Onicocriptosis de las uñas

Un trastorno en el que la uña crece hacia el interior del cuerpo ungueal lateral se denomina "onicoincriptosis". El problema se presenta con mayor frecuencia en la zona del dedo gordo del pie, aunque no se descarta la afectación de los dedos de las manos y de los pies. La onicocriptosis se acompaña de una reacción inflamatoria, con consecuencias como dolor, enrojecimiento e hinchazón. El crecimiento hacia el interior se produce en un lado y, en raras ocasiones, en ambos. En la mayoría de los casos, la patología requiere tratamiento quirúrgico: de lo contrario, el proceso puede complicarse, supurar y extenderse a los tejidos vecinos. Con un tratamiento oportuno, el pronóstico suele ser favorable. [ 1 ]

Hechos históricos

La onicocriptosis de las uñas de los pies es un problema conocido desde hace mucho tiempo, descrito ya por Hipócrates en el siglo V a. C., el científico medieval Avicena, el médico bizantino Pablo de Egina (siglo VII) y el médico árabe Abu-al-Qasima (Albukasis). En la antigüedad, los curanderos trataban la enfermedad extirpando el cuerpo lateral de la uña, el borde de la placa ungueal y cauterizando las granulaciones del pliegue ungueal.

Algo más tarde, el médico francés Ambroise Paré (siglo XVI) sugirió tratar la onicocriptosis mediante la eliminación radical de los tejidos hipertróficos con cauterización adicional de la superficie de la herida.

El famoso anatomista italiano Jerónimo Fabricio prefirió eliminar la parte encarnada de la uña, y el cirujano militar francés Guillaume Dupuytren en el siglo XVIII introdujo un método combinado de eliminación de la placa ungueal con cauterización adicional.

La sistematización de las medidas de tratamiento para la onicocriptosis ya fue realizada en el siglo XIX por el médico alemán Michaelis. Poco después, el médico francés Bodin propuso una variante de resección ungueal en cuña, que posteriormente fue complementada por otros cirujanos, en particular por el Dr. Emmert. Estos tratamientos se han convertido en los más utilizados en medicina.

Epidemiología

Según información de la década de 1990, la prevalencia de la onicocriptosis oscila entre el 2,5 y el 5 %. Afecta con mayor frecuencia a los hombres.

La incidencia de la enfermedad presenta picos de edad pronunciados. Así, la onicocriptosis es mucho más común en niños y jóvenes de 10 a 14 años y de 16 a 19 años, así como en personas mayores de 50 años. Cabe destacar que la frecuencia de la patología en hombres y mujeres a la edad de 30 años es aproximadamente la misma. El pico más alto de morbilidad se da entre los 16 y los 19 años.

Cabe destacar que la onicocriptosis es una de las llamadas "enfermedades de la civilización", ya que está ausente en regiones donde la gente tradicionalmente prefiere caminar sin zapatos.

La onicocriptosis en las manos es mucho menos frecuente que en los dedos de las extremidades inferiores. Entre los dedos de los pies, el dedo gordo se ve afectado con mayor frecuencia.

Causas onicocriptosis

Las causas del desarrollo de la onicocriptosis son diversas, se dividen en dos categorías: endógenas (internas) y exógenas (externas).

La onicocriptosis endógena es una patología hereditaria asociada a peculiaridades anatómicas de las uñas y los dedos, en particular, la estructura de las placas ungueales o rodillos laterales. El crecimiento ungueal más frecuente es una placa agrandada, biselada lateralmente y deformada, que penetra transversalmente en el rodillo periungueal lateral. Las placas blandas y planas son mucho menos frecuentes.

Es más probable que la onicocriptosis se presente en personas que tienen rodillos periungueales laterales grandes y muy protuberantes por encima de la superficie de la uña.

Entre las causas endógenas más comunes, podemos mencionar con seguridad la curvatura de los huesos del pie, por ejemplo, la curvatura en varo o valgo y el pie plano. Los científicos han estudiado y confirmado la participación en el desarrollo de la onicocriptosis de la presencia de un ángulo interfalángico incorrecto del dedo gordo (lo normal es que el ángulo no supere los 10°). Las personas con un ángulo interfalángico superior a 15° y los pacientes con mayor movilidad articular tienen un mayor riesgo de crecimiento ungueal.

El grosor de la placa ungueal, la anchura del rollo lateral y la desviación medial del dedo también son importantes. La onicocriptosis hereditaria se presenta con mayor frecuencia en personas con primer y segundo grado de parentesco.

Entre las causas externas se citan con mayor frecuencia la higiene insuficiente e irregular de los pies, el cuidado inadecuado de las uñas, el uso de calzado de tamaño inadecuado y las lesiones en los pies.

Causas comunes de onicocriptosis según frecuencia de aparición:

• Corte inadecuado de las uñas (más del 70% de los casos);
• Calzado inadecuado (más del 45% de los casos);
• Gran ángulo de desplazamiento del clavo (más del 35%);
• Exceso de peso corporal (más del 30%);
• Lesiones en los pies (más del 20%);
• Cambios hormonales, embarazo (más del 20% de las pacientes femeninas);
• Aumento de la sudoración de los pies (más del 15%).

Factores de riesgo

Los principales factores provocadores que pueden llevar al desarrollo de la onicocriptosis son el uso de zapatos ajustados, calcetines gruesos, así como la sudoración excesiva de los pies, la obesidad y la diabetes mellitus.

Diversas patologías sistémicas pueden contribuir al crecimiento de la placa ungueal; en particular, nos referimos a la artritis, las inmunodeficiencias, los procesos tumorales y los trastornos circulatorios de las extremidades inferiores. En general, cualquier factor que provoque un conflicto entre los tejidos blandos y la placa ungueal, por ejemplo, puede tener un impacto negativo:

• Tensión constante en el área del pie y de los dedos;
• Zapatos apretados, rígidos e incómodos;
• Traumatismos repetitivos en los pies y dedos;
• Insuficiente observancia de las normas de higiene;
• Curvaturas congénitas y adquiridas de los pies;
• Uñas demasiado cortas;
• Sobrepeso;
• Diabetes;
• Enfermedades infecciosas e inflamatorias de las uñas y tejidos blandos;
• Artritis;
• Hiperhidrosis.

Se consideran factores de predisposición:

• Configuraciones inusuales del lecho ungueal;
• Placas ungueales deformadas;
• Una tendencia transmitida genéticamente a la onicocriptosis.

Los riesgos se multiplican por el uso de un calzado inadecuado y un corte de uñas inadecuado o irregular.

Patogenesia

Un análisis exhaustivo de las probables causas del desarrollo de la onicocriptosis nos permitió identificar los mecanismos patogénicos básicos de la enfermedad:

1. El daño al tejido epidérmico del rollo periungueal lateral es el mecanismo más común, que suele desencadenarse por el uso de zapatos apretados y de talla inadecuada. La epidermis puede lesionarse al realizar manipulaciones de pedicura, recortar el tallo y las uñas. El problema puede complicarse con una infección, un síndrome de dolor intenso y el crecimiento de tejido de granulación.
2. La compresión de las estructuras de tejido blando localizadas bajo la lámina ungueal se debe a cambios óseos en la falange principal. La matriz ungueal está bien adherida al hueso. Cuando la parte distal de la articulación interfalángica se ensancha, se produce un estrechamiento y protrusión de la zona ungueal correspondiente, lo cual puede ser consecuencia de artritis, traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Como resultado, el lecho ungueal pinzado se curva.
3. La hinchazón de los tejidos periungueales es posible en la primera infancia, así como en adultos con el desarrollo de procesos inflamatorios y traumatismos en esta zona.

Etapa

Actualmente, se conocen diferentes tipos de clasificación de la onicocriptosis. La más común es la clasificación clínica, basada en la información clínica inicial y la gravedad de la patología. Conocer las características individuales de la enfermedad facilita la elección del esquema terapéutico óptimo. Los criterios utilizados en la clasificación de la onicocriptosis incluyen: eritema cutáneo, reacción infecciosa local, hinchazón, secreción, engrosamiento del rollo periungueal lateral, síndrome doloroso y aparición de granulación.

Clasificación de etapas de Heifetz:

1. Ligero enrojecimiento e hinchazón de los tallos laterales de la uña.
2. Estado infeccioso agudo, supuración.
3. Estado infeccioso crónico, formación de granulación, hipertrofia de tejidos adyacentes.

Clasificación de Frost de la onicocriptosis:

1. Aparece un crecimiento hacia adentro (espolón) en el costado de la placa ungueal.
2. La placa está deformada.
3. Aparecen signos de hipertrofia de tejidos blandos.

Clasificación de etapas de Mosen:

1. Etapa inflamatoria (se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón y dolor al aplicar presión, mientras que la uña tiene una apariencia normal).
2. Se divide en estadio II-A (aumento del dolor, secreción purulenta y signos de infección, extensión del edema al exterior de la placa menor de 3 mm) y II-B (lo mismo, con extensión del edema mayor de 3 mm).
3. La etapa de hipertrofia (acompañada de un crecimiento excesivo de granulaciones y tejido del rollo lateral sobre la placa).

La clasificación de Martínez-Nova se complementa con una cuarta etapa, la denominada "hipertrofia severa". Esta etapa se caracteriza por una curvatura crónica del dedo con afectación de ambos rodillos que cubren la parte ancha de la placa.

La clasificación de Kline incluye cinco etapas:

1. Etapa de irritación local del rollo lateral. Sin reacción infecciosa pronunciada ni granulación.
2. Estadio del proceso infeccioso en el pliegue lateral con secreción purulenta y/o granulación.
3. Proceso infeccioso con múltiples episodios homotípicos de onicocriptosis con antecedentes de onicocriptosis.
4. Onicocriptosis infecciosa-inflamatoria con desprendimiento incompleto de la parte lateral de la uña.
5. Onicocriptosis infecciosa-inflamatoria con desprendimiento incompleto o completo de la lámina ungueal.

Clasificación por tipo según la causa de la onicocriptosis:

1. La onicocriptosis se presenta en pacientes con pies normales y sin enfermedades somáticas. Las causas son: higiene insuficiente y uso de calzado ajustado.
2. Existen curvaturas congénitas o adquiridas de los pies y/o de los dedos.
3. Al paciente se le diagnostican patologías somáticas que provocan un trastorno del flujo sanguíneo periférico, trastornos tróficos.
4. El segundo y tercer tipo de etiología se combinan o se encuentra una infección fúngica u osteomielitis.
5. La onicocriptosis es recurrente.

Onicocriptosis en un niño

La onicocriptosis se diagnostica con frecuencia en niños desde la primera infancia hasta la adolescencia. En la mayoría de los casos, el problema se localiza en el dedo gordo del pie, pero puede afectar a otros dedos, incluidas las manos. Cuando la placa crece y se extiende a los tejidos blandos, el dedo se enrojece, se inflama y duele al caminar.

En los bebés, la principal causa del problema es el corte inadecuado del borde ungueal. Debido a la inexperiencia, muchos padres recortan al máximo los bordes laterales, como si redondearan la placa, para que el bebé no se rasque. Sin embargo, con el tiempo, estas manipulaciones pueden alterar la configuración y el crecimiento de las uñas, incluyendo su crecimiento hacia adentro.

El riesgo de padecer este trastorno aumenta significativamente si el niño presenta una fuerte predisposición genética a la onicocriptosis. Las deformidades congénitas de los dedos o la placa ungueal, la desnutrición, el sobrepeso y el raquitismo también influyen.

Complicaciones y consecuencias

Hoy en día, existen numerosos métodos para corregir la onicocriptosis, tanto quirúrgicos como conservadores. Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos es insuficiente, y las principales consecuencias del problema son sus recidivas. Además, muchos especialistas practican activamente la extirpación completa de la uña (método de Dupuytren), lo que conlleva un alto riesgo de defectos estéticos y deterioro de la función de soporte del dedo afectado. En muchos pacientes, la extirpación de la placa ungueal solo ofrece un efecto temporal, ya que, a medida que la uña vuelve a crecer, la onicocriptosis suele reaparecer.

Si se ignora el tratamiento de la onicocriptosis, pueden desarrollarse las siguientes complicaciones:

• Absceso (formación de una pústula en el tejido blando);
• Panarisis purulenta;
• Flemón (foco purulento sin límites claramente definidos);
• Linfadenitis (un proceso inflamatorio en el sistema de flujo linfático);
• Osteomielitis (lesiones óseas);
• Carroña (proceso inflamatorio infeccioso).

Diagnostico onicocriptosis

La onicocriptosis es difícil de confundir con otras patologías. El cirujano realiza el diagnóstico durante la primera cita y la exploración clínica. De ser necesario, prescribe consultas con otros especialistas: endocrinólogo, inmunólogo, infectólogo y dermatólogo.

El diagnóstico de laboratorio puede incluir un análisis de sangre general, estudios de coagulación, la reacción de Wasserman y la determinación de la glucemia. Es fundamental descartar la presencia de una infección fúngica. Para ello, se realizan dermatoscopia, microscopía de raspados del dedo afectado y siembra de biomaterial patológico en un medio nutritivo.

Si la onicocriptosis se complica con una infección secundaria, se prescribe la identificación del patógeno mediante cultivo de secreciones para determinar la resistencia a los antibióticos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es necesario para descartar osteofitos (crecimientos óseos) en la falange de los dedos, procesos inflamatorios como la paroniquia y tumores periungueales benignos y malignos. Con mayor frecuencia, es necesario diferenciar la onicocriptosis de las patologías de las uñas, el lecho ungueal, las diáfisis y la falange terminal, en particular:

• Granuloma piógeno: cuando se localiza bajo el borde ungueal o en el rodillo, se observa como un pequeño nódulo inflamado que aumenta gradualmente de tamaño. La superficie superior es hiperémica, aplanada y puede estar cubierta de placa serosa purulenta o costra seca.
• Paroniquia candidiasis, fúngica y piocócica: se desarrolla a medida que empeora la respuesta inflamatoria en los tejidos blandos del cuerpo.
• La exostosis subungueal es un crecimiento benigno del tejido óseo, a menudo de etiología postraumática. Presenta la apariencia de una masa densa con tendencia a aumentar de tamaño.
• El fibroma periungueal o subungueal es un crecimiento mesenquimal benigno, indoloro, que conduce gradualmente a la distrofia ungueal hasta la destrucción ungueal.
• El condroma periungueal o subungueal es una neoplasia benigna de tejido hialino o fibroso-cartilaginoso, tiene el aspecto de un tumor solitario de consistencia sólida.
• Quiste del lecho dermoide: una violación del desarrollo del tejido con la formación de una cavidad epitelial, en la que puede haber partículas de queratinización, cabello.
• Las neoplasias glómicas son una enfermedad benigna de Barre-Masson que se presenta como la formación de anastomosis venoso-arteriales dentro de una cápsula de tejido neural y conectivo.
• Neoplasias malignas (sarcomas, melanomas del lecho y rodillos).

Tratamiento onicocriptosis

Los métodos de tratamiento conservador se utilizan con relativa poca frecuencia y solo en casos leves de onicocriptosis. Dichos métodos se dividen en los siguientes grupos:

1. Tratamiento tópico con ungüentos y soluciones medicinales.
2. Aislamiento de la parte encarnada de la lámina de los tejidos blandos.
3. Uso de dispositivos ortopédicos que ayudan a aplanar la lámina y levantar la parte encarnada de la uña.

El tratamiento en casa incluye:

• Lavado minucioso de la extremidad afectada;
• Secar con un disco de algodón taponando la zona de crecimiento de preparaciones de manzanilla, caléndula, espino amarillo, aceite de árbol de té.

Se recomiendan baños con soluciones antisépticas, por ejemplo, añadiendo 5 ml de solución de amoníaco por litro de agua, permanganato de potasio o solución hipertónica de cloruro de sodio, así como infusiones de corteza de roble, colanchoe y manzanilla. Se recomienda el tratamiento regular de la zona periungueal con una solución de verde brillante, yodo, azul de metileno, fucorcina y clorofilipt. El uso de lociones y compresas con onicolisina, dioxidina, furacilina y rivanol resulta eficaz.

Ungüentos recomendados:

• Levomekol;
• Betadina;
• Mezcla antiinflamatoria preparada (para 5 g de yodo cristalino: 10 ml de yoduro de potasio acuoso al 20%, 10 g de ácido salicílico, 60 g de lanolina y 28 ml de dimexido).

Se colocan tiras de vendaje humedecidas con antibióticos (por ejemplo, kanamicina con novocaína) entre la uña y el cuerpo.

Las terapias ortopédicas que promueven el aislamiento de la uña encarnada han demostrado ser eficaces. Los dispositivos ortopédicos de metal-compuesto se fijan en la zona de la uña, lo que ayuda a aplanar la placa y a liberar el borde encarnado.

Los tratamientos conservadores son mínimamente traumáticos, se pueden aplicar en casa y no requieren hospitalización. Sin embargo, la terapia conservadora no ayuda en casos de onicocriptosis grave ni de recurrencia de la enfermedad, y los dispositivos ortopédicos disponibles en el mercado farmacéutico suelen ser bastante caros. Por lo tanto, la corrección quirúrgica cobra mayor importancia.

Además de la extirpación total y parcial de la placa, se utilizan activamente la crioterapia, la terapia láser y ultrasónica, la radio y la electrocoagulación, la destrucción química y la microcirugía. La resección marginal de la uña, la técnica más popular desde hace años, es una operación sencilla, relativamente poco traumática y con un efecto estético satisfactorio. Entre las desventajas de esta intervención se encuentra el alto riesgo de recurrencia de la onicocriptosis (según diversos datos, del 13 al 28%).

La matricectomía láser con láser de diodo puede reducir la frecuencia de recurrencia de la onicocriptosis y optimizar la eficacia general del tratamiento. El espectro infrarrojo del bisturí láser de dióxido de carbono es el más utilizado. Con esta exposición, la cicatrización es más fácil de lo habitual, ya que presenta una fase inflamatoria relativamente corta, escasa exudación e infiltración leucocitaria.

Tras la intervención quirúrgica, se recomienda a los pacientes reposo en cama durante 24 horas con el pie de la cama elevado. Al segundo día, se les permite levantarse y caminar sin apoyarse en el dedo operado. Estas restricciones se mantienen durante aproximadamente una semana (se permite caminar apoyándose en el talón). Durante este período, se aplican vendajes diarios, se lava la herida con soluciones antisépticas y se aplican pomadas o polvos antibacterianos (Levomekol, Betadine, Baneocin). Si es necesario, se administran analgésicos.

Se realizan exámenes de control al mes, 3, 6, 9 y 1 año de la cirugía. Esto es necesario tanto para el seguimiento dinámico como para la detección temprana de la recurrencia de la onicocriptosis.

Prevención

Las recomendaciones básicas de los médicos para prevenir la onicocriptosis incluyen:

• Higiene, lavado regular y de calidad de pies y cambio de calcetines;
• Recorte adecuado de las uñas (no demasiado profundo, dejando el borde libre de la placa aproximadamente 1 mm, seguido del tratamiento del borde cortado con una lima suave);
• Uso de soluciones emolientes especiales (lociones) para prevenir el crecimiento de las uñas;
• Evitar lesiones traumáticas en los dedos;
• Usar zapatos acorde al tamaño y forma del pie;
• Uso de dispositivos ortopédicos especiales, si es necesario;
• Tratamiento oportuno de enfermedades fúngicas;
• Control de peso.

Los pacientes con enfermedades concomitantes, en particular diabetes mellitus, deben visitar regularmente a su médico y seguir sus recomendaciones. Las personas con pie plano y diversas curvaturas del pie deben usar dispositivos y calzado ortopédicos especiales.

Las medidas preventivas también incluyen visitas oportunas al podólogo. Es mucho más fácil prevenir la propagación del problema en las primeras etapas de desarrollo.

Pronóstico

A pesar de la mejora continua de los métodos de tratamiento de la onicocriptosis, el problema sigue siendo relevante hasta la fecha, lo que requiere más trabajos para estudiar la enfermedad.

Los métodos de tratamiento para la onicocriptosis presentan una eficacia variable y se seleccionan individualmente. Uno de los métodos más comunes es la resección marginal: la operación es técnicamente sencilla, mínimamente traumática y eficaz desde el punto de vista estético (siempre que la lámina se estreche adecuadamente). Una de las desventajas conocidas de este procedimiento es el alto porcentaje de recurrencia de la onicocriptosis (según diversos datos, del 13 al 28%). La frecuencia de las recurrencias puede reducirse mediante medidas adicionales en las zonas de crecimiento ungueal, en particular, mediante la acción química con fenol, hidróxido de sodio, ácido tricloroacético o dicloroacético. Esto produce la destrucción química de la matriz. La ventaja de la resección marginal reside en su sencilla técnica y en que no requiere equipo adicional.

Otras opciones de tratamiento eficaces incluyen la matrectomía ultrasónica y la electrocoagulación, que se utilizan con éxito en numerosos centros médicos. Un efecto secundario de la matrectomía química es la destrucción excesiva del tejido debido a la exposición prolongada a la sustancia reactiva. Un efecto secundario de la electrocoagulación puede ser la quemadura de los tejidos cercanos. En cuanto a la criodestrucción, este procedimiento se considera mínimamente traumático y es recomendado por muchos especialistas, pero requiere la presencia de un agente refrigerante en el centro, así como el equipo adecuado.

El tratamiento con láser para la onicocriptosis se ha utilizado durante más de 40 años y se reconoce como un método eficaz, radical, mínimamente traumático, coagulante y bactericida. El más común es el láser médico de dióxido de carbono, que funciona en el rango infrarrojo. Entre las desventajas de este método se encuentran su elevado coste y el considerable tamaño del equipo. Como alternativa, se propone el uso de láseres de diodo. Son más económicos y de menor tamaño, funcionan en el rango infrarrojo y no son menos eficaces.

Onicocriptosis y el ejército

A los pacientes con onicocriptosis que vayan a servir en el ejército se les recomienda corregir la anomalía lo antes posible, para lo cual se les concede una prórroga por el tiempo necesario para la operación. En la mayoría de los casos, se recomienda la resección marginal de la placa y el rollo periungueal con escisión marginal de la zona de crecimiento. Con menos frecuencia, se practica la extirpación completa de la uña o la plastia tisular local. Tras una intervención quirúrgica exitosa y la finalización del período de rehabilitación, el recluta se considera apto para el servicio militar.

Si la onicocriptosis reaparece o hay otros trastornos asociados, la cuestión de la idoneidad se decide de forma individual basándose en las conclusiones del comité de expertos.