Patogénesis de la insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda se desarrolla en un período de varias horas a varios días como respuesta a diversas lesiones y se manifiesta por azoemia, oligoanuria, desequilibrio ácido-base y desequilibrio electrolítico. Se presenta con una disminución repentina, potencialmente reversible, del SCF.

Tasa de filtración glomerular normal y valores máximos de osmolalidad urinaria

Indicadores	Recién nacidos	1-2 semanas de vida	6-12 meses de vida	1-3 años	Adultos
SCF, ml/min por 1,73 m2	2b,2±2	54,8 ± 8	77±14	96±22	118±18
Osmolalidad máxima de la orina, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864 ± 148	750 ± 1330	825±1285

Sigue siendo controvertido a qué nivel una disminución del SCF del 50 % o más, que persiste durante al menos 24 horas, indica el inicio de una insuficiencia renal aguda. Esto se acompaña de un aumento de la concentración de creatinina en el plasma sanguíneo superior a 0,11 mmol/l en recién nacidos y proporcionalmente mayor en niños mayores. Un signo diagnóstico adicional es la oliguria. Los principales vínculos fisiopatológicos en el desarrollo de los síntomas de la insuficiencia renal aguda son las alteraciones hidroelectrolíticas, la acidosis metabólica, la acumulación de dióxido de carbono, el aumento de la ventilación, el daño pulmonar y la respiración patológica.

El síndrome de insuficiencia renal aguda rara vez se presenta de forma aislada; a menudo se desarrolla como parte de una insuficiencia multiorgánica. La peculiaridad de su evolución es su carácter cíclico, con la posibilidad de una restauración completa de la función renal alterada. Sin embargo, la mortalidad en la insuficiencia renal aguda es del 10 al 75 %. El amplio rango de supervivencia se asocia a la diferente naturaleza de las enfermedades que la provocan.

En el período neonatal, el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda aumenta debido a la inmadurez renal. La principal característica distintiva de un recién nacido a término es un bajo flujo sanguíneo renal (SCF) y un flujo sanguíneo renal mínimo. En los recién nacidos, la capacidad fisiológica de los riñones para concentrar y diluir la orina también es muy limitada, por lo que su capacidad para regular los trastornos de la hemostasia es mínima. Al mismo tiempo, sus nefronas funcionales se encuentran en la capa yuxtamedular y están relativamente bien protegidas de la hipoxia. Por ello, la isquemia renal transitoria en los recién nacidos es bastante frecuente (con un desarrollo desfavorable del parto, se puede desarrollar asfixia), pero rara vez conduce a una necrosis cortical verdadera. De hecho, los riñones responden a los cambios hemodinámicos y a la hipoxia únicamente reduciendo la tasa de filtración. Tras la normalización de la hemodinámica y la eliminación del agente dañino, las disfunciones renales también desaparecen.

Cuando disminuye la perfusión renal o el volumen vascular, aumenta la reabsorción de sustancias disueltas, incluida la urea. En condiciones fisiológicas, se reabsorbe el 30 % de la urea filtrada en los glomérulos. Este porcentaje aumenta con la disminución de la perfusión renal. Dado que la creatinina no se reabsorbe, el aumento de la reabsorción de urea provoca un aumento del cociente urea/creatinina en sangre. Esta afección se conoce a menudo como azotemia prerrenal.

En algunos casos, la progresión de los trastornos hemodinámicos y circulatorios generales, junto con la depleción aguda del flujo sanguíneo renal, provoca vasoconstricción aferente renal con redistribución del flujo sanguíneo renal. En la isquemia grave de la corteza renal, el SCF desciende a valores críticos, casi a cero, con la consiguiente necrosis isquémica del epitelio de los túbulos contorneados renales. El principal signo clínico de la necrosis tubular aguda es la oliguria.

El síndrome de insuficiencia renal aguda puede deberse a la inflamación del parénquima renal y el intersticio (glomerulonefritis o nefritis tubulointersticial). Junto con la isquemia, el daño renal parenquimatoso se ve favorecido por la intoxicación endógena (toxinas microbianas, mediadores proinflamatorios, sustancias biológicamente activas, radicales libres de oxígeno, etc.), que afectan al sistema de coagulación sanguínea.

En pacientes con síndrome nefrótico puro, la insuficiencia renal aguda puede asociarse con edema del tejido intersticial, aumento de la presión hidrostática en los túbulos proximales y la cápsula de Bowman y, en consecuencia, con una disminución de la presión de filtración y del valor del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF). La hemodiálisis con ultrafiltración masiva o la administración de albúmina, que elimina el edema intersticial, puede restaurar la función renal.

En algunos casos, la anuria en la enfermedad renal glomerular puede ser consecuencia de una obstrucción tubular por masas proteicas o coágulos sanguíneos, por ejemplo, en pacientes con nefropatía por IgA con episodios de macrohematuria.

Una disminución del SCF puede deberse a procesos de proliferación de rápido desarrollo en los glomérulos con compresión de asas capilares y/o cambios tubulointersticiales, así como a la liberación de sustancias vasoactivas y citocinas de monocitos y otras células, lo que sirve como indicación directa para la plasmaféresis.

En condiciones sépticas, el vínculo patogénico es el shock bacteriano anaeróbico severo y la hemólisis asociada.

A pesar de la diversidad de factores etiológicos de la insuficiencia renal aguda orgánica, su patogenia consiste en los siguientes procesos patológicos principales:

• vasoconstricción renal que causa isquemia tisular;
• disminución de la permeabilidad de los capilares glomerulares, lo que conduce a una caída del SCF;
• obstrucción de los túbulos por restos celulares;
• flujo inverso transepitelial del filtrado hacia el espacio peritubular.

El factor hemodinámico desempeña un papel fundamental en la patogénesis del síndrome. Se describe mediante un fenómeno bien conocido (retroalimentación tubuloglomerular), cuya esencia es el daño a las células epiteliales de los túbulos proximales debido a la influencia de ciertos factores, lo que conduce a una disminución de la reabsorción de sales y agua en la parte inicial de la nefrona. El aumento del flujo de iones Na ⁺ y agua hacia las partes distales de la nefrona sirve como estímulo para la liberación de sustancias vasoactivas (renina) por el aparato yuxtaglomerular. La renina causa y mantiene el espasmo de las arteriolas aferentes con redistribución del flujo sanguíneo renal, desolación de las arteriolas y disminución del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF). Todo esto conduce a una disminución de la excreción de sales y agua. La señal de retroalimentación enviada por los túbulos para reducir el flujo sanguíneo y el SCF en condiciones de excreción excesiva de soluciones se denomina retroalimentación tubuloglomerular. En condiciones fisiológicas, proporciona un mecanismo de seguridad para limitar el SCF cuando la capacidad tubular está sobrecargada. Sin embargo, en la lesión renal aguda, la activación de este mecanismo reduce aún más el flujo sanguíneo renal, lo que limita el suministro de nutrientes y empeora la lesión tubular.

En la fase oligoanúrica de la insuficiencia renal aguda, el factor hemodinámico no desempeña un papel dominante. Cuando ya se ha producido daño renal, los intentos de aumentar el flujo sanguíneo renal no aumentan significativamente el SCF ni mejoran la evolución de la insuficiencia renal aguda.

Debido al daño significativo en la capacidad de reabsorción de las nefronas y a los cambios en el gradiente osmótico corticomedular normal en condiciones de filtración reducida, se produce un aumento en la excreción fraccional o absoluta de agua. Todos los mecanismos mencionados explican el desarrollo de la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda.

En la fase de recuperación, el papel del factor hemodinámico cobra protagonismo. El aumento del flujo sanguíneo renal incrementa simultáneamente el SCF y la diuresis. La duración de la fase de recuperación está determinada por la masa residual de las nefronas activas. La velocidad de recuperación renal depende directamente del flujo sanguíneo renal en la fase de recuperación.

En la mayoría de los casos, los cambios patológicos en la insuficiencia renal aguda se limitan a diversos grados de cambios distróficos en la nefrona. El uso oportuno, en la etapa actual, de métodos conservadores de desintoxicación y terapia de reemplazo renal permite tratar el síndrome de insuficiencia renal aguda como una afección reversible.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]