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Onicomicosis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 05.07.2025
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¿Qué causa la onicomicosis?
Aproximadamente el 10% de la población padece onicomicosis. El grupo de riesgo incluye a pacientes con dermatomicosis de las plantas de los pies, distrofia ungueal, trastornos circulatorios y personas mayores. Las uñas de los pies se infectan con una frecuencia 10 veces mayor que las de las manos. Aproximadamente entre el 60% y el 80% de los casos son causados por dermatofitos (por ejemplo, Trichophyton rubrum). En el resto de los casos, la infección es causada por Aspergillus, Scopulariopsis y Fusarium. Los pacientes con candidiasis cutánea crónica de las mucosas pueden desarrollar onicomicosis candidiásica (más frecuente en las manos).
En la actualidad, los hongos levaduriformes del género Candida y los hongos mohosos, así como las infecciones fúngicas mixtas, adquieren cada vez mayor importancia en la etiología de la onicomicosis.
La infección aislada de las placas ungueales por hongos es poco frecuente. Generalmente, el daño ungueal se produce de forma secundaria cuando el hongo se propaga desde la piel afectada del dedo, por ejemplo, en la micosis de los pies y las manos. También es posible la introducción hematógena del hongo en la matriz ungueal.
Este tipo de onicomicosis se presenta con traumatismos en la falange ungueal, así como en pacientes con enfermedades endocrinas, estados de inmunodeficiencia, en particular, con tratamientos a largo plazo con glucocorticosteroides, citostáticos, infección por VIH, etc. En la patogénesis de la onicomicosis, los trastornos circulatorios en las extremidades, especialmente las inferiores (venas varicosas, endarteritis obliterante, insuficiencia cardíaca con defectos valvulares e hipertensión) son de gran importancia. Las enfermedades funcionales y orgánicas del sistema nervioso, que conducen a un deterioro del trofismo tisular, también son importantes. En los últimos años, ha aumentado el número de pacientes jóvenes con angiotrofoneurosis, en particular el complejo de síntomas de Raynaud, como base patogénica para el desarrollo de la onicomicosis. Dadas las manifestaciones sistémicas del fenómeno de Raynaud, a menudo se encuentran infecciones fúngicas generalizadas de las uñas, generalmente con daño a las placas ungueales de las manos. Los factores que predisponen a la onicomicosis incluyen enfermedades endocrinas (hipercorticismo exógeno y endógeno, diabetes, trastornos de la función de las glándulas sexuales), inmunodeficiencia (toma de corticosteroides, citostáticos, inmunosupresores, infección por VIH) y algunas enfermedades crónicas de la piel caracterizadas por trastornos de cornificación y distrofia de las placas ungueales (ictiosis, queratodermia, liquen plano). Entre las causas exógenas, desempeñan un papel importante las lesiones en las placas ungueales y las partes distales de las extremidades: mecánicas, químicas (profesionales y domésticas), así como la congelación y la perniosis. Los traumatismos no solo contribuyen a la penetración del hongo en la placa ungueal, sino que a menudo provocan el desarrollo de onicomicosis en personas ya infectadas con hongos. Así, los traumatismos en el pliegue ungueal durante la manicura y la pedicura contribuyen al desarrollo de onicomicosis en las manos en personas con micosis y onicomicosis en los pies.
Síntomas de la onicomicosis
En la onicomicosis, las placas ungueales de los pies se ven afectadas con mayor frecuencia, y con menor frecuencia, las de las manos. Generalmente, la lesión comienza en el primer y quinto dedo del pie. Los principales signos clínicos de la onicomicosis son cambios en el color y la forma de la uña debido a la hiperqueratosis subungueal y la destrucción de la placa ungueal. En la onicomicosis causada por dermatofitos o microflora mixta, el pliegue ungueal, por lo general, no se ve afectado.
Dependiendo del síntoma clínico dominante se distinguen tres formas clínicas de onicomicosis: hipertrófica, normotrófica y atrófica.
En la forma hipertrófica, la placa ungueal se engrosa debido a la hiperqueratosis subungueal y adquiere un color amarillento. Al mismo tiempo, la superficie de la uña puede permanecer lisa durante mucho tiempo. Posteriormente, la placa ungueal puede separarse del lecho ungueal, perder su brillo y sus bordes se vuelven irregulares.
En la forma normotrófica de la lesión, hay zonas amarillentas y blancas en el espesor de la uña, mientras que la placa ungueal no cambia su forma, no se expresa hiperqueratosis subungueal.
La forma atrófica de la onicomicosis se caracteriza por un adelgazamiento significativo, desprendimiento de la placa ungueal del lecho ungueal, formación de huecos o su destrucción parcial.
En dermatología europea y americana, la clasificación más común de la onicomicosis considera no solo las características clínicas de la placa ungueal afectada, sino también las variantes de penetración fúngica en ella. Se distinguen las siguientes: onicomicosis distal, distal-lateral, superficial blanca, subungueal proximal y distrófica total.
La onicomicosis subungueal distal y distal-lateral es la forma más común de onicomicosis, causada en el 85% de los casos por Trichophyton rubrum. En esta forma, el patógeno suele penetrar en la uña desde la piel afectada de los pies. La placa ungueal se infecta desde el borde libre; generalmente, tras la afectación del lecho ungueal, el proceso patológico se propaga lentamente hacia la matriz en forma de una astilla o una mancha ovalada amarilla. Esta forma puede ir acompañada de hiperqueratosis subungueal.
La onicomicosis superficial blanca es causada con mayor frecuencia por Trichophyton mentagrophytes (aproximadamente el 90% de los casos), y con menor frecuencia se asocia a hongos del género Aspergillus. En la onicomicosis superficial blanca, las láminas ungueales de los primeros dedos suelen verse afectadas. El prerrequisito para el desarrollo de esta forma de onicomicosis es el reblandecimiento de la lámina ungueal en un ambiente húmedo. Si bien el patógeno se localiza superficialmente, la matriz y el lecho ungueal no se ven afectados. Esta forma clínica se caracteriza por lesiones blancas superficiales en la lámina ungueal, similares a la leuconiquia común.
La onicomicosis subungueal proximal, al igual que la onicomicosis superficial blanca, es poco frecuente. Se produce como resultado de la penetración del patógeno desde el pliegue periungueal o la piel circundante o, aún más raramente, se desarrolla en el contexto de una onicomicosis superficial blanca. Esta forma se caracteriza por la aparición de la enfermedad en la parte proximal de la placa ungueal y la rápida afectación de la matriz ungueal. Clínicamente, en la onicomicosis proximal, aparecen primero áreas de decoloración de la lúnula de la placa ungueal, tras lo cual puede aparecer con bastante rapidez una onicolisis (separación de la uña del lecho ungueal).
La onicomicosis distrófica total se desarrolla en el contexto de una onicomicosis distal o distal-lateral, y con menor frecuencia proximal. Este tipo se presenta tanto con daño por dermatofitos y hongos como por levaduras del género Candida. Durante la exploración, se registra la afectación de toda la lámina ungueal, a menudo con destrucción parcial o total.
Diagnóstico de la onicomicosis
La evaluación de las manifestaciones clínicas de las enfermedades de la placa ungueal en las onicodistrofias es importante tanto para el diagnóstico de diversas enfermedades cutáneas como para la patología somática. La correcta interpretación del estado dermatológico, incluyendo el estado de las placas ungueales, determina la orientación de la búsqueda diagnóstica en diversas áreas de la medicina. Este hecho refuerza la importancia de evaluar el estado de las uñas, no solo para diagnosticar una enfermedad específica, sino también para evaluar el estado del macroorganismo.
Los métodos de diagnóstico de laboratorio complementan, confirman o descartan el diagnóstico clínico. En la práctica dermatológica, el examen micológico (microscopía y cultivo) es ampliamente utilizado. También se realizan exámenes microbiológicos e histológicos (si se sospechan neoplasias benignas y malignas del lecho ungueal). La elección del método diagnóstico depende de las manifestaciones clínicas en la zona de la uña afectada. La evaluación del estado de la uña incluye la evaluación de su forma, superficie, grosor y color. El análisis de las manifestaciones clínicas en la zona del pliegue ungueal desempeña un papel fundamental en el diagnóstico.
El diagnóstico se determina por la apariencia de los cambios; también es necesario el análisis microscópico y el examen de raspados. Tomar la muestra necesaria a veces resulta difícil, ya que no todas las zonas afectadas presentan hongos. Al diagnosticar, es necesario distinguir entre psoriasis y liquen plano.
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Diagnóstico diferencial de la onicomicosis
Manifestaciones clínicas similares ocurren en uñas afectadas por psoriasis, queratodermia, liquen plano y onicodistrofias.
Cómo examinar?
Tratamiento de la onicomicosis
El tratamiento de la onicomicosis es un problema muy urgente en la dermatología y dermatocosmetología modernas. Con frecuencia, esta enfermedad se convierte en un problema estético para los pacientes, afectando significativamente la calidad de vida y el estado psicológico y somático. El tratamiento de la onicomicosis puede ser externo o sistémico. El uso de antimicóticos externos solo se justifica en caso de daño inicial en la parte distal de la placa ungueal, cuando no más de un tercio de esta está afectado por el proceso y no hay hiperqueratosis subungueal pronunciada. En otros casos, está indicado el uso de antimicóticos sistémicos. En general, al elegir un método terapéutico, se sugiere al médico centrarse en un conjunto de signos: el volumen de la placa ungueal afectada (hasta 1/3 o más de 1/3), la localización de la lesión (distal o proximal), la presencia de onicomicosis en las manos y/o los pies, el número de uñas afectadas, los dedos afectados y la gravedad de la hiperqueratosis subungueal.
La introducción de los antifúngicos orales del grupo de los azoles (itraconazol, fluconazol) y la terbinafina a mediados de la década de 1980, que tienen un efecto más potente y selectivo sobre los sistemas enzimáticos de los hongos que el ketoconazol, supuso un logro importante en el tratamiento de las micosis superficiales y sistémicas. Las ventajas de estos agentes residen en su amplio espectro de acción y en su capacidad de acumularse selectivamente y permanecer en la placa ungueal sin volver a la circulación sanguínea. El itraconazol (Orungal, etc.), cuya indudable ventaja reside en su amplio espectro de acción (tiene efecto fungicida sobre hongos filamentosos, levaduras y mohos), se prescribe mediante terapia de pulsos: 200 mg dos veces al día durante la primera semana de cada mes. La duración del tratamiento para la onicomicosis de las manos es de 2 meses; para la onicomicosis de los dedos de los pies, se recomienda prescribir el fármaco durante un período de 3 meses. El uso de la terapia de pulsos para la onicomicosis es eficaz, reduce drásticamente la incidencia de efectos secundarios y reduce la dosis total del medicamento.
La terbinafina (Lamisil, Ekaifin, etc.) también es uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la onicomicosis, especialmente si es causada por dermatofitos. Se administra una vez al día en dosis de 250 mg. Para la onicomicosis de manos y pies, Lamisil se prescribe por un período de 6 semanas a 3 meses.
El fluconazol (Diflucan, Mikosist, etc.) se prescribe para la onicomicosis de manos y pies causada por dermatofitos o microflora mixta. La dosis del fármaco es de 150 mg una vez a la semana durante 6 meses para la onicomicosis de las manos y de 6 a 12 meses para la onicomicosis de los pies.
Cabe destacar que la extirpación quirúrgica de las uñas en el tratamiento de la onicomicosis es extremadamente indeseable debido a la posibilidad de daño irreversible a la matriz y el posterior desarrollo de onicomadesis persistente con la formación de pterigión. El uso de antimicóticos modernos, que tienden a acumularse en los apéndices córneos de la piel, permite mantener una concentración fungicida prolongada en la zona afectada. Como complemento a la terapia sistémica, se puede realizar un tratamiento antifúngico externo; se utilizan formulaciones especiales para la placa ungueal: lacas con diversos agentes antifúngicos (amorolfina - Lotseril, ciclopiroxolamina - Batrafen). Paralelamente, es necesario tratar la micosis concomitante de los pies con agentes antifúngicos externos. Los siguientes grupos de medicamentos se prescriben en forma de crema, ungüento y aerosol:
- cenizas: clotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid, etc.), ketoconazol (Yaizoral), miconazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), econazol (Pevaryl, etc.), isoconazol (Trtogen);
- alilaminas (terbinafina - Lamisil, naftifina - Exoderil);
- derivados de morfolina (amorolfina - Loceryl);
- derivados de hidroxipiridona (ciclopiroxolamina - Batrafen)
- otros medios.
La duración total del tratamiento externo depende del ritmo de crecimiento de las placas ungueales. Se recomienda cuidar las placas ungueales, limarlas regularmente y utilizar diversos agentes queratolíticos (colodión láctico-salicílico, etc.).
El tratamiento de la onicomicosis debe incluir tanto una terapia etiológica eficaz como una terapia patogénica, así como la detección y corrección de la patología concomitante subyacente. Paralelamente a la prescripción de antibióticos antimicóticos, es necesaria una terapia dirigida a mejorar la microcirculación en las extremidades distales. Se utiliza pentoxifilina (Trental, Agapurin) a dosis de 400 mg 2-3 veces al día, suplementos de calcio (Doxychem, Doxium) a dosis de 250-500 mg 3 veces al día, preparaciones de ácido nicotínico (nicotinato de xantinol 150-300 mg 3 veces al día durante las comidas o 1 ml de solución de ácido nicotínico al 1% por vía intramuscular, 10-15 mg por ciclo). A los pacientes se les muestran procedimientos de fisioterapia dirigidos a mejorar la circulación sanguínea en las extremidades distales. Para este propósito, se pueden recomendar diversos procedimientos en áreas paravertebrales de la columna lumbosacra y cervicotorácica: terapia UHF, terapia amplipulso, diatermia (N 7-10 diario), etc. También se utiliza la irradiación láser supravascular de la sangre en la proyección de las arterias periféricas. La potencia de radiación de salida es de 15 a 50 mW, el tiempo de exposición es de 6 a 10 minutos para cada zona de irradiación. Las áreas de exposición, la duración y el número de procedimientos se determinan según el tipo de patología vascular y el tipo de onicomicosis. Para aumentar la efectividad de esta técnica, se utiliza un dispositivo para crear presión negativa (0,1-0,13 atm) en la zona de exposición a la radiación láser.
La eficacia del tratamiento de la onicomicosis depende en gran medida de la minuciosidad del tratamiento antifúngico del calzado y otros artículos del hogar. Para ello, se puede utilizar una solución de formalina al 10 %, una solución de digluconato de clorhexidina al 0,5 % y un espray de miconazol (Daktarin).
Después de finalizar el tratamiento de la onicomicosis, se recomienda un tratamiento preventivo de las placas ungueales y de los pies con cremas, barnices y aerosoles antimicóticos modernos (grupos de medicamentos: azoles, terbinafina, amorolfina, ciclopiroxolamina, etc.).
Para prevenir una recaída, es necesario cortar las uñas cortas, secar bien los pies después del baño y utilizar polvos antimicóticos.