Cáncer de riñón

El cáncer de riñón es la décima neoplasia maligna más común y, en cuanto a tasa de crecimiento, solo es superado por el cáncer de próstata. La incidencia del cáncer de células renales alcanza su punto máximo a los 70 años. Los hombres padecen esta enfermedad con el doble de frecuencia que las mujeres.

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Epidemiología

El cáncer de riñón es la enfermedad oncológica más común del tejido renal. Los tumores de la pelvis renal y los sarcomas (tumores de Wilms) son poco frecuentes. Estos últimos afectan solo a niños, y hasta el 90 % de los tumores de Wilms se diagnostican en pacientes menores de 5 años.

Cada año, se registran 189.100 nuevos casos de esta enfermedad en el mundo (2,2% entre neoplasias malignas en hombres y 1,5% en mujeres) y 91.100 muertes. La edad promedio de los infectados es de 61,4 años, y la de los fallecidos, de 66 años.

Anteriormente, se asumía que el cáncer de riñón se originaba en las glándulas suprarrenales, por lo que esta categoría de neoplasias se denominaba hipernefromas. Actualmente, se distinguen varios tipos de cáncer de riñón. El más común (presenta entre el 70 y el 80 % de los casos) es el tumor de células claras (no papilar) (CCR de células claras). Se asume que el cáncer renal de células claras se origina en las partes proximales de los túbulos renales.

Otro tipo típico de cáncer de riñón (10-15% de los casos) es el carcinoma renal papilar; muchas formas papilares de cáncer de riñón se caracterizan por una evolución relativamente favorable. Los tumores cromófobos representan el 5% de los cánceres de riñón y también se caracterizan por un buen pronóstico. Los carcinomas de las porciones colectoras de los túbulos renales son bastante raros (menos del 1% de los cánceres de riñón) y representan el tipo de neoplasia más agresivo en esta localización.

Los carcinomas de células renales representan aproximadamente el 3% de todos los cánceres en adultos. La incidencia de cáncer de riñón aumenta aproximadamente un 2,5% anualmente. El riesgo individual de cáncer de riñón es del 0,8% al 1,4%, dependiendo del sexo y la presencia de factores de riesgo. El aumento en la incidencia de cáncer de riñón se debe, al menos en parte, a la introducción generalizada de métodos de examen volumétrico (diagnóstico por ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear), que permiten detectar neoplasias pequeñas y asintomáticas. Sin embargo, la incidencia de formas avanzadas de cáncer de riñón también continúa aumentando, lo que indica la existencia de un aumento real en la incidencia.

La mayor incidencia de cáncer de riñón se observa en Norteamérica y Escandinavia. Su incidencia es poco frecuente en Sudamérica, Asia y África. Los hombres padecen cáncer de riñón aproximadamente el doble que las mujeres. La incidencia máxima se da entre los 50 y los 70 años; debido a su patogénesis hereditaria, el cáncer de riñón puede aparecer mucho antes, a menudo en personas menores de 40 años.

A nivel mundial, la incidencia de cáncer de riñón fluctúa aproximadamente entre 2 y 12 por cada 100.000 personas. Las tasas altas son típicas de los países desarrollados de América y Europa, mientras que las bajas son típicas de Asia, incluyendo Japón, India y China.

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Causas cáncer de riñón

Se han realizado numerosos estudios sobre el cáncer de riñón, pero la etiología de este tipo de tumor aún no está clara. Se han identificado varios grupos de factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de esta neoplasia.

Los factores de riesgo conocidos solo pueden explicar parcialmente las variaciones en la incidencia del cáncer de riñón. Los datos más reproducibles se obtienen para el tabaquismo: se asume que este hábito duplica aproximadamente la probabilidad de desarrollar la enfermedad, siendo los fumadores empedernidos quienes presentan el mayor riesgo. El cáncer de riñón también se asocia con el sobrepeso. Se observa una mayor incidencia de cáncer de riñón con el abuso de alimentos de origen animal, mientras que las personas con tendencia a una dieta vegetariana lo padecen con menos frecuencia. El riesgo de padecer la enfermedad aumenta ligeramente con el consumo de estrógenos. El contacto con diversas sustancias químicas, especialmente en el trabajo, también puede contribuir al desarrollo de cáncer de riñón.

Existe evidencia de una relación entre la hipertensión arterial y una mayor probabilidad de desarrollar tumores. El riesgo de cáncer de riñón aumenta considerablemente en las etapas terminales de la insuficiencia renal; los avances en hemodiálisis han hecho que las situaciones clínicas correspondientes sean compatibles con la vida, lo que ha dado lugar al surgimiento de una nueva categoría etiológica de cáncer de riñón.

Género y edad

La incidencia del cáncer de riñón depende de la edad y alcanza su máximo a los 70 años. Los hombres padecen esta patología con el doble de frecuencia que las mujeres.

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De fumar

Se ha demostrado que el tabaquismo es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de diversas neoplasias malignas, incluido el cáncer de riñón. El riesgo de cáncer de riñón en fumadores de ambos sexos aumenta entre un 30 % y un 60 % en comparación con la población no fumadora.

Además, cuanto más se fuman cigarrillos al día y más tiempo se fuma, mayor es la probabilidad de desarrollar cáncer de riñón. Al dejar de fumar, la probabilidad de desarrollar la enfermedad disminuye.

Obesidad y sobrepeso

La mayoría de los estudios han confirmado el efecto adverso del sobrepeso en la probabilidad de desarrollar cáncer de riñón. La obesidad aumenta la incidencia de cáncer de riñón en un 20 %. Esto podría deberse a un aumento en la concentración de estrógenos endógenos y a la actividad biológica de los factores de crecimiento similares a la insulina.

Hipertensión arterial

Se ha observado un aumento del 20% en el riesgo de desarrollar cáncer de riñón en pacientes con hipertensión arterial con una historia de 5 años o más. Se está estudiando la influencia de los fármacos antihipertensivos en el desarrollo del proceso maligno.

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Medicamentos

Muchos autores asocian la aparición de cáncer renal con el uso de diuréticos. El riesgo de desarrollar esta patología en pacientes que recibieron diuréticos por diversas indicaciones es superior al 30%.

Dado el papel de la obesidad como factor de riesgo, se evaluó el efecto de los fármacos para bajar de peso en el riesgo de cáncer de riñón. Se descubrió que los fármacos que contienen anfetaminas aumentaron significativamente dicho riesgo.

Los analgésicos que contienen fenacetina también contribuyen al desarrollo de un proceso maligno en el parénquima renal.

Diabetes mellitus

Existe evidencia en la literatura de una mayor incidencia de cáncer de riñón en pacientes con diabetes mellitus. La estrecha relación entre la diabetes mellitus, la obesidad y la hipertensión dificulta evaluar el verdadero impacto de cada una de estas enfermedades en la incidencia de cáncer de riñón.

Factores reproductivos y hormonales

La posible importancia patogénica de los factores hormonales en el desarrollo del cáncer de riñón se ha demostrado en estudios con animales. Se han identificado receptores de hormonas sexuales en tejidos renales sanos y malignos de animales. Sin embargo, no existe evidencia clara del efecto adverso de los estrógenos sobre el riesgo de cáncer de riñón en humanos.

Dieta

Estudios epidemiológicos han demostrado una correlación entre la incidencia de cáncer de riñón y el consumo de carne, productos vegetales, margarina y mantequilla. Sin embargo, no se ha identificado un efecto fiable de productos alimenticios específicos sobre la incidencia de cáncer de riñón. Es posible que la importancia patogénica no resida en los productos originales en sí, sino en las sustancias formadas durante el proceso de cocción. Las aminas heterocíclicas formadas durante el tratamiento térmico de la carne tienen un efecto cancerígeno comprobado. Según la mayoría de los autores, el consumo de verduras y frutas ayuda a reducir el riesgo de cáncer de riñón.

Profesión

El cáncer de riñón no es una enfermedad profesional. Sin embargo, se han publicado datos sobre el mayor riesgo de desarrollar esta patología en personas que trabajan en la industria textil, del caucho y del papel, así como en contacto con tintes industriales, pesticidas y sales de metales pesados.

Cáncer de riñón hereditario

Se han descrito varias formas de patologías hereditarias en relación con el cáncer de riñón.

El más conocido es el síndrome de von Hippel-Lindau. Este síndrome se basa en una mutación germinal en el gen VHL, ya mencionada. El examen patológico de los riñones de pacientes con daño hereditario en uno de los alelos VHL permite identificar cientos, e incluso a veces miles, de locus de transformación maligna. Además del cáncer de riñón, los portadores del gen mutante también pueden presentar neoplasias de páncreas, glándulas suprarrenales, cerebro, etc. A pesar de que el síndrome de von Hippel-Lindau representa la mayoría de las formas hereditarias de cáncer de riñón, su incidencia en la población es relativamente baja y se sitúa en 1 de cada 40.000 personas.

Curiosamente, muchos pacientes con una forma hereditaria de cáncer de riñón presentan una translocación congénita del cromosoma 3p, detectada incluso durante pruebas citogenéticas de rutina. Estos pacientes se clasifican como un grupo aparte, ya que su gen VHL conserva una estructura intacta y no presentan manifestaciones extrarrenales del síndrome de von Hippel-Lindau.

El carcinoma papilar de células renales hereditario es una categoría poco frecuente de cánceres familiares causados por una mutación activadora de la línea germinal en un oncogén. El síndrome se debe a una micromutación en el oncogén MET, que codifica un receptor de tirosina quinasa. Los portadores del alelo MET activado presentan hasta 3400 microcarcinomas en sus riñones.

El síndrome de Birt-Hogg-Dube se caracteriza no solo por la aparición de cáncer renal cromófobo y oncocitomas, sino también por la presencia de múltiples tumores en folículos pilosos, así como quistes broncopulmonares, a menudo acompañados de neumotórax. El gen BHD asociado a este síndrome se localiza en el brazo corto del cromosoma 17. Las funciones del gen BHD se desconocen hasta la fecha.

Otro tipo raro de enfermedad hereditaria es la predisposición combinada a leiomiomas y carcinomas renales. Este síndrome se asocia con mutaciones en el gen de la fumarato hidratasa, que codifica una enzima del ciclo de Krebs.

Patogenesia

Una característica distintiva del retrato molecular del cáncer de riñón es la capacidad de identificar el principal evento genético en la patogénesis de una u otra forma de esta enfermedad.

En el cáncer renal de células claras, el evento más característico es la inactivación del gen VHL (síndrome de von Hippel-Lindau). El gen VHL es bastante singular: no tiene homólogos en el genoma humano. Se ha establecido relativamente recientemente que el gen VHL participa en la regulación de la adaptación bioquímica de la célula a condiciones hipóxicas. En particular, la proteína VHL interactúa con las subunidades alfa de los llamados factores inducibles por hipoxia (HIFI, HIF2), que regulan la transcripción de varios genes involucrados en los procesos de suministro de oxígeno a la célula. Cuando VHL se inactiva, la célula desencadena reacciones de adaptación a la hipoxia incluso si la oxigenación tisular se mantiene en un nivel normal. Como resultado, se observa la producción anormal de muchos factores de crecimiento, incluyendo moléculas que promueven el aumento de la angiogénesis.

La activación mutacional de la tirosina quinasa MET se observa con frecuencia en el carcinoma papilar de células renales. MET es un receptor de membrana; uno de sus ligandos conocidos es el factor de crecimiento hepatocitario. MET participa en el inicio de las cascadas de señalización proliferativa.

Se han descrito anomalías citogenéticas persistentes en el cáncer renal. La más típica es la pérdida del brazo corto del cromosoma 3. La importancia patogénica de este fenómeno se asocia, al menos en parte, a la inactivación del gen VHL, ubicado en el cromosoma 3p25. Se supone que otros genes ubicados en el mismo locus cromosómico también pueden participar en la patogénesis del cáncer renal. Además de la deleción 3p, se observan otros daños cromosómicos en el cáncer renal. La detección de dichas características citogenéticas puede ser importante en el diagnóstico diferencial de los tipos histológicos de cáncer renal. Por ejemplo, el cáncer renal papilar se caracteriza por la trisomía de los cromosomas 7, 16 y 17, así como por la pérdida del cromosoma Y; en el cáncer renal cromófobo, se observan con mayor frecuencia monosomías de los cromosomas 1, 2, 6 y 10.

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Síntomas cáncer de riñón

Los síntomas del cáncer de riñón descritos anteriormente ocurren en el 15% de los pacientes (dolor, macrohematuria y tumor palpable), actualmente raros. La aparición de varicocele se observa en el 3,3% de los pacientes, hipertensión arterial - en el 15%, síndrome de compresión de la vena cava inferior ( hinchazón de las piernas, varicocele, dilatación de las venas subcutáneas del abdomen, trombosis de las venas profundas de las extremidades inferiores, proteinuria ), causado por trombosis tumoral, y ganglios linfáticos agrandados - en el 50% de los pacientes. El cáncer de riñón se caracteriza por una amplia variedad de síntomas paraneoplásicos, que incluyen hipertensión arterial, eritrocitosis, hipercalcemia, hipertermia, amiloidosis, desarrollo de insuficiencia hepática en ausencia de su lesión metastásica (síndrome de Staffer). La aparición de metástasis viscerales causa el desarrollo de los síntomas correspondientes. Los signos de las etapas tardías son anemia,ESR alto, pérdida de apetito, pérdida de peso, debilidad.

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Formas

Tumores de células renales:

• carcinoma de células renales de células claras;
• carcinoma de células renales de células claras multilocular;
• carcinoma papilar de células renales;
• carcinoma de células renales cromófobo;
• cáncer de los conductos colectores de Bellini;
• carcinoma medular de células renales;
• cáncer con translocación de Xp 11;
• cáncer asociado al neuroblastoma;
• carcinoma tubular mucinoso y de células fusiformes;
• cáncer de riñón (sin clasificar);
• adenoma papilar;
• oncocitoma.

Tumores metanefrogénicos.

Tumores nefroblásticos.

Tumores mesenquimales:

• tumores mixtos mesenquimales y epiteliales;
• tumores neuroendocrinos;
• tumores hematopoyéticos y linfoides;
• tumores de células germinales.

Cáncer de riñón metastásico.

Clasificación clínica del cáncer de riñón según TNM (IPRS, 2003)

Actualmente, muchos países utilizan la clasificación propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer (6.ª edición), que detalla la extensión del proceso tumoral para determinar las estrategias de tratamiento. Al utilizar la clasificación TNM, es imprescindible la confirmación histológica del diagnóstico.

T - tumor primario:

Tx – datos insuficientes para evaluar el tumor primario;

T0 - no se determina el tumor primario;

T1 - tumor de hasta 7 cm en su mayor dimensión, limitado al riñón;

• T1a - tumor de 4 cm o menos;
• T1b: el tumor mide más de 4 cm pero menos de 7 cm;

T2 - tumor de más de 7 cm en su mayor dimensión, limitado al riñón;

T3: el tumor se extiende a venas grandes o glándulas suprarrenales o tejidos perirrenales, pero no se extiende más allá de la fascia de Gerota;

• T3a: invasión tumoral de la glándula suprarrenal o tejido pararrenal dentro de la fascia de Gerota;
• T3b: el tumor se extiende a la vena renal o la vena cava inferior;
• T3c: el tumor se extiende a la vena cava inferior por encima del diafragma;

T4: el tumor se extiende más allá de la fascia de Gerota.

N - ganglios linfáticos regionales:

• Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales;
• N0 - sin metástasis en ganglios linfáticos regionales; N1 - metástasis en un ganglio linfático;
• N2: metástasis en más de un ganglio linfático regional.

M - metástasis a distancia:

• Mx - no se pueden evaluar las metástasis a distancia;
• M0 - sin metástasis a distancia;
• M1 – metástasis a distancia.

G - clasificación histológica:

• Gx - no se puede evaluar el grado de diferenciación;
• G1 - tumor altamente diferenciado;
• G2 - tumor moderadamente diferenciado;
• G3-4: tumor pobremente diferenciado/indiferenciado.

Agrupación por estadios: Estadio I T1 N0 M0 Estadio 11 T2 N0 M0 Estadio 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Estadio IV T4 N0, N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T Cualquier N M1.

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Diagnostico cáncer de riñón

La mayoría de las veces, un tumor renal se detecta mediante ecografía. A pesar de su alto valor diagnóstico, esta siempre debe complementarse con la TC, el principal método para diagnosticar lesiones renales volumétricas. La RM se realiza en pacientes con alergia a los medios de contraste yodados, insuficiencia renal crónica, trombosis tumoral de la vena cava inferior y para confirmar metástasis óseas. Al examinar a pacientes con tumores del parénquima renal, la TC de los órganos abdominales, el espacio retroperitoneal y los pulmones es un procedimiento diagnóstico obligatorio para identificar metástasis regionales y a distancia. La gammagrafía ósea se recomienda en pacientes con síntomas similares o aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina en el suero sanguíneo. La TC cerebral está indicada en pacientes con síntomas neurológicos.

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Tratamiento cáncer de riñón

La nefrectomía radical sigue siendo el tratamiento de referencia para el cáncer renal localizado y localmente avanzado (T1a-T4N0/+M0). Esta intervención consiste en la extirpación del riñón en bloque, junto con la glándula suprarrenal y el paranefrio, dentro de la fascia de Gerota, en combinación con una linfadenectomía regional. La trombosis venosa tumoral es una indicación de trombectomía, cuya técnica se determina por la longitud del trombo y su grado de fijación a la íntima del vaso y, en casos de diseminación tumoral al corazón derecho, al endocardio.

La nefrectomía radical laparoscópica se ha convertido en el estándar de tratamiento para pacientes con categorías T1a-T2, permitiendo el cumplimiento de todos los principios oncológicos, pero asociado a un menor trauma en comparación con la cirugía abierta.

En el caso de tumores pequeños, se utilizan intervenciones de preservación de órgano. Las indicaciones obligatorias para la resección renal son la disminución o ausencia significativa de la función excretora, la hipoplasia o aplasia del riñón contralateral o una lesión tumoral bilateral; las indicaciones relativas se consideran la disminución de la función del riñón contralateral, el alto riesgo de insuficiencia renal aguda postoperatoria y las formas congénitas de cáncer renal bilateral con alta probabilidad de aparición de tumores metacrónicos en el riñón contralateral. La indicación electiva para la intervención de preservación de órgano es el cáncer de riñón en estadio T1a con riñón contralateral sin alteraciones.

La nefrectomía en pacientes con un tumor menor de 4 cm puede proporcionar una supervivencia sin recaídas y a largo plazo comparable a la de la nefrectomía radical. La idoneidad de la nefrectomía en estadio Tib para tumores de 4 a 7 cm es objeto de debate. Si el tumor se extirpa por completo, el tamaño del margen quirúrgico (con una distancia mayor a 1 mm del tumor) no se asocia con una mayor probabilidad de recaída local.

La nefrectomía parcial laparoscópica puede ser una alternativa a la nefrectomía parcial abierta en un número limitado de pacientes y debe ser realizada por un cirujano con experiencia en este tipo de cirugía. Las indicaciones óptimas para este tipo de intervención son tumores pequeños, predominantemente de localización extraparenquimatosa.

El acceso laparoscópico se asocia con menor traumatismo y un buen efecto estético, pero conlleva un aumento del tiempo de isquemia y de la frecuencia de complicaciones quirúrgicas. La radicalidad oncológica de estas intervenciones se corresponde con las resecciones abiertas; se están estudiando resultados a distancia con observación a largo plazo.

Los métodos mínimamente invasivos para el tratamiento del cáncer de riñón (ablación por radiofrecuencia, crioablación, ablación por microondas y ablación con ultrasonido focalizado de alta intensidad) pueden servir como alternativa a la cirugía en pacientes cuidadosamente seleccionados. La ablación se puede recomendar para pacientes con tumores pequeños localizados en la corteza del parénquima renal que presentan contraindicaciones para la cirugía, así como para pacientes con tumores múltiples o bilaterales. Se están estudiando los resultados de las técnicas ablativas.

No existen indicaciones para la terapia adyuvante tras el tratamiento quirúrgico del cáncer renal fuera del marco de los protocolos clínicos. Se está estudiando la eficacia de la vacunación tumoral adyuvante con fármacos dirigidos que podrían mejorar la supervivencia libre de recaídas, especialmente en pacientes con categoría T3. La terapia adyuvante con citocinas (interferón a, interleucina-2) no afecta la supervivencia tras la nefrectomía radical.

Tratamiento del cáncer de riñón: cáncer de riñón diseminado (M+)

Se definen las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer renal diseminado que reciben inmunoterapia. Todos los pacientes con la categoría M+ y un estado somático satisfactorio están indicados para la nefrectomía. En pacientes con metástasis múltiples, la nefrectomía es paliativa. Un metaanálisis de dos estudios aleatorizados que compararon la nefrectomía en combinación con inmunoterapia y la inmunoterapia sola observó una ventaja en la supervivencia de los pacientes operados. La conveniencia de realizar una nefrectomía paliativa en pacientes que reciben terapia dirigida no se ha demostrado y actualmente se está estudiando.

En caso de metástasis solitarias o únicas, su extirpación quirúrgica permite la curación del paciente. La extirpación completa de todos los focos metastásicos mejora el pronóstico clínico en el cáncer renal diseminado. Se recomienda la extirpación de metástasis en pacientes con un número limitado de focos tumorales, la posibilidad de extirpación quirúrgica radical y un buen estado somático. La extirpación de metástasis también debe realizarse en pacientes con tumor residual y focos accesibles para su extirpación que hayan respondido a inmunoterapia previa.

A pesar de la naturaleza heteroresistente del cáncer de riñón, la radioterapia se puede utilizar para tratar metástasis cerebrales y lesiones óseas, ya que puede reducir significativamente las manifestaciones sintomáticas en las localizaciones mencionadas anteriormente.

El adenocarcinoma de células renales se caracteriza por la hiperexpresión del gen de resistencia a múltiples fármacos, cuyo producto es responsable de la eliminación de sustancias tóxicas de la célula, incluyendo citostáticos. En este sentido, el cáncer de riñón es quimiorresistente.

Las observaciones clínicas de regresión espontánea y la detección de linfocitos T citotóxicos en sangre periférica de pacientes con cáncer renal, así como la infiltración de células mononucleares en el tumor, sirvieron como base teórica para considerar el carcinoma de células renales como un tumor inmunogénico, cuyo tratamiento puede basarse en la inmunomodulación. Hasta hace poco, la inmunoterapia desempeñaba un papel fundamental en el tratamiento de las formas comunes de cáncer renal. El tratamiento estándar era la terapia con interferón-2a e interleucina-2.

La respuesta global a la inmunoterapia con interferón-a varía del 10 al 20%. En promedio, es del 15%, y la respuesta completa, del 2%. La duración de la remisión en la gran mayoría de los pacientes es corta, de 6 a 10 meses, pero en el 5-7% de los pacientes con una respuesta completa al tratamiento, se puede lograr una remisión a largo plazo. A pesar de la suficiente experiencia en el uso de interferón-a en el cáncer renal diseminado, no se han determinado las dosis y pautas óptimas para su administración. El uso de dosis únicas de interferón-a inferiores a 3 millones de UI reduce la eficacia. Y aumentar la dosis única de esta citocina a más de 10 millones de UI no ofrece ninguna ventaja. El régimen más común para la terapia con interferón-a es de 6 millones de UI por vía subcutánea, 3 veces por semana, durante un período prolongado.

La eficacia global de la interleucina-2 es del 15%, con tasas de remisión completa y parcial del 7% y el 8%, respectivamente. Se desconocen las dosis óptimas de interleucina-2; la pauta más común es de 125-250 UI/kg por vía subcutánea, tres veces por semana, durante un periodo prolongado. La mayor eficacia del fármaco se observa con la administración intravenosa, pero esta se asocia con una alta frecuencia de complicaciones graves e incluso mortalidad asociada a su toxicidad.

Existen factores de pronóstico desfavorable en el cáncer renal diseminado, que incluyen el estado somático (índice de Karnofsky <80%), alta actividad de LDH (1,5 veces la norma), hipercalcemia (calcio corregido más de 10 mg/l), anemia (Hb menor de 13 g/l) y el tiempo desde el diagnóstico primario hasta el inicio del tratamiento sistémico de menos de un año. Con base en los resultados obtenidos, se desarrolló el modelo pronóstico MSKCC, que distingue un grupo de pronóstico malo (más de tres factores de riesgo, la supervivencia media es de 6 meses), moderado (1-2 factores de riesgo, la supervivencia media es de 14 meses) y favorable (sin factores de riesgo, la supervivencia media es de 30 meses). La terapia estándar con citocinas es altamente efectiva en el grupo de buen pronóstico. Es ineficaz en pacientes con pronóstico moderado e ineficaz en pacientes con pronóstico malo.

El uso de una combinación de citocinas (interferón a e interleucina-2) y fármacos citostáticos ( fluorouracilo, vinblastina, ciclofosfamida, doxorrubicina) y retinoides no aumenta la eficacia del tratamiento.

Una mejor comprensión de la inmunología tumoral ha dado lugar a la creación de una generación fundamentalmente nueva de vacunas basadas en células dendríticas. Estas últimas son las células presentadoras de antígenos más potentes, presentando el antígeno tumoral en un complejo con proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I a los linfocitos citotóxicos y activándolos. El descubrimiento del antígeno asociado a tumores G250, específico del cáncer de riñón, presente en el 85 % de las observaciones tumorales, y el aislamiento del péptido asociado, reconocido por los linfocitos T citotóxicos, impulsaron la creación de vacunas basadas en el péptido C250, que se están estudiando activamente.

Un enfoque fundamentalmente nuevo es el uso de anticuerpos monoclonales contra G250, marcados con ¹⁵¹ J radiactivo, que se acumulan activamente en tumores renales y pueden utilizarse tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. La modificación genética de las vacunas antitumorales permite aumentar su eficacia. La introducción ex vivo de ciertas secuencias de polinucleótidos en el genoma de las células tumorales les permite adquirir la capacidad de producir diversas citocinas, lo que aumenta su inmunogenicidad. Se ha observado que las vacunas que estimulan la producción del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos inducen la formación de una respuesta inmunitaria contra tumores con inmunogenicidad débil.

Una de las áreas más prometedoras de la inmunoterapia para tumores sólidos resistentes a otros tipos de tratamiento es el trasplante alogénico de células madre, que provoca una reacción de injerto contra huésped. Se utilizan técnicas no mieloablativas que proporcionan un efecto inmunosupresor suficiente para el trasplante alogénico sin suprimir la hematopoyesis del receptor. La frecuencia de un efecto clínicamente pronunciado de este tratamiento en pacientes con cáncer renal diseminado alcanza el 53 %. El principal factor limitante es la alta toxicidad, que conlleva mortalidad en el 12-30 % de los casos.

La aparición de fármacos dirigidos eficaces nos obliga a reconsiderar gradualmente los enfoques terapéuticos del cáncer renal diseminado. El cáncer de células renales se caracteriza por mutaciones del gen VHL (Van Hippel-Lindau), lo que provoca la activación de la patogénesis tumoral a través de la vía del factor de crecimiento endotelial. En este sentido, los fármacos que bloquean la angiogénesis retrasan el crecimiento tumoral en el adenocarcinoma renal.

Pronóstico

El cáncer de riñón tiene un pronóstico bastante desfavorable: solo el 40% de los pacientes con tumores renales tienen una supervivencia a 5 años, mientras que para otras neoplasias urológicas (próstata, vejiga) esta cifra ronda el 20%. Estas estadísticas se deben a que el único método eficaz para tratar el cáncer de riñón es la cirugía. El cáncer de riñón es prácticamente insensible tanto a la quimioterapia tradicional como a la radioterapia. En ocasiones, el cáncer de riñón conserva cierta inmunogenicidad, lo que explica la existencia de remisiones espontáneas e incluso regresiones de la enfermedad, y en algunos casos permite observar la impresionante eficacia del tratamiento con altas dosis de interleucina-2 (IL-2).

Las tasas de supervivencia a cinco y diez años para pacientes con cáncer de riñón en todos los estadios son del 61,5 % y del 46,6 %, respectivamente. Los factores más importantes para predecir la supervivencia son las categorías T, N y M, la variante histológica y el grado de anaplasia tumoral, la ploidía del ADN y el índice mitótico, así como diversos factores moleculares.

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