Patogénesis de la insuficiencia renal crónica

Se ha establecido que en la mayoría de los pacientes con una SCF de aproximadamente 25 ml/min o menos, se produce inevitablemente insuficiencia renal crónica terminal, independientemente de la naturaleza de la enfermedad. Existe una respuesta adaptativa de la hemodinámica intrarrenal a la pérdida de masa de las nefronas funcionales: una disminución de la resistencia en las arteriolas aferentes (más pronunciada) y eferentes de las nefronas funcionales, lo que conduce a un aumento en la tasa de flujo plasmático intraglomerular, es decir, a la hiperperfusión de los glomérulos y a un aumento de la presión hidráulica en sus capilares. Esto resulta en hiperfiltración y, posteriormente, en glomeruloesclerosis. La disfunción del epitelio tubular (principalmente proximal) está estrechamente relacionada con el desarrollo de fibrosis tubulointersticial. El epitelio tubular es capaz de sintetizar una amplia gama de citocinas y factores de crecimiento. En respuesta a una lesión o sobrecarga, aumenta la expresión de moléculas de adhesión, la síntesis de endotelina y otras citocinas que promueven la inflamación tubulointersticial y la esclerosis. En la hipertensión arterial concomitante, en condiciones de alteración de la autorregulación de la hemodinámica intrarrenal, la presión arterial sistémica afecta los capilares glomerulares, agravando la hiperperfusión y aumentando la presión hidráulica intraglomerular. La tensión de la pared capilar provoca la alteración de la integridad y la permeabilidad de la membrana basal y, posteriormente, la extravasación de moléculas proteicas al mesangio. La lesión mecánica se acompaña de disfunción de las células glomerulares con la liberación de citocinas y factores de crecimiento, cuya acción estimula la proliferación del mesangio, la síntesis y la expansión de la matriz mesangial y, en última instancia, conduce a la glomeruloesclerosis. Cualquier daño a la pared vascular estimula la agregación plaquetaria con la liberación de tromboxano, un potente vasoconstrictor que desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la hipertensión arterial. El aumento de la reactividad y la agregación plaquetaria se ve estimulado por la hiperlipidemia, cuya combinación con la hipertensión arterial se acompaña de cambios aún más pronunciados en los glomérulos.

El sustrato morfológico de la insuficiencia renal crónica es la glomeruloesclerosis, que se caracteriza, independientemente de la patología renal primaria, por depleción glomerular, esclerosis mesangial y expansión de la matriz extracelular, que incluye laminina, fibronectina, proteoglicano heparán sulfato, colágeno tipo IV y colágeno intersticial (normalmente ausente en los glomérulos). El aumento de la matriz extracelular que reemplaza el tejido funcionalmente activo es un proceso complejo que involucra diversos factores de crecimiento, citocinas y proteínas de choque térmico.

Factores de progresión de la insuficiencia renal crónica: hipertensión arterial, disminución de la masa de las nefronas funcionales en más del 50%, formación de fibrina en el glomérulo, hiperlipidemia, síndrome nefrótico persistente. En la insuficiencia renal crónica, se altera la regulación osmovolumétrica, la composición iónica de la sangre y el equilibrio ácido-base. Simultáneamente, se altera la excreción de productos finales del metabolismo del nitrógeno, sustancias extrañas, el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos, y aumenta la secreción de exceso de sustancias orgánicas y sustancias biológicamente activas.

Una disminución de la filtración glomerular en la insuficiencia renal crónica a 30-20 ml/min provoca una alteración de la acidoamoniogénesis y la disminución de la reserva alcalina. Debido a la disminución de la liberación de iones de hidrógeno en forma de amonio, con la capacidad conservada para acidificar la orina, se desarrolla acidosis y una alteración de los procesos de reabsorción de bicarbonatos en el aparato tubular renal. Las alteraciones del equilibrio ácido-base contribuyen al desarrollo de osteopatía, hiperpotasemia y anorexia. El deterioro de la función renal se acompaña de hiperfosfatemia e hipocalcemia, un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina y una hipersecreción de hormona paratiroidea por las glándulas paratiroides.

A medida que la función renal se deteriora, disminuye la producción de metabolitos activos de la vitamina D. Como resultado, disminuye la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio, lo que conduce al desarrollo de hipocalcemia. Se ha observado una correlación directa entre el deterioro de la función renal y la disminución de la concentración de 1,25(OH) _₂ vitamina D₃ _en sangre.

En altas concentraciones, el fosfato actúa como una toxina urémica, lo que determina un pronóstico desfavorable. La hiperfosfatemia también contribuye al desarrollo de hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario, osteoporosis, hipertensión arterial y aterosclerosis. El hiperparatiroidismo, en combinación con una producción deficiente del metabolito activo de la vitamina D [1,25(OH) _₂ vitamina D₃ _], contribuye al aumento de la actividad de los osteoclastos en los huesos, lo que provoca la lixiviación de calcio y el desarrollo de osteodistrofia renal.

Los riñones son la fuente de eritropoyetina endógena (alrededor del 90%), por lo que la insuficiencia renal crónica conlleva una deficiencia patogénicamente significativa de eritropoyetina renal. En este caso, se altera la formación de eritroblastos y la síntesis de globina, y se desarrolla anemia. Se ha encontrado una relación directa entre el nivel de creatinina y la hemoglobina en sangre. En adultos, la anemia se presenta en etapas más tardías de la insuficiencia renal crónica que en niños. Además, estos últimos suelen experimentar retraso del crecimiento, y cuanto más temprana se presenta la insuficiencia renal crónica, más pronunciada es. Las desviaciones más significativas en el desarrollo físico se observan en niños con patología congénita del sistema urinario.

La patogenia de los trastornos del crecimiento no se comprende completamente. Sus posibles causas en la insuficiencia renal crónica son:

• endógeno (enfermedad o síndrome renal);
• falta de proteínas o disminución del valor energético de los alimentos;
• desequilibrio agua-electrolitos;
• acidosis;
• osteodistrofia renal;
• anemia renal;
• trastornos hormonales.

Se ha demostrado que el retraso del crecimiento en la insuficiencia renal crónica infantil no se asocia con una disminución de la secreción de la hormona del crecimiento ni con una deficiencia del factor de crecimiento insulínico tipo 1. Se supone que se debe a un aumento del contenido de proteínas que se unen a este último debido a una disminución de la filtración glomerular, lo que, a su vez, conlleva una disminución de la actividad biológica del factor de crecimiento insulínico tipo 1.

El retraso puberal y el hipogonadismo se presentan en el 50% de los niños en edad puberal con insuficiencia renal crónica. La uremia que se presenta antes y durante la pubertad causa cambios más pronunciados en la función testicular exocrina que la insuficiencia renal crónica que se desarrolla después de la maduración gonadal.

Una alimentación poco saludable en los niños conduce rápidamente al desarrollo de una deficiencia proteico-energética, que suele ir acompañada de síntomas de osteodistrofia.

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