona se administra por infusión intravenosa durante media hora. La duración del tratamiento la determina el médico según la gravedad de la patología.

El medicamento no se prescribe en caso de hipersensibilidad a los componentes del medicamento u otras penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos.

Otra combinación óptima de medicamentos para el periodo inicial puede denominarse:

• Un antibiótico betalactámico único, potente y de amplio espectro que pertenece a uno de los grupos: cefalosporinas de tercera generación, inhibidores protectores de aminopenicilina o carbapenémicos.
• De manera similar al protocolo propuesto anteriormente, se administra un fármaco aminoglucósido.
• Y también fluoroquinolonas de la generación III-IV. Entre los compuestos químicos que pertenecen a estos fármacos, se encuentran la esparfloxacina y la moxifloxacina.

La esparfloxacina se administra por vía oral una vez por la mañana. El primer día: 0,4 g, y posteriormente, 0,2 g. La duración del tratamiento la prescribe el médico tratante y se ajusta según la gravedad de la patología, pero suele durar diez días. En caso de insuficiencia renal, se reduce la dosis del fármaco.

La esparfloxacina está contraindicada en caso de hipersensibilidad a sus componentes, antecedentes de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, predisposición a crisis epilépticas e insuficiencia renal aguda.

Se requieren fármacos antimicóticos potentes, como fluconazol o ketoconazol. Para mejorar la farmacodinamia de los fármacos antibacterianos utilizados, se recomienda administrar metronidazol simultáneamente.

El fluconazol se administra por vía oral en cápsulas. Dependiendo del patógeno específico, la dosis del fármaco varía ligeramente, pero en promedio, la dosis inicial suele ser de 0,4 g; posteriormente, la dosis puede reducirse a 0,2 g o mantenerse sin cambios. El fármaco se administra una vez al día. La duración del tratamiento es de seis a ocho semanas.

El medicamento no debe prescribirse si el paciente tiene antecedentes de mayor intolerancia a los componentes del medicamento, así como a mujeres durante el embarazo y la lactancia y a niños menores de cinco años.

El metronidazol, un fármaco antiprotozoario y antimicrobiano, se administra en dosis que dependen del origen de la lesión. La dosis se prescribe en dosis de 0,25 a 0,5 g, dos veces al día. La duración del tratamiento es de cinco a ocho días. Si es médicamente necesario, el tratamiento puede repetirse con un descanso de tres a cuatro semanas. La dosis diaria administrada puede variar entre 0,75 y 1 g.

No se recomienda el uso de metronidazol si el paciente tiene antecedentes de leucopenia, disfunción hepática, daño orgánico al sistema nervioso central, intolerancia individual a los componentes del medicamento, embarazo y lactancia.

Si existe la sospecha de que el agente causante del proceso inflamatorio sean enterococos o estafilococos, es mejor incluir inmediatamente vancomicina en el protocolo de tratamiento, reemplazándola con medicamentos del grupo de los aminoglucósidos, ya que su uso combinado es indeseable, debido a que tal tándem mejora mutuamente la nefrotoxicidad de los compuestos químicos.

La vancomicina se administra por vía intravenosa. Un paciente adulto recibe 0,5 g cada seis horas o 1 g cada 12 horas. Para evitar que el paciente experimente reacciones de colapso, el volumen indicado debe administrarse aproximadamente cada hora. Para pacientes pequeños, la dosis diaria se prescribe a razón de 40 mg por kilogramo de peso del niño. La velocidad de administración es similar. Si el paciente presenta problemas de excreción urinaria (insuficiencia renal), la dosis se ajusta teniendo en cuenta el aclaramiento de creatinina.

En algunos casos, el medicamento se prescribe por vía oral, luego la dosis diaria para adultos del medicamento se administra de 0,5 a 2 g, dividida en tres o cuatro dosis, para pacientes pequeños: 40 mg por kilogramo de peso del niño, dividido en tres o cuatro dosis.

El medicamento en cuestión no se recomienda para su uso en casos de neuritis del nervio auditivo, intolerancia individual a los componentes del medicamento, durante el primer trimestre del embarazo y durante la lactancia.

La cantidad máxima del medicamento que se puede tomar durante el día no debe superar los 4 g.

Si se sospecha razonablemente que la fuente de la patología es una microflora del tipo Pseudomonas, es mejor recetar inmediatamente el medicamento ticarcilina o algo similar.

El método de administración y la dosis de este medicamento son prescritos por el médico, según el cuadro clínico general y la edad del paciente. No debe administrarse si el paciente tiene antecedentes de hipersensibilidad a la ticarcilina o a los antibióticos betalactámicos.

Si se ha identificado el patógeno, se ajusta la terapia basándose en este conocimiento. Se administró terapia intensiva de tres días y, como el estado del paciente no ha mejorado, se introduce la anfotericina B en el tratamiento. Cuando se prescribe, se suspenden los aminoglucósidos para prevenir el desarrollo de daño renal.

En caso de diagnóstico de neutropenia febril, no se permite la administración de antipiréticos. Su uso altera el cuadro clínico de la enfermedad, impidiendo evaluar la dinámica real del tratamiento.

Prevención

Las personas con un nivel bajo de protección inmunitaria tienen mayor riesgo de ser invadidas por la flora patógena, la cual, según la localización, causa diversas enfermedades infecciosas e inflamatorias. Para reducir el riesgo de daño, es necesario, en primer lugar, cuidar el sistema inmunitario. Prevención necesaria de la neutropenia febril:

• Son necesarios ajustes dietéticos.
• La dieta debe incluir verduras y frutas ricas en vitaminas y minerales.
• Ventilación periódica de los espacios habitables y su limpieza en húmedo.
• Un descanso completo.
• Actividad física ligera y paseos al aire libre.
• Es necesario minimizar el contacto entre el personal médico que ha presentado síntomas de resfriado viral y pacientes con antecedentes de inmunodeficiencia.
• No se deben ignorar las reglas generales de higiene personal.
• La limpieza y lavado de inodoros, lavabos y otras superficies deberá realizarse utilizando soluciones desinfectantes.
• Los platos de pacientes con el sistema inmunológico debilitado, después del lavado, deben procesarse en un horno a una temperatura de 70 - 80 ºС.
• Las frutas y verduras frescas deben lavarse bien o cocinarse antes de procesarlas o consumirlas.
• Es mejor esterilizar la leche que pasteurizarla.
• Prevención de la neutropenia febril con fármacos antimicrobianos.
• Descontaminación selectiva mediante fármacos adsorbentes (carbón activado).
• Profilaxis farmacológica de la neutropenia febril después de quimioterapia con dicarbamina.

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Pronóstico

El pronóstico inmediato y a largo plazo de la neutropenia febril depende directamente de la gravedad de la lesión y de la rapidez con la que se administre el tratamiento adecuado. El pronóstico de una evolución benigna y leve es favorable en casi todos los casos. Si la patología es causada por una neoplasia maligna, agravada por linfocitopenia, el pronóstico es menos favorable.

Alrededor del 21% de los pacientes con la patología en cuestión, que se desarrolló en el contexto de enfermedades cancerosas de diversas localizaciones, esperan un pronóstico desfavorable.

La neutropenia febril congénita puede tener un buen pronóstico solo con tratamiento profiláctico de por vida o un trasplante de médula ósea exitoso. La única excepción puede ser la neutropenia congénita crónica y de etiología benigna, que presenta una baja probabilidad de infección.

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