Oscurecimiento del campo pulmonar o de parte de él.

La mayoría de las enfermedades pulmonares se acompañan de compactación del tejido pulmonar, es decir, una disminución o ausencia de su ventilación. El tejido compactado absorbe con mayor intensidad la radiación de rayos X. Aparece una sombra o, como se suele decir, un oscurecimiento sobre el fondo de un campo pulmonar claro. La posición, el tamaño y la forma del oscurecimiento dependen, naturalmente, de la extensión de la lesión. Existen varios tipos típicos de oscurecimiento. Si el proceso patológico ha afectado a todo el pulmón, este se oscurece en mayor o menor medida en la radiografía. Este síndrome se denomina "oscurecimiento extenso del campo pulmonar". No es difícil de detectar; es llamativo a simple vista. Sin embargo, su sustrato debe determinarse de inmediato. El oscurecimiento de todo el campo pulmonar suele estar causado por la obstrucción del bronquio principal y la atelectasia del pulmón correspondiente.

Un pulmón atelectásico carece de aire, por lo que su sombra es uniforme. Además, está reducido, por lo que los órganos mediastínicos se desplazan hacia la zona oscurecida. Estos dos signos son suficientes para reconocer la atelectasia pulmonar y, mediante tomografía y fibrobroncoscopia, determinar con precisión su origen (tumor del bronquio principal, daño del mismo, cuerpo extraño). Se puede obtener una imagen similar tras la extirpación pulmonar (neumonectomía), pero esta opción se desprende de la anamnesis.

Otro proceso patológico en el que los órganos mediastínicos se desplazan hacia un oscurecimiento extenso es el fibrotórax con cirrosis pulmonar. Sin embargo, en esta patología, el oscurecimiento nunca es uniforme: sobre su fondo se distinguen áreas de tejido pulmonar preservado, lóbulos inflamados, a veces cavidades, cordones fibrosos gruesos, etc.

La infiltración inflamatoria rara vez se extiende a todo el pulmón. Si esto ocurre, también se observa un oscurecimiento extenso del campo pulmonar. Se distingue de la atelectasia no solo por el cuadro clínico, sino también por los síntomas radiográficos. Los órganos mediastínicos permanecen en su lugar durante la neumonía, y en el contexto del oscurecimiento, pueden detectarse las luces de los bronquios llenas de aire.

Finalmente, es muy importante señalar que el oscurecimiento del campo pulmonar puede deberse no solo a la compactación del tejido pulmonar, sino también a la acumulación de líquido en la cavidad pleural. Con un derrame abundante, el oscurecimiento se vuelve extenso y uniforme, como en la atelectasia, pero los órganos mediastínicos se desplazan hacia el lado opuesto.

Con mucha mayor frecuencia, el proceso patológico no afecta a todo el pulmón, sino solo a un lóbulo, parte de un lóbulo, un segmento o incluso un subsegmento. Las radiografías revelan una sombra que coincide con la posición, el tamaño y la forma del lóbulo, segmento o subsegmento alterado. Este síndrome se denomina "oscurecimiento limitado del campo pulmonar". Su sustrato es la infiltración del tejido pulmonar (acumulación de exudado en los alvéolos), la atelectasia o esclerosis del tejido pulmonar y el crecimiento tumoral.

Tras detectar un oscurecimiento limitado en las radiografías, es necesario, en primer lugar, determinar su topografía; es decir, determinar qué lóbulo, segmento o subsegmento está compactado. La tarea es sencilla si se presentan imágenes en dos proyecciones, ya que cada lóbulo y segmento ocupa un lugar específico en la cavidad torácica. Es más difícil determinar el sustrato del oscurecimiento. Por supuesto, la anamnesis y los resultados de las investigaciones clínicas y de laboratorio suelen arrojar luz sobre la naturaleza de la compactación del tejido pulmonar. Sin embargo, teniendo en cuenta la información clínica, el radiólogo siempre se forma su propia opinión, basándose en una serie de consideraciones. Estas se enumeran convenientemente utilizando el ejemplo de la lesión del lóbulo superior del pulmón derecho.

En la infiltración neumónica, el oscurecimiento corresponde en tamaño al lóbulo, tiene un borde descendente claro, recto o convexo, que lo separa del lóbulo medio (pleura interlobar). Los lúmenes de los bronquios pueden ser visibles contra el oscurecimiento. La posición del mediastino no cambia. En la atelectasia, el lóbulo se reduce, el borde inferior se retrae, la sombra es uniforme y el mediastino se desplaza ligeramente hacia el oscurecimiento. En la neumosclerosis, el lóbulo también se reduce y el mediastino se retrae hacia él, pero el oscurecimiento no es uniforme: contra su fondo, se ven claros que corresponden a áreas inflamadas de tejido pulmonar preservado o cavidades, así como franjas oscuras entrelazadas de tejido fibroso. A diferencia de la atelectasia, la permeabilidad de los bronquios se conserva, lo cual se muestra claramente en las tomografías.

Las consideraciones anteriores sobre el diagnóstico diferencial se aplican completamente a los procesos patológicos segmentarios intralobares. Sin embargo, cuanto menor sea el volumen de la lesión, más difícil será adivinar su naturaleza. Las consideraciones más generales aquí son las siguientes. La infiltración neumónica y tuberculosa se presenta en forma de oscurecimiento difuso o focal con contornos poco claros (ver más abajo para más detalles). El crecimiento del tumor se indica mediante una sombra más o menos delimitada con contornos irregulares. No se trazan los lúmenes de los bronquios en ella, pudiendo ser visibles ganglios linfáticos agrandados en la raíz del pulmón. La compactación causada por un gran infarto pulmonar produce una sombra triangular, cuya base es adyacente a la pared torácica o al borde interlobar. Por supuesto, hechos tales como la presencia de una fuente obvia de tromboembolia (por ejemplo, tromboflebitis de la extremidad inferior), dolor torácico, disnea, hemoptisis, sobrecarga del corazón derecho, revelada por electrocardiografía, ayudan en el diagnóstico de infarto.

El oscurecimiento de una parte del campo pulmonar no se asocia necesariamente con la compactación del tejido pulmonar: un tumor que crece desde una costilla o la pleura, las adherencias pleurales y el derrame pleural también pueden causar oscurecimiento del campo pulmonar, ya que absorben una gran cantidad de radiación de rayos X. Sin embargo, con la ayuda de radiografías en diferentes proyecciones, y especialmente con tomografías computarizadas, siempre es posible determinar la localización marginal de la lesión, fuera del tejido pulmonar.

El oscurecimiento limitado de una parte del campo pulmonar puede deberse a una hernia diafragmática, es decir, la salida de los órganos abdominales a la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma. En este caso, el oscurecimiento es inseparable del contorno del diafragma y está claramente delimitado del tejido pulmonar. Si la hernia contiene parte del estómago o asas intestinales, el oscurecimiento no es uniforme debido a la presencia de claros causados por la acumulación de gas en estos órganos. Cualquier duda se aclara mediante un estudio realizado después de que el paciente tome una suspensión de bario, que llena sucesivamente el estómago y los intestinos. En este caso, la imagen muestra qué parte del tracto digestivo forma parte de la hernia y se puede establecer la localización del orificio herniario.

Un síndrome especial de sombra redonda en el campo pulmonar consiste en un oscurecimiento limitado del mismo, en el que la sombra de la formación patológica en las imágenes, en todas las proyecciones, tiene forma de círculo, semicírculo u óvalo con un diámetro superior a 1 cm. Dicha sombra se debe a un foco de lesión esférico u ovoide. El sustrato puede ser un infiltrado eosinofílico, un infiltrado tuberculoso o un tuberculoma, una zona redondeada de infiltración neumónica, un infarto pulmonar, un quiste cerrado (bronquial, de retención, equinocócico, alveocócico), un aneurisma, un tumor benigno, un tumor maligno (primario o metastásico) y muchas otras afecciones patológicas.

El diagnóstico diferencial de sombras redondas simples y múltiples en los pulmones a veces es difícil. En estos casos, la anamnesis y el cuadro clínico de la enfermedad (por ejemplo, neumonía, infarto pulmonar, tumores metastásicos) desempeñan un papel importante. Además, el hecho de que muchas enfermedades en las que se observan sombras redondas en la radiografía sean poco frecuentes resulta de gran ayuda. «Lo común es común, y lo raro es raro», suelen repetir los radiólogos veteranos. En la práctica, es necesario distinguir principalmente entre quistes cerrados, tuberculomas y tumores pulmonares.

Un quiste cerrado se define como una sombra redonda u ovoide, claramente delimitada del tejido pulmonar circundante. En la TC, el quiste se delata de inmediato, ya que, según los datos de densitometría, su contenido es líquido.

La diferenciación entre un tuberculoma, un tumor benigno y un nódulo canceroso se facilita mediante radiografías previas, ya que permite determinar la velocidad de crecimiento de la formación. De lo contrario, puede ser necesaria una biopsia por punción transtorácica, ya que el cuadro radiográfico en estas patologías puede ser muy similar. Sin embargo, también existen puntos de referencia fiables para el diagnóstico diferencial radiográfico. De los tumores benignos del pulmón, el hamartoma es el más común. Al igual que el tuberculoma y el cáncer, produce una sombra redonda en la radiografía con contornos nítidos y poco uniformes, pero es fácil reconocer si hay inclusiones calcáreas u óseas en la profundidad del nódulo. Hasta cierto punto, los signos de un tuberculoma pueden considerarse focos tuberculosos a su alrededor o en otras partes de los pulmones, así como la presencia de una cavidad festoneada en el lugar donde el bronquio de drenaje ingresa al tuberculoma. El cáncer de pulmón primario se detecta por un crecimiento rápido, la aparición de franjas estrechas de linfangitis en la periferia del ganglio y en dirección a la raíz pulmonar, y un aumento de los ganglios linfáticos en la raíz. Cuando se detecta una única formación esférica en el pulmón, se recomienda el siguiente programa de diagnóstico.

Una forma peculiar de oscurecimiento es una sombra anular en el campo pulmonar: una imagen radiográfica de una cavidad que contiene gas o gas y líquido. Un requisito indispensable para identificar este síndrome es el cierre del anillo en las radiografías en diferentes proyecciones. De hecho, en una imagen de cualquier proyección, las sombras intersecantes de los vasos pueden asemejarse a un anillo. En ocasiones, las figuras anulares en una imagen de una proyección pueden estar formadas por puentes óseos entre las costillas.

La cavidad del absceso contiene gas y líquido; se observa un nivel horizontal característico de líquido. Las paredes del absceso son gruesas y en el tejido pulmonar circundante se observa una zona de infiltración con contornos difusos. Una cavidad tuberculosa reciente tiene la apariencia de una sombra anular, alrededor de la cual se dispersan focos tuberculosos o se localiza un cinturón de tejido pulmonar compactado. El contorno interno de la cavidad es inicialmente irregular, en forma de bahía, y luego se suaviza. El tamaño de la cavidad varía desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. El cáncer de pulmón periférico suele presentar el síntoma de una cavidad. Como resultado de la desintegración del tejido tumoral necrótico, aparecen una o más cavidades con bordes festoneados. A medida que se rechazan las masas necróticas, la cavidad puede redondearse con contornos suaves, pero al menos una zona limitada siempre deja una masa grumosa en la pared. Los contornos externos de la cavidad son irregulares y están relativamente bien delimitados del tejido pulmonar circundante.

El tipo de oscurecimiento observado con mayor frecuencia son las sombras focales. Este término se refiere a formaciones de sombras redondas o irregulares, cuyo tamaño varía de 0,5 mm a 1 cm. Convencionalmente, los focos de hasta 2 mm se consideran miliares, de 2 a 4 mm pequeños, de 4 a 8 mm medianos y de 8 a 12 mm grandes. Cabe destacar que un único foco redondo mayor de 1 cm se suele denominar síndrome de sombra redonda en el campo pulmonar.

El número de sombras focales puede variar. En algunos casos, se trata de una única formación, en otros, de un grupo de focos cercanos. En ocasiones, hay muchos focos. Si cubren un área bastante extensa, pero no mayor que el vértice del pulmón y dos espacios intercostales adyacentes en una radiografía directa, se habla de diseminación limitada. Una mayor dispersión de focos en un área mayor se denomina diseminación generalizada. Finalmente, existen casos de diseminación difusa, cuando los focos se concentran densamente en ambos pulmones.

Al analizar las radiografías, se debe tener en cuenta en primer lugar la localización de los focos. Su ubicación en los ápices y las secciones externas de la zona subclavia en la mayoría de los casos indica la naturaleza tuberculosa de la enfermedad: tuberculosis pulmonar focal. La presencia de focos en las secciones media e inferior de los pulmones es característica de la neumonía focal. Es necesario analizar con especial cuidado los contornos y la estructura de los focos, así como el fondo pulmonar que los rodea. Los contornos borrosos de los focos son un signo de un proceso inflamatorio activo. Esto también se evidencia por un patrón realzado en la misma zona y la tendencia de los focos a fusionarse. Los focos densos y bien definidos son evidencia de lesiones inflamatorias granulomatosas o latentes. Algunos focos tuberculosos se calcifican en la fase inactiva de la enfermedad.

Generalmente, el diagnóstico y la determinación de la naturaleza de las lesiones focales pulmonares no presentan grandes dificultades si se presta la debida atención a los datos clínicos. Las dificultades surgen principalmente con las diseminaciones difusas. Por lo general, la decisión se basa en los resultados del análisis de las radiografías pulmonares, pero ante la presencia de signos clínicos de actividad tuberculosa o focos muy agrupados, es recomendable realizar una tomografía para identificar cavidades que no son visibles en las imágenes de la radiografía.

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