Pleuresía exudativa - Diagnóstico

Programa de examen para la pleuresía exudativa

1. Análisis general de sangre y orina.
2. Análisis bioquímico de sangre: determinación de proteínas totales, fracciones proteicas, bilirrubina, aminotransferasas, colesterol, glucosa, lactato deshidrogenasa, seromucoide, haptoglobina, fibrina, ácidos siálicos, células lúpicas, factor reumatoide.
3. Examen de rayos X de los pulmones y tomografía computarizada de los pulmones.
4. Ecografía del corazón.
5. ECG.
6. Punción pleural y examen del líquido pleural: evaluación de las propiedades físicas y químicas (determinación de proteínas, lactato deshidrogenasa, lisozima, glucosa), examen citológico y bacteriológico.
7. Consulta con médico especialista.

Datos de laboratorio

1. Análisis de sangre general: leucocitosis neutrofílica característica con desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, granularidad tóxica de los leucocitos y un aumento brusco de la VSG. Muchos pacientes presentan anemia moderada de tipo normocrómico o hipocrómico.
2. Análisis general de orina: en el punto álgido de la enfermedad, algunos pacientes presentan una ligera proteinuria (normalmente menos de 1), eritrocitos frescos individuales y células epiteliales renales.
3. Análisis bioquímico de sangre: los más característicos son la disproteinemia pronunciada (disminución de los niveles de albúmina y aumento de las α2- y gammaglobulinas) y el síndrome de inflamación bioquímica (aumento de los niveles de ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobina y aparición de proteína C reactiva). Con frecuencia se detecta hiperbilirrubinemia leve, y es posible un aumento de las alanina y aspártico aminotransferasas (como manifestación de efectos tóxicos en el hígado) y de la lactato deshidrogenasa.

Estudios instrumentales en pleuresía exudativa

Examen de rayos X de los pulmones

El examen de rayos X de los pulmones es el principal método disponible que permite un diagnóstico confiable de la presencia de derrame en la cavidad pleural. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el método de rayos X revela un volumen de líquido de al menos 300-400 ml, y la lateroscopia, al menos 100 ml. Muy a menudo, con derrame libre en la cavidad pleural, se detecta un oscurecimiento intenso y homogéneo con un borde superior oblicuo que va hacia abajo y hacia adentro, el mediastino se desplaza hacia el lado sano. Las grandes efusiones causan oscurecimiento de una gran parte del campo pulmonar (2/3-3/4 e incluso casi todo el pulmón). Con efusiones pequeñas, el oscurecimiento puede ocupar solo el seno costofrénico, mientras que se observa una posición alta de la cúpula del diafragma. Posteriormente, a medida que aumenta la cantidad de líquido en la cavidad pleural, la cúpula del diafragma desciende. Se detectan pequeñas cantidades de líquido en la cavidad pleural mediante la lateroscopia, es decir, una radiografía realizada en posición horizontal del lado afectado. En presencia de líquido libre, no encapsulado, se detecta una sombra parietal similar a una banda.

Cuando se forman adherencias pleurales, se producen derrames encapsulados, fácilmente reconocibles radiológicamente. Según la localización, se distinguen derrames costofrénicos encapsulados, paracostales, apicales, paramediastínicos, supradiafragmáticos e interlobulares.

La pleuresía encapsulada debe diferenciarse de la neumonía focal, los tumores del pulmón y del mediastino, las adherencias pleurales y, con menor frecuencia, los quistes equinocócicos.

Se debe realizar una radiografía pulmonar antes y después de la evacuación del derrame pleural, lo que permite determinar la naturaleza del proceso patológico (tuberculosis, neumonía, tumor) en el pulmón correspondiente. Para un diagnóstico más preciso, a menudo es necesario realizar una tomografía computarizada pulmonar tras la evacuación del líquido.

La tomografía computarizada pulmonar se utiliza para detectar patología pulmonar en casos de daño pleural generalizado: neumonía, absceso pulmonar, cáncer broncogénico y otras enfermedades. Con este método de investigación, se reconocen con precisión las compactaciones pleurales causadas por mesotelioma. También se detecta con precisión la pleuresía encapsulada.

Examen de ultrasonido

El líquido libre en la cavidad pleural se detecta fácilmente mediante ecografía. La ecografía debe realizarse con el paciente tanto en decúbito supino como sentado o de pie. Se explora el tórax en planos longitudinales a lo largo de las líneas axilar, paravertebral y paraesternal. En el lugar de la acumulación de líquido pleural, se coloca el sensor a lo largo del espacio intercostal y se realiza una exploración transversal del área de interés.

VI Repik (1997) recomienda iniciar la exploración torácica desde las secciones basales con el paciente de pie. Por gravedad, el líquido ocupará primero el espacio entre los pulmones y el diafragma en las secciones posterolaterales. Con el paciente en decúbito supino, se deben examinar las secciones posteroinferiores del espacio pleural a través del hígado, si el derrame se localiza a la derecha, y del bazo, si se localiza a la izquierda. En caso de derrame pleural encapsulado, se debe realizar una exploración completa del área del proceso patológico sospechoso.

La imagen ecográfica en presencia de derrame pleural depende de la cantidad de líquido. Si el volumen del derrame es pequeño, se observan áreas econegativas en forma de cuña. A medida que aumenta la cantidad de líquido, el espacio econegativo se expande, manteniendo la forma de cuña. Las láminas pleurales se separan por el líquido acumulado. El tejido pulmonar, que presenta una formación ecogénica homogénea, se desplaza hacia la raíz (arriba y hacia el centro del tórax).

Los hilos de fibrina formados en el exudado se detectan durante el examen ecográfico como líneas ecogénicas de longitud y grosor variables.

Cuando el líquido encapsulado se localiza en los espacios interlobares, el examen ecográfico a veces puede ser ineficaz.

Examen del derrame pleural

La punción pleural es fundamental, ya que permite no solo confirmar la presencia de derrame, sino también realizar diagnósticos diferenciales. Por ello, la punción pleural debe considerarse un procedimiento obligatorio en pacientes con pleuresía exudativa. Se evalúan las propiedades físicas y químicas del líquido obtenido, se realiza su examen citológico, bioquímico y bacteriológico, y se realizan diagnósticos diferenciales (véase más adelante).

Toracoscopia

El método permite examinar la pleura pulmonar y parietal tras la evacuación de líquido. Su valor diagnóstico reside, en primer lugar, en que permite, por un lado, determinar la presencia de un proceso inflamatorio pleural y, por otro, determinar la naturaleza específica o inespecífica de la lesión. El proceso inflamatorio inespecífico de la pleura se caracteriza por hiperemia, hemorragias, adherencias pleurales, depósitos de fibrina y, junto con estos signos, la preservación de la ventilación del tejido pulmonar. Los cambios específicos en forma de tubérculos grisáceos o amarillentos permiten presumir la presencia de un proceso tuberculoso o tumoral; la confirmación se realiza mediante biopsia y análisis de datos clínicos y de laboratorio.

La biopsia toracoscópica permite obtener una biopsia pleural de las zonas más alteradas de la pleura, lo que permite, en primer lugar, hacer un diagnóstico preciso de tuberculosis o de un tumor maligno y así distinguir estas enfermedades de la pleuresía exudativa inespecífica.

La biopsia pleural toracoscópica se realiza bajo anestesia general con ventilación artificial.

La biopsia pleural quirúrgica se realiza cuando la toracoscopia es imposible (en presencia de adherencias pleurales). Se realiza a través de una pequeña incisión en el espacio intercostal correspondiente.

La biopsia pleural por punción es un método eficaz y bastante sencillo para el diagnóstico etiológico de los derrames pleurales. Prácticamente no existen contraindicaciones para este método. Las manifestaciones características de la pleuresía exudativa inespecífica son:

• infiltración linfoide-histiocítica pronunciada en la pleura y la capa subpleural;
• fibrosis de la pleura engrosada.

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