Diagnóstico del prurito cutáneo

En el diagnóstico diferencial del prurito hay que tener en cuenta que la mastocitosis, el penfigoide o la dermatosis herpetiforme de Dühring pueden manifestarse inicialmente como prurito en piel clínicamente sana y la sebostasis en pacientes cutáneos es difícilmente objetivable.

En los casos en que no sea posible asociar el prurito con ninguna enfermedad dermatológica, se deben buscar otras causas. El prurito generalizado, en ausencia de una enfermedad cutánea primaria, puede ser un signo importante de una enfermedad interna: prurito urémico (enfermedad renal); prurito colestásico (ictericia mecánica, hepatitis colestásica, cirrosis biliar primaria); prurito endocrinopático (diabetes mellitus, prurito del embarazo); prurito paraneoplásico (enfermedad de Hodgkin, carcinoma visceral); prurito neurogénico (enfermedades neurológicas); prurito psicógeno (enfermedad mental); prurito inducido por fármacos (toma de ciertos medicamentos).

Al examinar el cuerpo de un paciente con picazón, es necesario diferenciar entre picazón con y sin manifestaciones cutáneas. Sin embargo, antes de concluir que no existen manifestaciones cutáneas, es necesario realizar un examen exhaustivo del cuerpo del paciente, desde la piel de los pies hasta el cuero cabelludo, incluyendo la cavidad nasal y el conducto auditivo externo, el ano, el escroto y la vulva, así como las uñas y los espacios interdigitales. Solo cuando todas estas áreas del cuerpo no presentan alteraciones, se habla de picazón sin manifestaciones cutáneas. A continuación, es necesario prestar atención a la presencia de adenopatías, bazo, exoftalmos o signos de diabetes mellitus y, por supuesto, xerosis.

La evaluación correcta del prurito es la tarea más difícil, ya que requiere una exploración exhaustiva del paciente. Es fundamental realizar una anamnesis detallada sobre el momento de inicio, la evolución y la intensidad del prurito. Siempre es necesario realizar una evaluación sobre las siguientes características del prurito: generalizado o localizado; continuo o paroxístico; progresivo o decreciente; dependiente de la temperatura, la situación y la hora del día.

Es importante determinar si el prurito es provocado o agravado por factores como el agua, el calor, la sequedad o la humedad, el esfuerzo físico o el enfriamiento de la piel. Siempre es importante preguntar sobre estancias en zonas tropicales, contacto con animales, medicamentos, hábitos alimenticios y golosinas favoritas (colorantes, aditivos, conservantes). También debe incluirse una anamnesis completa sobre la atopia, así como sobre la ocupación, la posición social e incluso la vida sexual. Incluso sin examinar la piel del paciente, una simple pregunta sobre si otros familiares o parejas sufren de prurito puede indicar una génesis infecciosa. El prurito que cede al conciliar el sueño, no lo perturba y aumenta notablemente de intensidad al levantarse indica tensión, que puede estar condicionada psicológicamente. El prurito que impide dormir o que provoca que los pacientes se despierten por la noche es más probable que esté causado por una enfermedad sistémica. Varias enfermedades de la piel se caracterizan por prurito continuo, como la dermatitis atópica, en la que solo el sueño, debido al agotamiento, "encubre" los ataques de prurito. Los sudores nocturnos y las fiebres subfebriles asociadas con picazón son casi patognomónicos de la enfermedad de Hodgkin y suelen estar provocados por el consumo de alcohol al anochecer. Estos ejemplos orientan al médico hacia la correcta formulación de preguntas al recopilar la anamnesis de un paciente con picazón, especialmente sin manifestaciones cutáneas típicas.

Historia de la enfermedad con picazón en la piel.

• Inicio (agudo, gradual)
• Corriente (continua, intermitente)
• Carácter (penetrante, ardiente)
• Duración (días, meses)
• Tiempo (cíclico, durante el día, en la noche)
• Grado de sufrimiento (impacto en la vida diaria)
• Localización (generalizada, limitada)
• Factores provocadores (agua, temperatura, fricción)
• Tomando medicamentos
• Factores ambientales (ocupación, higiene, mascotas)
• Situaciones psicotraumáticas del pasado reciente
• Alergias, atopia
• Historial de viajes (viajes de negocios, vacaciones)
• Historial sexual
• Terapia previa

El prurito rara vez es continuo. A veces depende de un cambio de temperatura, por ejemplo, al entrar en una habitación cálida después de haber estado en el aire frío. El prurito puede presentarse en crisis durante el día, pero con mayor frecuencia se intensifica por la noche. En algunas dermatosis (por ejemplo, el prurigo subagudo simple), una inflamación localizada de la piel se rasca hasta que sale sangre; solo entonces cesa el prurito. Con frecuencia, en el eccema, el prurito se intensifica con el rascado y remite cuando el paciente se cansa de rascarse. Se sabe que el prurito está ausente durante el día y reaparece por la noche: una anamnesis típica de la sarna.

Determinar el prurito de origen desconocido es un problema importante en el diagnóstico diferencial. Es a edades más avanzadas cuando se debe considerar la presencia simultánea de varias enfermedades que pueden causar prurito (sebostasis relacionada con la edad en combinación con trastornos hormonales, deficiencia nutricional o tumores malignos). En la práctica, es recomendable realizar un tratamiento local de prueba con ungüentos indeseables a base de grasa. En ocasiones, es difícil diferenciar los efectos secundarios del prurito en la piel de las dermatosis primarias. El efecto del prurito prolongado en la psique del paciente, causando insomnio prolongado o neurastenia, no debe llevar a un diagnóstico erróneo de una enfermedad psiquiátrica. Es importante determinar si el paciente presenta linfadenopatía o hepatoesplenomegalia, ya que los linfomas pueden acompañarse de prurito. El prurito sin erupciones cutáneas a veces sirve como indicador de infección por VIH, a menudo acompañada de candidiasis oral y linfadenopatía. En ocasiones, al examinar la piel, se considera erróneamente que las erupciones son la causa del prurito, cuando en realidad son su consecuencia.

Las siguientes herramientas pueden ayudar a diagnosticar el prurito: una lupa (posiblemente un microscopio), una regla de vidrio, unas pinzas pequeñas, un instrumento de punta roma (espátula), una sonda y unas pinzas anatómicas pequeñas. Además del examen visual, el médico necesitará el tacto del paciente (palpación, examen general) y, en algunos casos, la uña de su dedo. Antes del examen clínico, se debe obtener la historia clínica del paciente con la mayor minuciosidad posible. Para el examen, se le pide al paciente que se desvista por completo. En casos de prurito, es importante examinar cada centímetro de la piel del paciente, incluso si este niega tener lesiones cutáneas visibles.

Además de la historia clínica y la exploración física, se debe realizar un programa de evaluación individualizado y específico, ya que el prurito puede preceder a la manifestación de una enfermedad sistémica. Posteriormente, se debe realizar un seguimiento estrecho de los pacientes.

El programa mínimo de laboratorio para determinar las posibles causas del prurito en ausencia de manifestaciones típicas de cualquier dermatosis debe incluir, además de la determinación de los parámetros inflamatorios (VSG y proteína C reactiva), un hemograma con recuento de eosinófilos y plaquetas, transaminasas con fosfatasa alcalina y bilirrubina, así como transferrina y hierro, urea y creatinina, ácido úrico y azúcar, calcio y fosfato. El programa se completa con el estudio de las hormonas, las glándulas tiroides y paratiroides, y la determinación del nivel total de IgE en relación con la evidencia de parasitosis intestinal.

Plan de examen para un paciente con picazón en la piel

• Examen general (temperatura, sudoración, fatiga, pérdida de peso)
• Piel (pigmentación, sequedad, ictericia, rastros de excoriaciones)
• Uñas (decoloración, distrofia, onicólisis)
• Ojos (exoftalmos, cambio en el color de la esclerótica)
• Sistema endocrino (temblor, trastorno de la termorregulación, polidipsia, poliuria)
• Sistema sanguíneo (anemia, sangrado, linfadenopatía)
• Gastrointestinal (náuseas, vómitos, heces, goteo y incontinencia de color)
• Sistema urogenital (color de la orina, incontinencia urinaria, menstruación, embarazo)
• Sistema nervioso (dolores de cabeza, parestesias, alteraciones visuales)
• Estado mental (estado de ánimo, alteraciones del sueño, alucinaciones, delirio)

Plan de examen para un paciente con picazón en la piel

• Hemograma completo
• Bioquímica sanguínea (fosfatasa alcalina, bilirrubina, urea, creatinina)
• T4 (tiroxina), TSH (globulina transportadora de tiroxina)
• Análisis de sangre para hierro y ferritina.
• Análisis de sangre para proteínas totales y fracciones de proteínas (a1, a2, beta, gamma)
• Serología del VIH (ELISA del VIH)
• Prueba de sangre oculta en heces
• Análisis de heces para detectar huevos de helmintos
• Análisis de orina (ácido 5-hidroxiindolacético, 17-cetosteroides)
• Biopsia de piel (histología, inmunofluorescencia, microscopía electrónica)
• Examen de rayos X y ultrasonido
• Endoscopia (fibroesofagogastroduodenoscopia, rectoscopia, colonoscopia, laparoscopia)

Si se sospecha prurito asociado a paraneoplasia, se deben realizar investigaciones apropiadas utilizando marcadores tumorales y estudios mínimamente invasivos como radiografía de tórax y ecografía.

En ocasiones, es útil determinar los niveles de histamina, serotonina y triptasa (mastocitosis difusa, nefropatía, hepatopatía). En caso de lesiones liquenoides, la biopsia permitirá descartar dermatosis granulomatosas. Los estudios asociados con infecciones siempre deben realizarse con una intención específica.

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