Pruebas funcionales de los miembros inferiores

La medición de la presión arterial en el tobillo en reposo para detectar insuficiencia arterial en las extremidades inferiores es una prueba suficiente en muchas observaciones clínicas. Un problema importante lo presentan los pacientes con claudicación intermitente con valores normales o limítrofes en reposo. En estos casos, es necesario estudiar la hemodinámica periférica bajo carga, o la llamada prueba de esfuerzo, que se basa en el efecto de la vasodilatación en respuesta al esfuerzo físico, la hipoxia posoclusiva o el uso de agentes farmacológicos, en particular la nitroglicerina.

El valor de las pruebas de esfuerzo está determinado por la capacidad de detectar lesiones arteriales hemodinámicamente significativas que no son detectables en reposo y de evaluar el estado funcional de la circulación sanguínea en las extremidades.

El efecto de la prueba de esfuerzo se demuestra mejor analizando las mediciones en un paciente con una extremidad sana y la otra afectada por el proceso oclusivo. El flujo sanguíneo arterial en la pierna sana está determinado por la resistencia de los vasos de salida (arterias terminales, arteriolas, capilares y lecho venoso); en la extremidad afectada, el flujo sanguíneo está determinado, junto con la resistencia del lecho de salida, por la resistencia en las partes proximales a nivel de la estenosis. En reposo, ambas extremidades tienen el mismo flujo sanguíneo basal para mantener el intercambio en músculo, piel y hueso. En el lado afectado, el efecto de la resistencia proximal se compensa con una vasodilatación moderada para que el flujo sanguíneo se vuelva comparable al del lado normal. Sin embargo, la estenosis causa turbulencia con pérdida de energía cinética y conduce a una disminución de la presión distal.

Durante el ejercicio, el aumento de las demandas metabólicas provoca una marcada dilatación de las arteriolas musculares y un aumento del flujo sanguíneo arterial. En el lado sano, puede aumentar hasta 5 veces en comparación con el nivel basal. En la extremidad afectada, el aumento del flujo sanguíneo está limitado por la resistencia proximal a la altura de la estenosis. Cuando las demandas metabólicas de los músculos activos no se satisfacen con el flujo sanguíneo arterial limitado, se desarrollan síntomas de claudicación. Además, hay una caída adicional de la presión arterial a la altura de la estenosis arterial, ya que la resistencia allí aumenta con el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo. Esta caída de la presión se mide como una caída de la presión sistólica en el tobillo. El grado de su disminución y la duración de su recuperación están estrechamente relacionados con la gravedad de la insuficiencia arterial.

La forma más simple de prueba de esfuerzo implica subir y bajar escaleras hasta que aparezcan los síntomas de claudicación y desaparezca el pulso palpable en reposo; el fenómeno de "sin pulso" indica la presencia de enfermedad oclusiva arterial.

En la práctica clínica se utilizan ampliamente dos tipos de cargas como pruebas de esfuerzo: la marcha dosificada en cinta rodante (prueba de esfuerzo) y una prueba de flexión y extensión del miembro inferior.

Prueba en cinta de correr. La cinta se instala junto a una camilla donde el paciente puede recostarse después de la prueba. La cinta está inclinada 12° y la velocidad es de aproximadamente 3 km/h. La prueba dura hasta que aparecen signos de claudicación o 5 minutos si no los hay. Tras completar la carga, se mide la presión sistólica segmentaria del tobillo cada 30 segundos durante los primeros 4 minutos y, posteriormente, cada minuto hasta que se restablezcan los datos iniciales. La prueba se evalúa mediante tres indicadores:

1. duración de la carga;
2. caída máxima del índice de presión del tobillo;
3. el tiempo necesario para volver al nivel original.

La recuperación suele ocurrir en 10 minutos. Sin embargo, en casos graves de isquemia, puede durar entre 20 y 30 minutos.

Prueba de flexión y extensión de extremidades. El sujeto, en decúbito supino, realiza flexión y extensión completas de la extremidad inferior a la altura de la rodilla (30 veces por minuto) o dorsiflexión y extensión máximas del pie (60 veces por minuto) por separado para cada extremidad, a intervalos de 10 a 15 minutos. Los ejercicios se continúan hasta que el paciente se ve obligado a interrumpirlos debido al dolor en la extremidad. Si no se presentan síntomas clínicos de isquemia en 3 minutos, la prueba se considera normal y se detiene. La prueba se evalúa con los mismos indicadores que la prueba de esfuerzo en cinta.

Al mismo tiempo, al realizar pruebas de esfuerzo, es necesario contar con monitorización de ECG, equipo especial y personal capacitado para brindar asistencia en casos de disfunción cardíaca aguda. Además, el uso de la prueba está limitado por diversos factores generales y locales: trastornos neurológicos, ausencia de una extremidad, isquemia grave de la extremidad, etc. Las pruebas de esfuerzo también están sujetas a subjetividad a la hora de evaluar el tiempo máximo de marcha, lo que dificulta considerablemente su estandarización.

La hiperemia reactiva posoclusión (POHR) es una prueba común y alternativa a la prueba de esfuerzo, ya que provoca cambios similares a los de la poscarga. Al ser equivalente al ejercicio físico, la POHR presenta una ventaja innegable, ya que es una prueba objetiva y fácilmente reproducible que no presenta las limitaciones mencionadas. Además, la POHR permite evaluar el estado de la circulación sanguínea en cada extremidad por separado, no requiere mucho tiempo y puede realizarse en el postoperatorio inmediato.

Al igual que las pruebas de ejercicio, la PORG permite establecer la presencia de lesiones hemodinámicamente significativas que no son evidentes durante el examen en reposo y ayuda al diagnóstico precoz de la enfermedad, haciendo esta prueba obligatoria en pacientes con sospecha de enfermedad oclusiva.

PORG se puede utilizar de dos maneras.

Opción I. Se aplican manguitos neumáticos en el hombro, el tercio superior del muslo y el tercio inferior de la tibia a la altura del tobillo. La presión a estos niveles se mide mediante el método descrito previamente. A continuación, se aplica al manguito del muslo una presión que excede la presión inicial para este nivel en 40-50 mmHg durante 4 minutos. Tras la descompresión del manguito del muslo, se mide la presión en el tobillo y se calcula el índice de presión después de 30, 60 segundos y, posteriormente, cada minuto durante 9 minutos. La reacción de los vasos sanguíneos de la extremidad sana se manifiesta en una ligera disminución de la presión en el tobillo con respecto a la presión inicial y su rápida recuperación (en un minuto).

Los cambios en la estenosis monofocal son más pronunciados. La oclusión monofocal proximal produce cambios más pronunciados que la distal. Los cambios más pronunciados se presentan en pacientes con lesiones en los tres segmentos del sistema vascular de las extremidades inferiores y alcanzan grados extremos cuando la GBA está involucrada en el proceso.

Opción II. La hiperemia reactiva se obtiene de forma similar a la Opción I. Antes del procedimiento, se registra la velocidad media del flujo sanguíneo en la OBA en reposo. Tras la descompresión, se registra continuamente la velocidad media del flujo sanguíneo en la OBA hasta que los valores de amplitud de la velocidad vuelven al nivel previo a la oclusión. El Dopplerogram obtenido durante la prueba se evalúa mediante dos parámetros:

• por el aumento relativo (6V) de la velocidad media durante la hiperemia en relación con el reposo (en porcentaje);
• por el intervalo de tiempo durante el cual la velocidad media del flujo sanguíneo vuelve al 50% de su valor máximo ( _índiceT 1/2 ).

La prueba de nitroglicerina se utiliza como una de las principales pruebas de vasodilatación farmacológica para mejorar la detección del flujo sanguíneo en las secciones distales de las arterias de las piernas. La permeabilidad de las secciones distales de los vasos de las extremidades inferiores es uno de los factores que determinan el éxito de la cirugía reconstructiva. En las angiografías con radiocontraste, especialmente con el método translumbar más comúnmente utilizado, las arterias de la pierna y el pie se visualizan deficientemente, por lo que la ecografía Doppler es fundamental para evaluar el lecho distal. El principal problema radica en el diagnóstico diferencial entre el daño anatómico y la insuficiencia hemodinámica funcional de los vasos periféricos. Esta última se asocia con el hecho de que el daño a las secciones proximales del sistema vascular (especialmente multisegmentario, con flujo sanguíneo colateral poco desarrollado) y la aparición de reacciones vasoespásticas, en particular la de Jolodov, provocan una perfusión insuficiente de los vasos distales no afectados. La localización de los vasos durante la ecografía Doppler se hace imposible, ya que los parámetros del flujo sanguíneo disminuyen a valores que están más allá de la resolución del método (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). En tales casos, puede estar indicada una prueba de vasodilatación (calentamiento de la extremidad, agentes farmacológicos), cuando se consigue un aumento del flujo sanguíneo periférico reduciendo la resistencia periférica.

La vasodilatación farmacológica con nitroglicerina (1 comprimido por vía sublingual) se utiliza a menudo en pacientes con distintos grados de isquemia con localización del flujo sanguíneo (antes de tomar nitroglicerina y 1-3 minutos después de tomarla) en la ZBBA y la ATS.

La frecuencia de localización arterial disminuye progresivamente según el grado de isquemia de la extremidad. La administración de nitroglicerina aumenta la frecuencia de localización arterial independientemente del grado de isquemia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]