Azatioprina

Existen dos análogos principales de purina: la 6-mercaptopurina y la azatioprina; sin embargo, en la práctica clínica actual solo se utiliza esta última.

La 6-mercaptopurina es un análogo de la hipoxantina, en el que el radical 6-OH se sustituye por un grupo tiol. A su vez, la azatioprina es una molécula que se diferencia de la 6-mercaptopurina por la inclusión de un anillo imidazol en la posición S. En comparación con la 6-mercaptopurina, la azatioprina se absorbe mejor por vía oral y tiene una mayor duración de acción. En el organismo, la azatioprina se metaboliza en los eritrocitos y el hígado para formar moléculas biológicamente activas (ácidos 6-tioguanina y 6-tioinosínico) y se excreta por los riñones.

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Tácticas de tratamiento

Para excluir una reacción de hipersensibilidad aguda a la azatioprina, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de prueba de 25-50 mg por día durante la primera semana.

Posteriormente, la dosis se incrementa en 0,5 mg/kg al día cada 4 semanas. La dosis óptima es de 1 a 3 mg/kg al día. Al inicio del tratamiento, es necesario realizar un análisis de sangre general (con determinación del recuento de plaquetas) con regularidad (cada semana). Una vez alcanzada la dosis estable, se realizarán controles de laboratorio cada 6 a 8 semanas. Cabe recordar que el efecto de la azatioprina comienza a manifestarse no antes de 5 a 12 meses después del inicio del tratamiento. La dosis de azatioprina debe reducirse significativamente (entre un 50 y un 75 %) en pacientes que reciben alopurinol o presentan insuficiencia renal.

Características generales

Según su mecanismo de acción, la azatioprina pertenece a una clase de sustancias llamadas antimetabolitos. Tiene la capacidad de incorporarse como una base falsa en la molécula de ADN, interrumpiendo así su replicación. Se considera un fármaco de fase específica que afecta a las células en una fase de crecimiento específica, principalmente en la fase G. En dosis más altas, la azatioprina altera la síntesis de ARN y proteínas en las fases G1 y G2. A diferencia de los agentes alquilantes, la azatioprina posee actividad citostática en lugar de citotóxica.

Mecanismo de acción de la azatioprina

La azatioprina causa linfocitos T y B periféricos. En dosis altas, reduce el nivel de linfocitos T cooperadores y, con el uso prolongado, la síntesis de anticuerpos. Sin embargo, dado que los linfocitos T supresores son especialmente sensibles a la acción de la azatioprina, la síntesis de anticuerpos puede aumentar ligeramente al tomar dosis bajas del fármaco. La azatioprina se caracteriza por la supresión de la actividad de las células NK y K, que participan en el desarrollo de la citotoxicidad celular natural y dependiente de anticuerpos, respectivamente.

Aplicación clínica

La eficacia de la azatioprina en dosis de 1,25-3 mg/kg/día para la AR ha sido confirmada por una serie de estudios controlados. En general, su eficacia clínica en la artritis reumatoide es comparable a la de la ciclofosfamida, las preparaciones de oro administradas por vía parenteral, la D-penicilamina y los antipalúdicos. Se asume que, en la artritis reumatoide, la azatioprina debe prescribirse a pacientes de edad avanzada con un inicio similar a la polimialgia reumática, cuando se requiere un efecto ahorrador de esteroides.

En el lupus eritematoso sistémico, según observaciones a corto plazo (1-2 años), no se observaron diferencias significativas en la eficacia clínica entre los grupos de pacientes que recibieron glucocorticoides solos o glucocorticoides en combinación con azatioprina. Sin embargo, al evaluar los resultados del tratamiento después de 5-15 años, se observó que la terapia combinada presenta ciertas ventajas, como la ralentización de la progresión del daño renal, la reducción del número de exacerbaciones y la posibilidad de utilizar una dosis de mantenimiento más baja de glucocorticoides. No obstante, en pacientes que reciben azatioprina, la frecuencia de diversos efectos secundarios aumenta significativamente, incluyendo complicaciones infecciosas (especialmente herpes zóster), insuficiencia ovárica, leucopenia, daño hepático y un mayor riesgo de tumores.

En las miopatías inflamatorias idiopáticas, aproximadamente un tercio de los pacientes resistentes a los glucocorticoides responden a la dosis habitual de azatioprina (2-3 mg/kg/día), y el efecto ahorrador de esteroides se observa en la mitad de los casos, algo peor que con el tratamiento con metotrexato. El efecto clínico y de laboratorio máximo del tratamiento con azatioprina se observa solo después de 6-9 meses. La dosis de mantenimiento del fármaco es de 50 mg/día.

Los resultados de pequeños estudios controlados indican la eficacia de la azatioprina en la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y la enfermedad de Behçet.

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