Programas de diagnóstico de enfermedades tiroideas

Para realizar un tratamiento racional, es necesario determinar los cambios morfológicos en la glándula tiroides y el nivel de función endocrina de todas las glándulas que regulan el metabolismo del yodo en el cuerpo.

El programa de exploración del paciente debe coordinarse con los principales síndromes clínicos y radiológicos. Es recomendable destacar los siguientes síndromes:

1. agrandamiento difuso de la glándula tiroides - bocio difuso (eutiroideo o tóxico);
2. bocio nodular tóxico (adenoma tóxico de la glándula tiroides);
3. lesión ocupante de espacio benigna en la glándula tiroides;
4. lesión maligna ocupante de espacio en la glándula tiroides;
5. hipotiroidismo.

En la mayoría de los casos, la investigación con radionúclidos comienza con la distinción entre estados hipertiroideos, eutiroideos e hipotiroideos mediante la determinación radioinmunológica del nivel de hormonas tiroideas en sangre. Un aumento en la concentración de T4 y T3 es característico del hipertiroidismo, mientras que una disminución de la concentración es característica del hipotiroidismo.

En primer lugar, se determina la tiroxina total, es decir, la cantidad total de la hormona (tanto unida a la proteína transportadora - TSH, como en estado libre en la sangre - CT4). La concentración normal de T4 en la sangre fluctúa entre 70 y 150 nmol/l. Una concentración inferior a 70 nmol/l indica hipotiroidismo, y superior a 150 nmol/l, hipertiroidismo. Dado que la principal fracción activa de T4 es su parte libre, determinar su concentración es importante para establecer la actividad de la tiroxina. En personas sanas, la concentración de CT4 en la sangre es extremadamente pequeña, solo 10-20 nmol/l. Al igual que con la determinación de la tiroxina total, una disminución en el contenido de CT4 indica hipotiroidismo, y un aumento, hipertiroidismo.

Determinar el nivel de T3 es menos importante que el de T4. Se determinan la T3 total y la T3 libre (CT3). Normalmente, el contenido de T3 es de 1,3 a 9,5 nmol/l, y el de CT3, de 3 a 10 nmol/l. Superar los valores requeridos es característico del hipertiroidismo, mientras que una disminución de estos es característico del hipotiroidismo. Los datos sobre el contenido de T4 son más fiables, pero determinar la concentración de T3 permite identificar una forma específica de hipertiroidismo: la tirotoxicosis por T3. Esta no es tan infrecuente: se presenta en el 5-10 % de los pacientes con tirotoxicosis.

En la práctica clínica, se observan casos en los que, con una concentración normal de T, se observa una disminución de T3. En estos casos, se diagnostica el síndrome de T3 baja. Se presenta en diversas enfermedades sistémicas, insuficiencia hepática y renal, tumores malignos, inanición, quemaduras e intervenciones quirúrgicas extensas.

Para evaluar el estado funcional de la glándula tiroides, es importante determinar no solo el contenido de T3 y T4, sino también la concentración de TSH. En personas sanas, es de 0,36-0,42 μmol/l. El nivel de TSH aumenta durante el embarazo, en recién nacidos y con el uso de estrógenos y anticonceptivos orales. Se observa una disminución del nivel de TSH en enfermedades renales, el uso de andrógenos y prednisolona. El cálculo de la relación tiroxina total/TSH ha adquirido un papel especial en la clínica. El indicador T4/TSH permite diferenciar claramente entre estados eutiroideos, hipotiroideos e hipertiroideos, incluso con un cambio en la concentración de proteínas transportadoras. También se han propuesto otros índices. Entre ellos, el "índice integral" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, donde CT5 es el valor normalizado del nivel total de T3 (2,38 nmol/l x 100%); ST es el valor normalizado de tiroxina total (90,0 nmol/lx 100%), STSH es el valor normalizado de tirotropina (4,46 mU/lx 100%).

Si no es posible realizar un análisis radioinmunológico, así como si es necesario establecer el estado de la etapa intratiroidea del metabolismo del yodo, se realiza una radiometría tiroidea.

Bocio difuso

Se distingue entre el agrandamiento difuso de toda la glándula tiroides en ausencia de ganglios palpables individuales y el bocio nodular difuso, cuando se desarrollan uno o más ganglios en el órgano agrandado. En ambas formas, la función de la glándula puede ser normal, estar aumentada o disminuida.

Las radiografías del bocio difuso revelan una glándula tiroides agrandada con una estructura acústica preservada. La ecogenicidad del tejido glandular suele estar reducida, pero al mismo tiempo se distinguen estructuras más gruesas: hebras de tejido conectivo en el contexto de la reorganización folicular. Las gammagrafías confirman un agrandamiento difuso y uniforme de la glándula. Los contornos de la glándula son siempre convexos. Se observa una mayor intensidad de la imagen con una mayor función del tejido tiroideo. En bocios grandes, a menudo se detectan formaciones focales, incluyendo quistes. En la tiroiditis, la glándula también está agrandada, pero la RFP se distribuye de forma desigual, aunque no suele haber nódulos claramente definidos.

En ocasiones, la glándula tiroides se localiza detrás del esternón (bocio subesternal). La sombra de este bocio aparece en radiografías y, especialmente, en tomografías. Las gammagrafías permiten distinguirlo de una formación tumoral en el mediastino.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bocio nodular tóxico

En caso de lesiones nodulares de la glándula tiroides, es recomendable iniciar el examen con una ecografía. La ecografía permite confirmar la presencia de nódulos en la glándula, establecer su estructura macromorfológica y distinguirlos de los quistes. La siguiente etapa para diferenciar las formaciones nodulares es la gammagrafía. La mayoría de las formaciones nodulares, con excepción del adenoma tóxico, presentan un defecto en la acumulación de radiofármacos en la gammagrafía: un foco "frío". El sustrato del foco "caliente" suele ser un adenoma tóxico, una formación benigna con un cuadro clínico de tirotoxicosis. El adenoma tóxico de la glándula tiroides es una hiperplasia focal del tejido tiroideo. Durante la ecografía, se detecta como un único nódulo claramente delimitado con ecogenicidad reducida; en la gammagrafía, se forma un foco "caliente". Al mismo tiempo, otras partes de la glándula no acumulan radiofármacos o los acumulan en cantidades muy pequeñas. Como prueba de diagnóstico de adenoma tóxico se utiliza una prueba de estimulación: después de la administración de tirotropina, en la gammagrafía aparece la imagen de todas las demás partes de la glándula tiroides.

Con frecuencia, en caso de adenoma tóxico, también se utiliza una prueba de supresión. Esta prueba permite determinar si la función de la glándula tiroides y del adenoma depende de la concentración de tirotropina, la hormona hipofisaria circulante en sangre. Para ello, se administran hormonas tiroideas (T3 o T4). Si la función de la glándula y la formación de nódulos en ella dependen de la hipófisis, se observa una disminución significativa, de hasta el 50%, en la acumulación del radiofármaco en gammagrafías repetidas. Al mismo tiempo, los nódulos con función autónoma, incluido el adenoma tóxico, no responden a la administración de hormonas tiroideas.

Formación nodular benigna

La glándula tiroides contiene diversas formaciones benignas: quistes, adenomas, nódulos en algunas formas de bocio coloide, áreas de tiroiditis limitada y campos cicatriciales. Todas ellas, mediante gammagrafías, determinan la zona donde el radiofármaco no se acumula o se acumula muy débilmente, es decir, un nódulo "frío". Con base en los resultados de un estudio con radionúclidos, es difícil, y en ocasiones imposible, establecer su origen. En este caso, los datos clínicos, la ecografía y los resultados de la biopsia ayudan al diagnóstico.

Por la naturaleza de su estructura, las formaciones benignas se dividen en sólidas, quísticas y mixtas. Un nódulo sólido está compuesto de tejido denso, un nódulo quístico es una cavidad con contenido líquido, y un nódulo mixto incluye tanto tejido denso como quistes.

Las ecografías permiten identificar de inmediato todas las formaciones quísticas. Un quiste se define como un cuerpo redondo u ovalado con contornos lisos y se caracteriza por una econegatividad uniforme. El adenoma folicular se presenta como una formación de forma redonda regular con ecogenicidad reducida y cierta heterogeneidad estructural. Los contornos del adenoma suelen ser lisos. Las áreas más densas se caracterizan por una mayor ecogenicidad; en estos casos, se puede observar un borde de ecogenicidad reducida alrededor, causado por el edema perinodular del tejido tiroideo. Una lesión "fría" en la tiroiditis limitada produce un área de baja ecogenicidad con contornos poco definidos y pequeñas estructuras adicionales en su interior.

[ 5 ]

Lesión maligna ocupante de espacio

Un nódulo canceroso en la glándula tiroides suele ser solitario. En las gammagrafías, suele aparecer como una lesión "fría". Su imagen ecográfica es difícil de interpretar, ya que varía según la estructura del tumor. Con mayor frecuencia, las ecografías muestran un nódulo de baja ecodensidad con contornos bastante claros pero irregulares. Sin embargo, existen tumores con mayor ecogenicidad. La imagen del nódulo no es uniforme: áreas de ecogenicidad variable sobresalen sobre el fondo. No hay un borde econegativo alrededor del tumor. En cambio, suelen observarse calcificaciones muy pequeñas en forma de líneas cortas o focos a lo largo de la periferia del nódulo.

Hipotiroidismo

Existen cuatro formas de hipotiroidismo: primario, secundario, terciario y por deficiencia de yodo. En el hipotiroidismo primario, se altera la producción hormonal en la glándula tiroides; en el secundario, se reduce la función tirotrópica de la hipófisis. El hipotiroidismo terciario se debe a la supresión del hipotálamo. Finalmente, el hipotiroidismo por deficiencia de yodo se desarrolla por una ingesta insuficiente de yodo en los alimentos y el agua.

En el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo primario y secundario, la prueba de tirotropina es decisiva. Durante esta prueba, el nivel de tirotropina en sangre se determina dos veces: antes y 30 minutos después de la administración intravenosa rápida de tirotropina. Con una función hipofisaria normal, la concentración de tirotropina aumenta un 15 %.

Adenoma paratiroideo

Las glándulas paratiroides controlan el metabolismo del calcio en el organismo. La hiperfunción de una o ambas glándulas provoca hiperparatiroidismo primario. El nivel de hormona paratiroidea en sangre se determina mediante radioinmunoensayo. Esta prueba es muy sensible y permite diagnosticar el hiperparatiroidismo incluso antes de que se detecten cambios óseos en las radiografías. En aproximadamente el 80 % de los casos, el hiperparatiroidismo se asocia al desarrollo de un único adenoma paratiroideo. El hiperparatiroidismo secundario suele explicarse por la hiperplasia de ambas glándulas en la enfermedad renal crónica.

La principal tarea del radiólogo es detectar el adenoma paratiroideo. Esto puede realizarse mediante ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y gammagrafía.

En las ecografías, un adenoma típico está bien definido y produce una imagen de ecogenicidad reducida. Se localiza entre el borde posterolateral de la glándula tiroides y la arteria carótida común. Su tamaño suele ser de hasta 1,5 cm.

Para la detección de adenomas con radionúclidos, se debe administrar pertecnetato de ^{99m Tc. La imagen gammagráfica con pertecnetato se "sustrae" de la imagen obtenida en una serie de gammagrafías con talio.}

El aumento de la función de las glándulas paratiroides provoca una alteración del metabolismo mineral, principalmente del calcio. El paciente desarrolla osteodistrofia hiperparatiroidea (enfermedad de Recklinghausen). Presenta una imagen radiográfica clara. Las radiografías convencionales muestran osteoporosis sistémica. Esta se acompaña gradualmente de estratificación y adelgazamiento de la capa ósea cortical. Pueden aparecer quistes únicos y múltiples en diferentes partes del esqueleto. Con frecuencia, se pueden distinguir sombras de cálculos renales en las imágenes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]