Priapismo

El priapismo es una erección patológica prolongada que no está asociada a la excitación sexual y dura más de 4 horas, no aliviandose después de la relación sexual.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiología

La prevalencia del priapismo es del 0,11-0,40% entre los pacientes de las clínicas urológicas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Síntomas priapismo

Los síntomas del priapismo varían y dependen del tipo patogénico.

Priapismo isquémico

La variante isquémica (venooclusiva, de bajo flujo) representa el 95% de los casos de priapismo. Esta suele ser una erección rígida y dolorosa que se produce como resultado del estancamiento sanguíneo y la disminución de la presión parcial de oxígeno en los cuerpos cavernosos del pene (pO₂ <30 mmHg, pCO₂ >60 mmHg, pH <7,3). Este tipo de priapismo se caracteriza por una velocidad mínima del flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos o su cese completo. Si se desarrolla esta enfermedad, se debe proporcionar asistencia de emergencia. Sin tratamiento, el priapismo isquémico se manifiesta por fibrosis del tejido cavernoso del pene, que se acompaña de un cuadro clínico de disfunción eréctil (impotencia).

Los cambios ultraestructurales en el tejido cavernoso del pene se desarrollan después de 12 horas, y después de 24 horas el daño se vuelve irreversible. Si el priapismo persiste más de 24 horas, se desarrolla disfunción eréctil en el 89 % de los casos.

El priapismo isquémico puede ser causado por diversas enfermedades de la sangre ( leucemia, anemia de células falciformes, eritrocitosis), procesos neoplásicos del sistema nervioso central, intoxicación por drogas y alcohol. El priapismo se desarrolla en el 30% de los pacientes con cáncer de próstata, el 30% de los pacientes con cáncer de vejiga y el 11% de los pacientes con cáncer de riñón. En ocasiones, el priapismo se presenta con malaria y rabia, con mayor frecuencia en el período agudo. El priapismo también puede ser provocado por el consumo de diversos medicamentos (psicotrópicos, andrógenos, antidepresivos, alfabloqueantes, antihipertensivos, anticoagulantes), incluyendo aquellos administrados por vía intracavernosa (priapismo farmacológico).

Priapismo no isquémico

El priapismo no isquémico (arterial de alto flujo) suele desarrollarse como resultado de un daño en las arterias cavernosas del pene o de un traumatismo en el perineo o el pene, que conduce a la formación de una fístula arteriolacunar. Este tipo de priapismo no se acompaña de acidosis y no requiere atención médica de emergencia. El pronóstico en cuanto a la preservación de la función eréctil es favorable. Los síntomas del priapismo no isquémico incluyen rigidez parcial persistente del pene, que suele aparecer varias horas después de la lesión. Se produce una erección rígida completa tras estimulación sexual o genital. No hay dolor. En algunos casos, el priapismo puede resolverse espontáneamente varios días o meses después de su aparición.

En algunos casos no se puede establecer el factor etiológico en el desarrollo del priapismo tanto isquémico como no isquémico, y entonces hablamos de una forma idiopática de priapismo.

Priapismo recurrente

El priapismo recurrente (intermitente nocturno) es un tipo de priapismo isquémico. En este tipo de priapismo, se alternan erecciones prolongadas y dolorosas con breves periodos de detumescencia. Este tipo de priapismo ha sido poco estudiado y se presenta en enfermedades del sistema nervioso central y periférico, enfermedades hematológicas y también puede ser psicógeno.

Diagnostico priapismo

El diagnóstico del priapismo no es difícil y se basa en datos anamnésicos, datos del examen y palpación del pene.

En caso de priapismo intermitente, es necesario un diagnóstico completo con examen del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico.

Diagnóstico de laboratorio

• Análisis de sangre clínico.
• Determinación de la composición gaseosa de la sangre en los cuerpos cavernosos del pene.
• Dopplerografía de los vasos del pene, que en el caso del priapismo no isquémico permite detectar la presencia de una fístula arterial.

El diagnóstico diferencial del priapismo se realiza sobre la base de la anamnesis, datos clínicos (examen de los genitales externos), estudios instrumentales y de laboratorio.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamiento priapismo

El tratamiento del priapismo (forma no isquémica) puede ser expectante o incluir arteriografía selectiva con embolización de la fístula arterial. Posteriormente, la elección del tratamiento depende del estado de la función eréctil.

El tratamiento del priapismo (forma isquémica) consiste en medidas de emergencia complejas, que incluyen principalmente la terapia de aspiración-irrigación con administración intracavernosa de agonistas alfa-adrenérgicos (epinefrina, fenilefrina, norepinefrina), lo que aumenta la probabilidad de detener el priapismo en un 43-81% de los casos. Se recomienda el uso combinado de anticoagulantes y sedantes. El priapismo que se ha desarrollado en el contexto de enfermedades hematológicas suele detenerse con el tratamiento activo de la enfermedad subyacente. Durante todo el período de tratamiento conservador del priapismo, es necesario controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca; en algunos casos, está indicado el ECG continuo. Los intentos para detener el priapismo con la terapia de aspiración-irrigación deben realizarse durante al menos una hora.

Por supuesto, es necesario tener en cuenta la duración del priapismo: la efectividad de las medidas conservadoras es mínima después de 48 horas o más desde el inicio de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico del priapismo

Si el tratamiento conservador resulta ineficaz, se indica el tratamiento quirúrgico del priapismo, cuyo principio es crear un drenaje venoso adecuado desde los cuerpos cavernosos del pene. Con mayor frecuencia, el drenaje se realiza a través de cuerpos esponjosos intactos con drenaje venoso preservado.

• Derivación percutánea (derivación distal). El método consiste en la formación de una fístula entre los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. La intervención quirúrgica se realiza con anestesia local. Se utiliza una aguja de biopsia (método de Winter) o un bisturí (método de Ebbehoj) para realizar una punción en la zona apical de los cuerpos cavernosos.
• Bypass abierto (bypass distal) - Técnica de Al-Ghorab. En esencia, se trata de una modificación de la cirugía de Winter. Bajo anestesia general, se accede a las partes apicales de los cuerpos cavernosos, paralelamente al surco coronario en la superficie dorsal del glande. Se practican aberturas de 5 mm de diámetro. Los cuerpos cavernosos se lavan con una solución de heparina sódica.
• Derivación proximal - Técnica de Quackles. Este tipo de derivación se realiza cuando la fístula espongiocavernosa distal es ineficaz. Bajo anestesia general y con la instalación previa de una sonda uretral, se aísla la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos mediante una incisión media (escrotal transversa o perineal). Se forman ventanas elípticas bilaterales en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Se forma una ventana similar en el cuerpo esponjoso de la uretra. Los cuerpos cavernosos se lavan con una solución de heparina sódica y se forma una fístula espongiocavernosa.
• Anastomosis safenocavernosa - Técnica de Grayhack. Se utiliza con poca frecuencia cuando la derivación proximal es ineficaz.

Manejo adicional del priapismo

En el postoperatorio, a los pacientes con priapismo se les debe prescribir terapia antiinflamatoria y anticoagulante, con monitorización activa de los parámetros de coagulación sanguínea durante el día. En el postoperatorio tardío, es recomendable realizar medidas de rehabilitación complejas para mejorar la perfusión de los cuerpos cavernosos y prevenir el desarrollo de disfunción eréctil (impotencia).

El tratamiento del priapismo (forma intermitente) es complejo, ya que el priapismo y sus aspectos etiológicos y patogénicos no se han estudiado suficientemente. Existen datos sobre el uso exitoso de dosis terapéuticas de digoxina y hormonas gonadotrópicas. En algunos casos, el tratamiento complejo del priapismo, que incluye tratamiento psicofarmacológico, fisioterapéutico y psicoterapia, no es ineficaz.