Patogénesis de las disfunciones urinarias

Para comprender la patogenia de los trastornos de la micción y la defecación con diferentes niveles de daño a los sistemas que los regulan, es necesario en primer lugar centrarse en los mecanismos de inervación de la vejiga y el recto.

La función de estirar la vejiga durante la acumulación de orina y contraerla durante el vaciado la realiza el músculo liso detrusor. Los músculos abdominales y el perineo son los responsables de la sinergia del detrusor durante el vaciado. La salida de la vejiga a la uretra está cerrada por dos esfínteres: el músculo liso interno y el músculo estriado externo. El detrusor y los esfínteres funcionan recíprocamente: al vaciar la vejiga, el detrusor se contrae y los esfínteres se relajan; al cerrarse la vejiga, la relación se invierte: el detrusor se relaja y los esfínteres se contraen.

El control de la función vesical es predominantemente parasimpático. El centro parasimpático espinal de la vejiga se localiza en el cono medular, en los núcleos de las astas laterales de los segmentos sacros SII-SIV.

Las fibras de los núcleos pasan inicialmente como parte del plexo pudendo, luego recorren ambos lados del recto y, uniéndose a los nervios simpáticos hipogástricos, forman el plexo vesical. Las fibras parasimpáticas posganglionares inervan la musculatura lisa de la vejiga, su cuello y la uretra. Algunos nervios preganglionares terminan en los ganglios intramurales en el espesor de la vejiga, lo que provoca la micción automática con denervación parcial o completa de la vejiga. En general, la estimulación parasimpática se acompaña de la contracción del detrusor y la relajación del esfínter interno. Como resultado, la vejiga se vacía. La lesión de las vías parasimpáticas provoca atonía vesical.

Las fibras nerviosas simpáticas preganglionares se originan en los núcleos intermediolaterales de las astas laterales de los segmentos espinales TXI, TXII, LI y LII. Algunas, tras atravesar el tronco simpático, terminan en los plexos mesentérico inferior e hipogástrico. Desde aquí, las neuronas posganglionares se dirigen a la musculatura lisa de la pared vesical y al esfínter interno. Otra parte de los nervios simpáticos preganglionares termina en el plexo vesical alrededor del cuello vesical o en los ganglios intramurales de la pared vesical.

Estudios histoquímicos han revelado una gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenérgicas en la vejiga y la uretra, especialmente numerosas en la base de la vejiga y la uretra proximal (receptores α-adrenérgicos), y menos en el cuerpo vesical (receptores α-adrenérgicos). La estimulación de los receptores α-adrenérgicos provoca un aumento de la resistencia de salida (contracción del esfínter interno), y la estimulación de los receptores β-adrenérgicos conduce a la relajación del cuerpo vesical (relajación del detrusor). Experimentos con animales han demostrado la presencia de receptores α-adrenérgicos en los ganglios parasimpáticos del detrusor. Se asume que el control simpático de la vejiga está mediado por efectos simpáticos sobre la transmisión en los ganglios parasimpáticos. Por lo tanto, la estimulación simpática provoca la relajación del detrusor y la contracción del esfínter interno, lo que conduce a un aumento del llenado de la vejiga y a la inhibición de la evacuación de orina. Se cree que el daño a los nervios simpáticos no conduce a trastornos urinarios significativos.

El esfínter externo de la vejiga es un músculo estriado y recibe inervación somática de las células del asta anterior de los segmentos sacros (SII-SIV). Aunque es de control voluntario, se abre solo cuando la orina pasa a través del esfínter interno y permanece abierto hasta que la vejiga se vacía por completo.

Los impulsos aferentes de la vejiga urinaria son conducidos por los nervios hipogástricos, mientras que la sensibilidad de la porción uretral de la mucosa está determinada por los nervios pélvico y pudendo. Algunas de estas fibras se dirigen a las astas posteriores de la médula espinal, participando en la formación del arco reflejo espinal (a nivel de las fascículos ileoesofágicos II y IV), mientras que otras ascienden como parte de haces delgados (haces de Goll) hasta el cerebro, lo que proporciona la sensación de la necesidad de orinar y su existencia voluntaria.

El centro cortical de la micción, según la mayoría de los autores, se localiza en el lóbulo paracentral. También se cree que se ubica en la circunvolución central anterior, en la zona del centro de los músculos del muslo. Las fibras corticoespinales discurren por las columnas anterior y lateral de la médula espinal y tienen una conexión bidireccional con los núcleos espinales. Los centros subcorticales se ubican en el tálamo, la región hipotalámica y otras secciones. La investigación en esta área aún no ha finalizado.

Así pues, la función de la vejiga urinaria se basa en los reflejos espinales, que se relacionan recíprocamente durante el vaciado y el cierre. Estos reflejos incondicionados están sujetos a la influencia cortical, que, según el principio del reflejo condicionado, provoca la micción voluntaria.

Las relaciones anatómicas y funcionales del acto de defecar son similares a la micción. La salida del recto está cerrada por un esfínter interno de músculo liso, que funciona involuntariamente, y un esfínter externo estriado, que actúa voluntariamente. Los músculos del perineo, especialmente el elevador del ano, desempeñan un papel auxiliar en esto. Al entrar en el recto, las heces causan peristalsis refleja debido a la contracción de sus músculos circulares longitudinales y la apertura del esfínter interno, que recibe inervación parasimpática de los núcleos de los segmentos sacros II-IV. Estas fibras forman parte de los nervios pélvicos. Los nervios simpáticos, que se originan en los núcleos intermediolaterales de las astas laterales de los segmentos lumbares I-II, se acercan al esfínter interno de músculo liso. La estimulación simpática conduce a la inhibición de la peristalsis. El esfínter voluntario externo del recto recibe impulsos del aparato corneal anterior de la médula espinal a través del nervio pudendo.

En la pared del recto, así como en la vejiga urinaria, existe un plexo intramural, gracias al cual la función autónoma del recto puede llevarse a cabo en condiciones de su denervación.

Las fibras sensoriales del recto pasan a la médula espinal a través de las raíces posteriores. Una parte de estas fibras participa en la formación del arco reflejo espinal, mientras que la otra asciende al cerebro, provocando la sensación de urgencia defecar. El centro cortical de la defecación, según la mayoría de los autores, se localiza en la parte superior de la circunvolución central anterior. Los conductores desde la corteza hasta los centros espinales pasan por las columnas anterior y anterolateral de la médula espinal. El aparato subcortical se ubica en el hipotálamo, núcleos del tronco encefálico. Los impulsos aferentes que entran en la corteza surgen cuando las heces pasan al recto y se dirigen hacia el ano. La defecación puede retrasarse voluntariamente mediante la contracción de los músculos estriados del suelo pélvico y el esfínter externo. La defecación voluntaria se produce cuando el recto está peristáltico, la relajación del músculo liso del esfínter interno y la apertura del externo. Al mismo tiempo, los músculos abdominales se contraen sinérgicamente.

La actividad refleja incondicionada del arco reflejo espinal durante la defecación, así como durante la micción, está bajo el control constante de mecanismos superiores más complejos, en particular del centro cortical, cuya función está determinada por las condiciones correspondientes. La patogenia de los trastornos urinarios consiste en la alteración de las relaciones consideradas como resultado de defectos estructurales en diversas lesiones del sistema nervioso, que conducen a trastornos urinarios y defecatorios, combinados en condiciones patológicas.

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