Pleuresía exudativa - Síntomas

Los síntomas clínicos de la pleuresía exudativa son bastante uniformes para los diferentes tipos de derrame. La naturaleza del derrame se determina finalmente mediante punción pleural.

Las quejas de los pacientes son bastante típicas y dependen del tipo de inicio de la enfermedad. Si el desarrollo de pleuresía exudativa fue precedido por pleuresía fibrinosa aguda (seca), se puede establecer la siguiente secuencia cronológica de manifestaciones subjetivas. Inicialmente, los pacientes presentan dolor torácico agudo e intenso, que se intensifica con la respiración y la tos. Con la aparición de derrame pleural, el dolor torácico disminuye o incluso desaparece por completo debido a que las láminas pleurales se separan por el líquido que aparece en la cavidad pleural. Al mismo tiempo, son características la sensación de pesadez en el pecho, disnea (con una cantidad significativa de exudado), tos seca (se supone que es de origen reflejo), aumento significativo de la temperatura corporal y sudoración.

En algunos pacientes, la pleuresía exudativa se desarrolla sin pleuresía fibrinosa (seca) precedente, por lo que no hay síndrome doloroso y con bastante rapidez, después de unos días (raramente después de 2-3 semanas) después de un período de ligera debilidad y un aumento de la temperatura corporal, aparecen las quejas características mencionadas anteriormente: dificultad para respirar y una sensación de "congestión" y pesadez en el pecho.

Junto con tales variantes de aparición de pleuresía exudativa, también es posible un inicio agudo de la enfermedad: la temperatura corporal aumenta rápidamente a 39-40 ° C (a veces con escalofríos), aparece un dolor punzante agudo en el costado (que aumenta con la inhalación), dificultad para respirar (debido a la rápida acumulación de exudado en la cavidad pleural), síntomas pronunciados de intoxicación: dolor de cabeza, sudoración, anorexia.

Al examinar a pacientes con pleuresía exudativa, se revelan signos extremadamente característicos de la enfermedad:

• posición forzada: los pacientes prefieren acostarse sobre el lado enfermo, lo que limita el desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y permite que el pulmón sano participe más activamente en la respiración; con derrames muy grandes, los pacientes adoptan una posición semisentada;
• cianosis e hinchazón de las venas yugulares (una gran cantidad de líquido en la cavidad pleural dificulta que la sangre fluya fuera de las venas yugulares);
• dificultad para respirar (respiración rápida y superficial);
• aumento del volumen del tórax en el lado afectado, alisamiento o abultamiento de los espacios intercostales;
• limitación de las excursiones respiratorias del tórax del lado afectado;
• hinchazón y un pliegue de piel más grueso en la parte inferior del pecho en el lado afectado en comparación con el lado sano (síntoma de Wintrich).

La percusión de los pulmones revela los siguientes síntomas importantes de la presencia de líquido en la cavidad pleural:

• Sonido de percusión sordo sobre la zona de derrame. Se cree que la percusión puede determinar la presencia de líquido en la cavidad pleural si su cantidad es de al menos 300-400 ml, y un aumento en el nivel de matidez en una costilla corresponde a un aumento en la cantidad de líquido de 500 ml. Es característica una matidez extremadamente pronunciada del sonido de percusión ("sonido femoral sordo"), que aumenta hacia abajo. El borde superior de la matidez (línea de Sokolov-Ellis-Damuaso) se extiende desde la columna vertebral hacia arriba hasta la línea escapular o axilar posterior y luego hacia adelante oblicuamente hacia abajo. En la pleuresía exudativa, debido a la viscosidad del exudado, ambas láminas pleurales se adhieren en el borde superior del líquido, por lo que la configuración de la matidez y la dirección de la línea de Sokolov-Ellis-Damuaso apenas cambian cuando cambia la posición del paciente. Si hay trasudado en la cavidad pleural, la dirección de la línea cambia después de 15-30 minutos. En la parte anterior, a lo largo de la línea medioclavicular, la matidez se detecta solo cuando la cantidad de líquido en la cavidad pleural es de aproximadamente 2-3 litros, mientras que en la parte posterior, el borde superior de la matidez suele alcanzar la mitad de la escápula.
• Matidez del sonido de percusión en el lado sano, en forma de un triángulo rectángulo de Raufus. La hipotenusa de este triángulo es la continuación de la línea Sokolov-Ellis-Damoiseau en la mitad sana del tórax; una pierna es la columna vertebral y la otra, el borde inferior del pulmón sano. La matidez del sonido de percusión en la zona de este triángulo se debe al desplazamiento de la aorta torácica hacia el lado sano, lo que produce un sonido sordo a la percusión.
• Sonido pulmonar claro en la zona del triángulo rectángulo de Garland del lado afectado. La hipotenusa de este triángulo es la parte de la línea Sokolov-Ellis-Damoiseau que parte de la columna vertebral; un cateto es la columna vertebral y el otro es una línea recta que conecta el vértice de la línea Sokolov-Ellis-Damoiseau con la columna vertebral.
• Zona de sonido timpánico (zona de Skoda): se encuentra por encima del borde superior del exudado y tiene una altura de 4-5 cm. En esta zona, el pulmón se comprime, las paredes de los alvéolos se colapsan y se relajan, disminuyendo su elasticidad y capacidad de vibración. Como resultado, al percutir los pulmones en esta zona, las vibraciones del aire en los alvéolos prevalecen sobre las vibraciones de sus paredes y el sonido de la percusión adquiere un matiz timpánico.
• en la pleuresía exudativa del lado izquierdo, desaparece el espacio de Traube (la zona de timpanitis en las partes inferiores de la mitad izquierda del tórax, causada por la burbuja de gas del estómago);
• El corazón se desplaza hacia el lado sano. En la pleuresía exudativa derecha, el mediastino se desplaza hacia la izquierda, y el borde izquierdo de matidez cardíaca relativa y el impulso apical pueden desplazarse hacia las líneas axilares. En la pleuresía exudativa izquierda, el borde derecho de matidez relativa puede desplazarse más allá de la línea medioclavicular. El desplazamiento del corazón hacia la derecha es muy peligroso debido a la posible acodamiento de la vena cava inferior y la interrupción del flujo sanguíneo al corazón.

La auscultación de los pulmones revela los siguientes datos:

• Con grandes volúmenes de derrame, no se ausculta la respiración vesicular, ya que el pulmón está comprimido por el líquido y sus movimientos respiratorios se ven muy debilitados o incluso ausentes. Con menores cantidades de líquido en la cavidad pleural, se ausculta la respiración vesicular muy debilitada.
• Con un derrame pulmonar abundante, el pulmón se comprime tanto que la luz alveolar desaparece por completo, el parénquima pulmonar se densifica y, con la permeabilidad bronquial preservada, se empieza a auscultar la respiración bronquial (procede de la laringe, su lugar de origen). Sin embargo, la respiración bronquial es algo amortiguada, cuyo grado de amortiguación depende del espesor de la capa de líquido en la cavidad pleural. La respiración bronquial también puede deberse a un proceso inflamatorio pulmonar, en cuyo caso se pueden auscultar crepitaciones y estertores húmedos. Con una cantidad muy elevada de líquido, es posible que no se ausculte la respiración bronquial.
• En el borde superior del exudado, se puede auscultar un ruido de fricción pleural debido al contacto de las capas pleurales inflamadas sobre el exudado durante la respiración. Cabe destacar que, en la pleuresía exudativa, el ruido de fricción pleural también puede indicar el inicio de la reabsorción del exudado. El ruido de fricción pleural se puede percibir con la mano durante la palpación en la zona del borde superior del exudado.
• Por encima del área del derrame, el frémito vocal está marcadamente debilitado.

Por lo tanto, en caso de pleuresía exudativa, existen datos de percusión y auscultación bastante característicos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la interpretación incorrecta de estos datos es posible en algunas situaciones. Así, se puede observar un sonido sordo de percusión sobre los pulmones y un debilitamiento agudo de la respiración vesicular y frémito vocal en caso de depósitos fibrinosos pleurales muy significativos, que pueden permanecer después de una pleuresía exudativa previa, y con menos frecuencia, después de una pleuresía fibrinosa. Un sonido sordo pronunciado en casi la mitad del tórax y un debilitamiento agudo de la respiración vesicular también pueden ser causados por una neumonía total. A diferencia de la pleuresía exudativa, en caso de neumonía total, el mediastino no se desplaza hacia el lado sano, el frémito vocal no se debilita, sino que aumenta, y la broncofonía es claramente audible. Además, la presencia o ausencia de derrame en la cavidad pleural puede comprobarse fácilmente mediante un examen de ultrasonido.

Durante la auscultación del corazón, se presta atención a los ruidos cardíacos apagados (por supuesto, esto es mucho más pronunciado en la pleuresía exudativa del lado izquierdo), son posibles diversas alteraciones del ritmo cardíaco.

La presión arterial tiende a disminuir; si hay grandes derrames en la cavidad pleural, es posible que se produzca una hipotensión arterial significativa.

El curso de la pleuresía exudativa

Durante la pleuresía exudativa, se distinguen tres fases: exudación, estabilización y reabsorción. La fase de exudación dura aproximadamente de 2 a 3 semanas. En esta fase, se desarrolla el cuadro clínico completo de la pleuresía exudativa descrito anteriormente, con una acumulación gradual y progresiva de líquido en la cavidad pleural. La cantidad de exudado puede alcanzar de 6 a 10 litros, especialmente en personas jóvenes, que se caracterizan por una alta movilidad y flexibilidad de los tejidos torácicos.

En la fase de estabilización, la exudación hacia la cavidad pleural disminuye progresivamente, pero al mismo tiempo, la reabsorción del exudado se bloquea prácticamente o se vuelve mínima. Es muy difícil, y casi imposible, determinar con precisión el inicio y la duración de esta fase. Solo es posible observar la estabilización del nivel de exudado (mediante ecografía y radiografía) y cierta estabilización del cuadro clínico de la enfermedad.

La fase de reabsorción puede durar de 2 a 3 semanas, e incluso más en pacientes debilitados y con enfermedades concomitantes graves. La duración de la fase de reabsorción, durante la cual se absorbe el exudado, también se ve afectada por las características clínicas de la enfermedad subyacente que provocó el desarrollo de la pleuresía exudativa. La edad del paciente también es fundamental. En pacientes ancianos y debilitados, el exudado puede absorberse en varios meses.

En la mayoría de los pacientes, tras la absorción del exudado, sobre todo si fue considerable, persisten adherencias (conexiones). En algunos casos, las adherencias son tan numerosas y masivas que causan problemas de ventilación pulmonar.

Tras sufrir pleuresía exudativa, los pacientes pueden sentir dolor torácico, que aumenta con los cambios de clima y las condiciones meteorológicas. Esto es especialmente pronunciado con la aparición de adherencias.

En algunos casos, las adherencias pueden causar la encapsulación del exudado (pleuresía encapsulada), que no se resuelve en un tiempo prolongado y puede volverse purulenta. Sin embargo, muchos pacientes experimentan una recuperación completa.

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