Nevus pigmentado: intradérmico, borderline, complejo.

Una formación cutánea, como un nevo pigmentario, consiste en un grupo de melanocitos con diferentes grados de diferenciación, ubicados en diferentes capas de la piel. En el lenguaje común, a un nevo se le suele llamar marca de nacimiento, lo cual no es del todo correcto, ya que en muchos casos la neoplasia no es congénita, sino adquirida. Los elementos pigmentarios presentan características histológicas complejas y diversas manifestaciones clínicas. [ 1 ]

Epidemiología

En promedio, hay unos 20 nevos pigmentados por unidad de población en el mundo. Estas formaciones son más comunes entre las personas de raza blanca y menos comunes entre las personas de piel oscura. El número total de elementos névus puede aumentar con la edad.

En bebés del primer año de vida, las manchas pigmentarias se presentan solo en el 5-10% de los casos. Si un recién nacido presenta una neoplasia extensa, aumenta el riesgo de malignización del proceso en el futuro. [ 2 ]

En adolescentes de 12 a 15 años son más frecuentes los nevus dérmicos, que se detectan en el 90% de los casos.

Las personas de entre 25 y 30 años tienen, en promedio, entre 20 y 40 manchas de pigmentación en su cuerpo.

Causas Nevus pigmentado: intradérmico, borderline, complejo.

Se acepta generalmente que la tendencia a formar lesiones pigmentadas es hereditaria. Hasta 1 de cada 10 casos de melanoma puede estar asociado con genes defectuosos hereditarios [ 3 ]. Sin embargo, además del factor genético, existen otras razones:

• efectos de la radiación;
• exposición regular a la radiación ultravioleta;
• tomar medicamentos hormonales (incluidos los anticonceptivos);
• cambios hormonales severos (pubertad, embarazo, menopausia, etc.);
• consumo regular de productos que contienen componentes sintéticos nocivos;
• la presencia de malos hábitos que afectan negativamente al hígado;
• diversas intoxicaciones;
• estados de inmunodeficiencia o uso prolongado de medicamentos que suprimen la defensa inmunológica.

Factores de riesgo

Los grupos de riesgo para la aparición de una mancha o protuberancia pigmentaria incluyen:

• personas cuyas actividades profesionales impliquen exposición prolongada a rayos ultravioleta, así como estancias regulares en regiones tropicales y subtropicales del planeta;
• personas que entran regularmente en contacto con diversas sustancias químicas, radiaciones ionizantes y radiaciones electromagnéticas;
• personas de fenotipo claro;
• pacientes con estados de inmunodeficiencia;
• personas cuyos familiares tienen una gran cantidad de manchas de pigmentación en sus cuerpos;
• personas que han estado tomando medicamentos hormonales durante mucho tiempo;
• personas que se lesionan la piel con frecuencia;
• mujeres durante el embarazo y la lactancia;
• Pacientes con patologías endocrinas.

Patogenesia

El nombre "nevo" en latín significa "mancha", "defecto". El nevo directamente pigmentado es un crecimiento pigmentado benigno en la piel, que aparece como resultado de la acumulación de células névicas. Estas células se diferencian de otros melanocitos en que carecen de procesos, no comparten melanina con las células pigmentarias cercanas y tienen un metabolismo lento.

Durante la embriogénesis, los melanocitos se originan en la cresta neural, tras lo cual son transportados a su ubicación final: la piel, los órganos de la visión, etc. Las células pigmentarias se localizan en la capa basal de la epidermis, cerca de la zona de unión con la capa dérmica. A partir de estas estructuras, se desarrollan los nevos pigmentarios.

Los nuevos nevos pigmentarios adquiridos se forman de forma natural a partir de los seis meses de edad. Los procesos de formación de los nevos están directamente influenciados por la predisposición hereditaria, el exceso de radiación ultravioleta, etc. [ 4 ]

Síntomas Nevus pigmentado: intradérmico, borderline, complejo.

En la mayoría de los casos, un nevo pigmentado se ve como una mancha plana o ligeramente elevada. La gama de colores varía: desde diferentes tonos de negro y marrón hasta azul grisáceo. Los contornos son claros y uniformes, y la superficie es lisa. El tamaño promedio oscila entre los 5 mm. Sin embargo, también son comunes los ejemplares más grandes, de hasta 10 mm o más. También se conocen casos de nevos gigantes, que ocupan grandes áreas de piel. En algunos pacientes, las formaciones névicas pueden estar cubiertas de crecimientos papilomatosos y verrugosos. En ocasiones, crece pelo a través de la mancha.

El nevo de tipo limítrofe se asemeja a un nódulo y presenta una superficie seca y lisa, sin pelo. Los contornos son uniformes, y con menos frecuencia, ondulados. Los tamaños más comunes son de 2 a 4 mm. No es muy propenso a agrandarse ni a cambiar de color, pero suele ser múltiple. Su localización más frecuente es en plantas de los pies, palmas de las manos y genitales.

El nevo de tipo azul se eleva por encima de la superficie de la piel, puede ser hemisférico, con contornos bien definidos y sin vello. Localización frecuente: cara, brazos, piernas y glúteos.

El riesgo de transformación maligna aumenta drásticamente si aparecen signos clínicos de mayor actividad de la mancha pigmentaria.

Los primeros signos de posible malignidad

Hay que tener cuidado de no pasar por alto los primeros signos de una posible degeneración maligna de una mancha pigmentaria:

• aceleración del crecimiento de la neoplasia;
• su compactación;
• la aparición de asimetría en cualquier parte del crecimiento;
• la aparición de picor, hormigueo, tensión, dolor;
• cambio en la pigmentación (en cualquier dirección);
• la aparición de enrojecimiento alrededor del borde del pigmento;
• desaparición del pelo de la superficie del nevo;
• la aparición de grietas y protuberancias;
• sangría.

Si se observa alguno de los síntomas anteriores o sus combinaciones, es imprescindible consultar a un médico para que le indique las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas. [ 5 ]

Nevo pigmentado en un niño

En los recién nacidos, estas neoplasias son relativamente raras o se presentan de forma aislada. Al llegar a la adolescencia, estos crecimientos o manchas se presentan en casi todos los niños, y entre los 25 y los 30 años, su número puede alcanzar varias docenas.

La mayoría de los elementos pigmentarios congénitos que se encuentran en un recién nacido son pequeños y únicos, lo que representa un defecto en el desarrollo de los melanocitos. Con la edad, la mancha congénita suele aumentar de tamaño sin causar molestias. La degeneración del proceso puede sospecharse cuando aparecen signos de desarrollo desproporcionado de la neoplasia o cambios atípicos.

Según las características externas, los elementos nevus de los niños se dividen en pequeños (hasta 1,5 mm), medianos (hasta 2 cm), grandes (más de 2 cm) y gigantes.

Los nevos pigmentados adquiridos comienzan su desarrollo en la primera infancia. Inicialmente, aparece un punto pigmentado de aproximadamente 1 a 2 mm de diámetro. Con el tiempo, se engrosa y puede formarse un pedúnculo. La localización predominante de la mancha es la parte superior del cuerpo, la cabeza y el cuello. Con el inicio de la pubertad, el nevo pigmentado suele aumentar de tamaño y oscurecerse ligeramente. Con frecuencia se añaden nuevos elementos. En la mayoría de los casos, las neoplasias benignas normales no superan los 0,5 cm de diámetro y conservan una estructura uniforme, así como la uniformidad del color, los contornos, el relieve y la simetría.

En general, las manchas pigmentarias cambian muy lentamente, a lo largo de muchos meses o incluso años, por lo que es necesario controlarlas.

Etapa

En su desarrollo, un nevo pigmentado pasa por varias etapas, finalizando con los procesos de involución y fibrosis.

1. El nevo pigmentado limítrofe se caracteriza por la ubicación de las estructuras del nevo en el borde del tejido epidérmico y dérmico por encima de la membrana basal.
2. El nevo pigmentado complejo incluye manifestaciones histológicas de formación intraepidérmica y limítrofe. Las estructuras névicas se extienden gradualmente hacia la capa dérmica papilar. También se observan acumulaciones celulares en la dermis y la capa epidérmica.
3. El nevo pigmentado intraepidérmico se caracteriza por la localización de estructuras névicas únicamente en la dermis. Esta es la etapa final del desarrollo de esta neoplasia. Al profundizar en la dermis, las estructuras pierden su capacidad de sintetizar melanina. Como resultado, el crecimiento pierde pigmentación. Por esta razón, el nevo intraepidérmico se despigmenta en la mayoría de los casos.

Formas

• El nevo pigmentado congénito es de los siguientes tipos:
  • Un nevo moteado, que tiene el aspecto de una mancha marrón claro de 10 a 150 mm de diámetro, contiene manchas de color marrón oscuro o formaciones papulares en su fondo.
  • El nevo melanocítico pigmentado se presenta en el 1% de los bebés, y el nevo pigmentado gigante se registra en 1 de cada 500 mil recién nacidos. En algunos casos, la neoplasia aparece tan solo unas semanas después del nacimiento. Se observa la conservación o pérdida del patrón cutáneo: cuando este se pierde, significa que las estructuras celulares han penetrado la capa reticular de la dermis, formando un elemento melanocítico congénito profundo. [ 6 ]
  • El nevo lineal es una anomalía ectodérmica congénita que se caracteriza por la aparición de pápulas pigmentadas localizadas en las líneas de Blaschko.

• El nevo pigmentado adquirido puede manifestarse en las siguientes variedades:
  • Nevo azul: presenta la apariencia de una pápula o nódulo de color azul oscuro. La histología muestra proliferación intradérmica melanocítica focal. Existen tres tipos de nevos azules: comunes, celulares y pigmentados mixtos.
  • El nevo de Setton (también conocido como nevo de halo) es una formación melanocítica rodeada de un halo hipopigmentado. Los principales factores que provocan su crecimiento son los traumatismos habituales y la exposición excesiva al sol. Es posible la despigmentación espontánea.
  • El nevo de Myerson tiene un borde eccematoso alrededor de la circunferencia de la neoplasia.
  • Nevo oftalmomaxilar: se caracteriza por una pigmentación alterada en la zona inervada por los nervios oftálmico y maxilar. El crecimiento contiene melanocitos ricos en melanina con prolongaciones y localizados en la zona superior de la dermis.
  • El nevo pigmentado displásico consiste en melanocitos atípicos proliferantes y es una mancha o crecimiento de placa de configuración irregular, con contornos poco claros de un tono marrón u oscuro.

Existen diversas neoplasias pigmentadas que pueden ser tanto congénitas como adquiridas. Un ejemplo es el nevo pigmentado intradérmico papilomatoso, que tiene mucho en común con un papiloma común. Se trata de un elemento benigno, a menudo de color marrón, parduzco o pastel, que puede comenzar a desarrollarse a casi cualquier edad, desde el período neonatal hasta la vejez. El nevo pigmentado papilar suele ser de gran tamaño y se encuentra con mayor frecuencia en la cabeza o la nuca.

El nevo pigmentado intradérmico es el tipo más común de neoplasia pigmentada. Se forma en las capas dérmicas profundas, se eleva por encima de la superficie cutánea, tiene forma de cúpula y, en ocasiones, está cubierto de pelo. Generalmente, su base es ancha, pero también presenta elementos en un pedúnculo. Esta neoplasia es benigna, pero con daño frecuente puede transformarse en un tumor maligno.

El nevo pigmentado unilateral, ya sea congénito o adquirido, se localiza a lo largo de las líneas de Blaschko, que corresponden a las direcciones de migración y proliferación de estructuras celulares mutantes durante el desarrollo embrionario. Otros nombres para las neoplasias unilaterales: lineal, segmentario, blaschkoide, blaschkolineal.

Además de la clasificación anterior, existen nevos pigmentados únicos (únicos) y múltiples, así como diversos crecimientos según su localización:

• Los nevos pigmentados faciales suelen localizarse en la frente o las mejillas, y con menos frecuencia en las sienes y los labios. Estas neoplasias deben extirparse con especial cuidado, ya que la piel del rostro es bastante sensible y fina. Un nevo pigmentado en el labio debe extirparse, ya que se asocia a traumatismos frecuentes en este órgano y a un alto riesgo de malignidad.
• El nevo pigmentado de la coroides casi siempre se localiza en la superficie posterior del fondo de ojo, por lo que no es visible a simple vista. La neoplasia puede examinarse mediante un examen oftalmológico o si se localiza en la zona ecuatorial del ojo. El elemento patológico se presenta como una protuberancia ligeramente protuberante de color grisáceo, con contornos bien definidos y dimensiones de aproximadamente 5 mm.
• El nevo pigmentado de la conjuntiva aparece dentro o fuera de la membrana mucosa transparente del ojo. La localización más frecuente es la comisura palpebral superior o el borde corneal. La neoplasia suele ser plana, con bordes definidos y unas dimensiones aproximadas de 3-4 mm. El nevo pigmentado del iris, al igual que la conjuntiva, se examina con precisión con lámpara de hendidura.

Complicaciones y consecuencias

Según los expertos, el nevo pigmentado puede degenerar en melanoma bajo la influencia de diversos factores de riesgo, entre los que predominan los daños traumáticos en el crecimiento. Aunque en algunos casos, el melanoma puede desarrollarse sin traumatismo previo.

La frecuencia real de malignidad de las neoplasias no se ha establecido con precisión hasta la fecha. Los expertos señalan que no todos los casos de crecimiento de nevos terminan en el desarrollo de un proceso maligno. Por esta razón, las manchas benignas se clasifican como formaciones cutáneas premalignas opcionales que no necesariamente degeneran, pero presentan ciertos riesgos. Tipos de crecimiento de nevos como los complejos, limítrofes, gigantes, azules e intradérmicos tienen una especial tendencia a la malignidad.

Los nevos pigmentados múltiples se consideran un factor de riesgo para el desarrollo del melanoma.

Actualmente, está bien establecido que los nevos congénitos gigantes y el melanoma maligno están asociados, aunque la magnitud del riesgo de transformación maligna aún es objeto de considerable debate. Las cifras, muy divergentes, oscilan entre el 1,8 % y el 45 %. Una revisión reciente [ 7 ] estimó que la incidencia de melanoma en nevos mayores del 2 % de la superficie corporal total durante los primeros 15 años de vida es del 8,52 %.

Diagnostico Nevus pigmentado: intradérmico, borderline, complejo.

Generalmente, el diagnóstico de las formaciones névicas consiste en un examen de la superficie corporal realizado por un dermatólogo. El especialista prestará atención a la forma, la homogeneidad estructural, la gama de colores, la ubicación y el crecimiento del vello, tras lo cual establecerá un diagnóstico y describirá las medidas a tomar.

En algunos casos, el diagnóstico es controvertido o ambiguo, por lo que el médico debe recurrir a métodos diagnósticos adicionales. La micropreparación y su examen citológico rara vez se utilizan, ya que la neoplasia se lesiona durante la recolección del biomaterial, lo que aumenta el riesgo de degeneración maligna. Este estudio puede utilizarse si se presentan grietas, supuración, heridas y úlceras en la zona de la mancha pigmentaria.

Se considera un método más seguro la microscopía de fluorescencia, la microscopía confocal reflexiva [ 8 ], la espectroscopia [ 9 ] y el diagnóstico computacional, que consiste en la obtención de una imagen de la mancha con su posterior caracterización.

Se prescriben pruebas de laboratorio para determinar la probabilidad de que el crecimiento se transforme en un tumor maligno. Para ello, el paciente dona sangre para detectar marcadores tumorales: proteínas antigénicas específicas que se forman y liberan en la sangre ante un proceso tumoral.

El diagnóstico instrumental suele consistir en un examen histológico, que ayuda a determinar el tipo de nevo pigmentado, su estadio de desarrollo y la probabilidad de malignidad. Durante la extirpación de la neoplasia, se obtiene una macropreparación que se envía inmediatamente para su diagnóstico, donde se preprocesa y se examina microscópicamente.

Con base en los resultados del examen histológico, el especialista determina el tipo de elemento patológico, según la morfología celular. El grosor del crecimiento se mide en micrómetros, midiendo el diámetro máximo desde la parte superior del elemento hasta la célula tumoral más profunda.

La anatomía patológica del biomaterial es importante para la diferenciación del nevo pigmentado y la determinación de las estrategias de tratamiento adicionales (si es necesario). Durante la descripción, deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

• afiliación histológica;
• espesor de la neoplasia;
• presencia de úlceras;
• campos de resección marginal.

Cuando se detecta un melanoma, el médico elabora un informe patológico y crea un plan de tratamiento individualizado.

Diagnóstico diferencial

El nevo pigmentado debe distinguirse de muchos tipos de neoplasias en la piel, que pueden ser completamente inocuas o potencialmente mortales para el paciente.

Por tanto, es necesario tener en cuenta la probabilidad de desarrollo de los siguientes elementos cutáneos:

• Benignos (ateromas, linfangiomas, papilomas, hemangiomas, lipomas, lunares y nevos, fibromas y neurofibromas).
• Malignos (basaliomas, sarcomas, melanomas, liposarcomas).
• Elementos cutáneos precancerosos o limítrofes (xeroderma pigmentoso, queratosis senil, cuerno cutáneo).

Los elementos nevus a menudo se denominan con otros términos: por ejemplo, lunares, formaciones nevoides, marcas de nacimiento, etc. Un lunar o un nevo pigmentado se consideran conceptos equivalentes cuando se trata de una neoplasia congénita.

Tratamiento Nevus pigmentado: intradérmico, borderline, complejo.

Las tácticas de tratamiento para los nevos pigmentados se seleccionan individualmente, pero en la mayoría de los casos se trata de una extirpación radical de la neoplasia sin utilizar ningún método traumático (por ejemplo, la quemadura química). Los métodos de extirpación más comunes son los siguientes:

• La cirugía es un método fiable que no requiere equipos costosos y puede utilizarse para cualquier variante del nevo. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico también presenta algunas desventajas: por ejemplo, pueden quedar cicatrices bastante visibles después de la operación. Este método se utiliza con mayor frecuencia si es necesario extirpar un nevo pigmentado grande o una neoplasia sospechosa con signos de malignidad.
• La eliminación láser de nevos pigmentados se recomienda para pequeñas formaciones ubicadas en cualquier parte del cuerpo, incluido el rostro. El procedimiento es indoloro y el problema desaparece casi sin dejar rastro, pero no se recomienda para nevos grandes. [ 10 ]
• El método de criodestrucción permite eliminar pequeñas manchas superficiales. La criodestrucción implica la exposición a nitrógeno líquido: al exponerse a una temperatura de -196 °C, las células se congelan, se destruye el crecimiento y se forma una costra que posteriormente se desprende. El procedimiento es ligeramente doloroso y prácticamente no deja cicatrices.
• El método de electrocoagulación es el opuesto a la criodestrucción e implica la exposición a altas temperaturas. El asa coaguladora se calienta a una temperatura determinada y el tejido se cauteriza, separando el tejido sano del foco patológico. Las ventajas de este método incluyen la eliminación del sangrado, pero el procedimiento es algo doloroso, por lo que se requiere anestesia local.
• El método de radiocirugía implica el uso de ondas de radio de alta frecuencia. La eliminación de las manchas pigmentarias se realiza sin contacto, y el procedimiento es indoloro y seguro.

El médico decide qué método de extirpación se utilizará en cada situación específica, teniendo en cuenta el tamaño, el tipo y la probabilidad de malignidad del elemento patológico.

Tras la extirpación de la neoplasia, el médico prescribe un tratamiento restaurador. Se utilizan los siguientes medicamentos externos:

• Una solución diluida de permanganato de potasio. Para preparar la solución, tome 100 ml de agua hervida limpia, añada algunos cristales de permanganato de potasio y mezcle bien hasta su completa disolución. El producto se utiliza para el tratamiento suave de la herida 2 veces al día. Una solución diluida (2-5%) no causa irritación tisular adicional, pero tiene el efecto antibacteriano, secante y desodorizante necesario.
• El ungüento de levomekol es un medicamento antiinflamatorio y antibacteriano que se prescribe para aplicación externa diaria durante 4 días. Si se presenta una reacción alérgica después del primer día de uso, se debe suspender su uso.
• La tintura de propóleo es una preparación natural que promueve la cicatrización de heridas. Se aplica localmente en aplicaciones o lavados, dos veces al día durante 5-6 días. En dosis estándar, la tintura no es tóxica y es bien tolerada por los pacientes.
• Una solución alcohólica de verde brillante es un antiséptico y desinfectante reconocido que debe aplicarse en los bordes de la herida dos veces al día. Puede presentarse una ligera sensación de ardor durante el tratamiento, que desaparece rápidamente. Las reacciones alérgicas son poco frecuentes.

Si se siguen todas las recomendaciones del médico, la herida tras eliminar la mancha pigmentaria cicatrizará rápidamente, dejando una pequeña cicatriz o zona despigmentada que se suavizará con el tiempo.

Prevención

Un nevo pigmentado benigno no representa un riesgo para la salud. El único riesgo es que la neoplasia patológica tenga tendencia a la degeneración maligna. Para evitarlo, es necesario vigilar el estado de la mancha pigmentaria, observar sus cambios y evitar lesiones. Los médicos ofrecen las siguientes recomendaciones al respecto:

• Antes de salir a caminar en un día soleado, es recomendable utilizar protector solar o cubrir las zonas expuestas del cuerpo con ropa;
• No se debe abusar del bronceado, incluidos los soláriums;
• No es aconsejable utilizar procedimientos cosméticos agresivos sobre la piel que puedan dañar y lesionar el tejido;
• Ante la más mínima sospecha de formación de un elemento maligno, es necesario consultar inmediatamente a un médico.

Si ya tiene nevos pigmentarios, no hay que preocuparse demasiado, pero tampoco hay que dejar pasar la situación. Basta con visitar periódicamente a un dermatólogo u oncólogo para controlar su formación. Si el médico lo considera necesario, prescribirá la extirpación quirúrgica o alternativa del crecimiento problemático.

A pesar de la controversia, muchos médicos coinciden en que está indicada la eliminación profiláctica de todos los nevos pilosos gigantes y grandes.[ 11 ]

Pronóstico

Todas las manchas y puntos pigmentarios en la piel requieren un seguimiento constante. Se debe tener especial cuidado con las neoplasias localizadas en zonas traumáticas del cuerpo, así como con los elementos névus previamente dañados, de crecimiento regular y cambios intensos.

Con la eliminación oportuna de un nevo pigmentado sospechoso o mal ubicado, el pronóstico es completamente favorable.

Si el paciente rechaza el tratamiento radical de la formación, o su eliminación no es posible debido a la complejidad de su ubicación anatómica, entonces es necesario seguir estrictamente las recomendaciones del médico: excluir posibles daños al crecimiento patológico, protegerlo de la luz solar y visitar regularmente a un oncólogo-dermatólogo.

Cuando un crecimiento pigmentado se vuelve maligno, el pronóstico depende de su tamaño y ubicación, el grado de propagación al sistema linfático y la presencia y número de metástasis. Cuanto antes se detecte el tumor maligno, más favorable será el pronóstico. La tasa de supervivencia en una etapa temprana de detección es del 90-95 %. La tasa de supervivencia a cinco años para el melanoma plantar es del 82 % para lesiones de hasta 1,49 mm y del 0 % para lesiones mayores de 3,5 mm. [ 12 ]

La mayoría de las formas de nevos no representan un peligro para la salud ni para la vida humana si no se dañan, frotan, irritan y se protegen de la radiación ultravioleta.

Nevo pigmentado y el ejército

En la gran mayoría de los casos, si un recluta presenta neoplasias nevus, no está exento del servicio militar. Sin embargo, a veces, un joven puede estar exento del servicio militar y se le puede asignar la categoría de "aptitud limitada" o "no apto para el servicio". Esto es posible:

• si estamos hablando de un gran crecimiento benigno que está ubicado "desafortunadamente" en el cuerpo y es probable que interfiera con el uso de un uniforme y equipo militar, siempre que sea imposible eliminarlo (existen contraindicaciones confirmadas por un médico);
• si se confirma la malignidad de la neoplasia.
• Para saber si lo aceptarán en el ejército con un crecimiento de nevo, un joven debe:
• visitar a un terapeuta, dermatólogo y oncólogo para consulta;
• Recoger los certificados necesarios que confirmen la presencia de una formación patológica;
• Proporcionar una tarjeta médica con un diagnóstico confirmado y un informe médico.

El nevo pigmentado suele requerir mayor atención y un seguimiento regular. Por lo tanto, existe la posibilidad de justificar la necesidad de observación médica sistemática y la imposibilidad de realizar el servicio militar, siempre que existan contraindicaciones para la extirpación del elemento patológico.