Multihidus en mujeres embarazadas al final del embarazo: Signos ecográficos, manejo del parto

El polihidramnios (hidramnios) es una afección caracterizada por la acumulación excesiva de líquido amniótico en la cavidad amniótica. En el polihidramnios, la cantidad de líquido amniótico supera los 1,5 litros y puede alcanzar de 2 a 5 litros, e incluso de 10 a 12 litros o más. Según diversos autores, esta patología se presenta en el 0,6-1,7 % de las embarazadas.

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Causas del polihidramnios

Condiciones patológicas del embarazo en las que puede presentarse polihidramnios:

• diabetes mellitus;
• infecciones agudas o crónicas, en particular infecciones TORCH;
• Procesos inflamatorios de los órganos genitales femeninos;
• embarazo múltiple;
• incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y del feto, más a menudo según el factor Rh;
• gestosis;
• enfermedades cardiovasculares;
• anemia;
• hemoglobinopatía (α-talasemia);
• anomalías del desarrollo fetal;
• patología placentaria (corionangioma).

Entre las causas del polihidramnios, la diabetes mellitus ocupa uno de los principales lugares: 25%.

El factor etiológico directo del polihidramnios también es la infección. Se ha comprobado que en el 50 % de los casos de polihidramnios se presentan signos de inflamación de los tejidos de la placenta y las membranas fetales.

La frecuencia de defectos congénitos del feto en el polihidramnios, según diferentes autores, fluctúa dentro de rangos bastante amplios y no es inferior al 20%.

Las malformaciones congénitas más frecuentes con polihidramnios son las del sistema nervioso central (anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, espina bífida, etc.) y del tracto digestivo (atresia esofágica, atresia de duodeno, colon, enfermedad de Hirschsprung, divertículo de Meckel, hernia diafragmática, onfalocele, gastrosquisis, etc.).

Se sabe que los siguientes mecanismos subyacen al desarrollo del polihidramnios:

• hiperproducción de componentes del líquido amniótico por el epitelio amniótico y eliminación retardada de los mismos (infecciones TORCH, procesos inflamatorios de los órganos genitales femeninos);
• transudación excesiva a través de los vasos fetales, que se observa en el feto receptor en el síndrome de transfusión en el caso de embarazos múltiples o en el caso de hemangioma placentario generalizado;
• alteración o ausencia del mecanismo de deglución del líquido amniótico por parte del feto como uno de los mecanismos reguladores de su cantidad (defectos congénitos del tracto digestivo fetal);
• transudación adicional de líquido a través de grandes defectos de la piel del feto (teratoma ulceroso y otras malformaciones fetales).

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Síntomas del polihidramnios

Se distingue entre polihidramnios agudo y crónico. El polihidramnios crónico se desarrolla gradualmente y la embarazada, por lo general, se adapta a esta condición. El polihidramnios agudo es extremadamente raro, se desarrolla rápidamente, las molestias son más pronunciadas, a veces se observa en gemelos monocigóticos y, con mucha mayor frecuencia, en enfermedades infecciosas (especialmente virales) y malformaciones fetales, generalmente entre las 16 y 24 semanas.

Características comparativas del polihidramnios agudo y crónico

Polihidramnios agudo	Polihidramnios crónico
Ocurre muy raramente	Ocurre con frecuencia
Acumulación rápida de líquido	La acumulación de líquido se produce gradualmente.
Detectable hasta las 20 semanas	Se detecta en etapas posteriores de la gestación.
Las anomalías fetales se detectan en el 100% de los casos	Las malformaciones fetales no siempre se detectan

En la madre, el polihidramnios puede causar molestias como un moderado agrandamiento del útero, aumento de la actividad motora fetal, dificultad para respirar, molestias abdominales y dolor (en el caso del polihidramnios agudo). En etapas posteriores, puede causar signos de amenaza de aborto espontáneo y parto prematuro.

La altura del fondo uterino y la circunferencia abdominal superan significativamente los valores para la edad gestacional esperada. El útero está tenso, de consistencia duro-elástica, y se detectan fluctuaciones a la palpación. Algunas partes del feto son difíciles de palpar; el feto cambia de posición con facilidad, la presentación fetal se encuentra muy por encima de la entrada de la pelvis pequeña y los ruidos cardíacos fetales son apagados y poco audibles. Se puede observar actividad motora fetal excesiva. Durante el parto, se detecta tensión en la vejiga fetal durante el tacto vaginal, independientemente de las contracciones.

Consecuencias

Posibles complicaciones del embarazo:

• vómitos (en el 36% de las mujeres embarazadas);
• amenaza de aborto y parto prematuro;
• aborto espontáneo tardío, parto prematuro (7,3%);
• posición fetal anormal (6,5%);
• sufrimiento fetal;
• síndrome de retraso del crecimiento intrauterino;
• gestosis tardía (5-20%);
• rotura prematura de membranas.

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Diagnóstico del polihidramnios

Además de estudiar cuidadosamente las quejas de la embarazada y realizar un examen obstétrico externo para identificar polihidramnios, es de gran importancia realizar una ecografía.

Actualmente, existen 2 métodos principales para medir la cantidad de líquido amniótico mediante ultrasonido:

• La determinación del índice de líquido amniótico (ILA) es el método de referencia. Para determinarlo, se divide la cavidad uterina en cuatro cuadrantes. En cada cuadrante, se determina la profundidad de la mayor bolsa de líquido amniótico libre de restos fetales. La suma de los cuatro valores constituye el ILA. El diagnóstico de oligohidramnios se realiza cuando el ILA es inferior al 5%. El polihidramnios se caracteriza por un aumento del ILA superior al 97,5%.

• Determinación del tamaño de la mayor bolsa de líquido libre de pequeñas partes del feto y asas del cordón umbilical, que se mide en dos planos perpendiculares entre sí. En este caso, 2-8 cm es la norma, 1-2 cm es un estado límite; <1 cm es oligohidramnios; >8 cm es polihidramnios. La ecografía ayuda a diagnosticar defectos del desarrollo fetal que suelen presentarse con esta patología del líquido amniótico.

Un método adicional para detectar el polihidramnios es la prueba triple (determinación de la concentración de α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana y estriol libre en el suero sanguíneo de una mujer embarazada entre las 16 y 18 semanas), que permite sospechar malformaciones fetales y patología placentaria. Una disminución de los niveles de prolactina en comparación con la norma para una edad gestacional determinada también es un signo diagnóstico de polihidramnios.

Considerando la posibilidad de génesis infecciosa del polihidramnios, así como el importante papel de la incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y del feto en el desarrollo del polihidramnios, se recomienda realizar un estudio de infección por TORCH y de anticuerpos al factor Rh y hemolisinas en conflicto ABO o Rh.

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Tratamiento del polihidramnios

Las mujeres embarazadas con diagnóstico de polihidramnios deben ser hospitalizadas y sometidas a un examen exhaustivo para identificar la causa (presencia de infección crónica, malformaciones fetales, diabetes mellitus, isosensibilización al factor Rh, etc.). El tratamiento del polihidramnios depende de la naturaleza de la patología identificada. En caso de malformaciones fetales incompatibles con la vida, se interrumpe el embarazo.

Paralelamente al tratamiento patogenéticamente justificado del polihidramnios agudo, se administra antibióticos (rovamicina, etc.) y, en ocasiones, amniocentesis con extracción de líquido amniótico (la eficacia de esta intervención es bastante baja y la probabilidad de complicaciones, alta). Cabe recordar que la amniocentesis no es un procedimiento terapéutico. Tras su realización, el volumen de líquido amniótico se restablece rápidamente. Existen datos sobre el tratamiento del polihidramnios con indometacina (25 mg cada 6 horas), aunque esto puede conllevar un riesgo potencial de cierre prematuro del conducto arterioso en el feto.

Evolución y manejo del parto con polihidramnios

Posibles complicaciones del parto con polihidramnios:

• mala posición;
• rotura prematura de membranas;
• prolapso de las asas del cordón umbilical y de pequeñas partes del feto durante la ruptura del líquido amniótico;
• debilidad del parto (debido a un estiramiento excesivo del útero, disminución de la actividad contráctil);
• desprendimiento prematuro de la placenta (debido a la rápida ruptura del líquido amniótico);
• sangrado en la placenta y en el puerperio temprano (hipotensión uterina debido a estiramiento excesivo).

Por lo tanto, durante el parto es necesario realizar la prevención de las complicaciones descritas anteriormente.

Se debe prestar especial atención al estado del feto, dado que la tasa de pérdidas perinatales con polihidramnios es dos veces mayor. Los recién nacidos también requieren atención especial, dada la posibilidad de infección intrauterina, malformaciones congénitas y enfermedad hemolítica.