Psicosis alcohólica

En los últimos años, en nuestro país se ha observado un aumento de la incidencia del alcoholismo crónico (dependencia del alcohol), y un aumento notable de la incidencia de una condición como la psicosis alcohólica, que refleja con mayor precisión la prevalencia y la gravedad del alcoholismo crónico (dependencia del alcohol).

La incidencia de psicosis alcohólica se correlaciona claramente con el nivel de consumo de alcohol y ronda el 10 %. Se cree que cuanto mayor sea este nivel, mayor será la incidencia de psicosis alcohólica.

También se observa una cierta patomorfosis del alcoholismo crónico en la dirección de un aumento en el número de delirios alcohólicos graves y atípicos, el desarrollo temprano del primer delirio (3-5 años después del inicio de la enfermedad) y el desarrollo de psicosis alcohólica en adolescentes.

Muchos autores modernos creen, con razón, que la aparición de trastornos psicóticos en un paciente con alcoholismo crónico indica la transición de la enfermedad a una etapa avanzada y grave. Según diversos autores, no existe síndrome de abstinencia alcohólica y, por consiguiente, alcoholismo sin psicosis.

El delirio alcohólico, si no se trata correctamente, puede ser mortal; la tasa de mortalidad es del 1-2 %. La mortalidad en la encefalopatía alcohólica, según diversos autores, alcanza el 30-70 %.

Todo lo anterior nos permite concluir sobre la importancia del diagnóstico oportuno y correcto de la psicosis alcohólica.

[ 1 ], [ 2 ]

Causas de la psicosis alcohólica

La cuestión de las causas y los mecanismos de desarrollo de la psicosis alcohólica sigue abierta, pero se ha estudiado activamente en los últimos años debido a la relevancia de este problema. El desarrollo de la psicosis alcohólica no depende de la acción directa, ni siquiera prolongada, del alcohol, sino que se asocia a la influencia de sus productos de descomposición y a un metabolismo alterado. Las psicosis más comunes (delirio alcohólico y alucinosis) no se producen durante el consumo excesivo de alcohol, sino en el contexto de un síndrome de abstinencia (con una disminución del contenido de alcohol en sangre). A menudo, la aparición de la psicosis viene precedida de lesiones, enfermedades infecciosas agudas, intoxicaciones agudas (por ejemplo, con sucedáneos del alcohol, drogas, etc.), patología somática concomitante y estrés. Por ello, el término "psicosis metalcohólicas" se utiliza con frecuencia en la literatura, enfatizando su desarrollo como resultado de una intoxicación alcohólica crónica y prolongada, que afecta a los órganos internos y altera el metabolismo en general.

Actualmente se cree que una combinación de varios factores desempeña un papel importante en el desarrollo de la psicosis alcohólica: intoxicación endógena y exógena, trastornos metabólicos (principalmente neurotransmisores del SNC) y trastornos inmunitarios. De hecho, las psicosis se desarrollan, por regla general, en pacientes con alcoholismo crónico en estadio II-III con trastornos pronunciados de la homeostasis.

Según numerosos estudios, el consumo sistemático de alcohol altera los procesos metabólicos del sistema nervioso central. El alcohol afecta principalmente la función del sistema GABA y los receptores del ácido N-metil-D-aspártico. El GABA es un neurotransmisor que reduce la sensibilidad de las neuronas a las señales externas. Una sola ingesta de alcohol aumenta la actividad de los receptores GABA; la intoxicación alcohólica crónica provoca una disminución de su sensibilidad y una disminución de los niveles de GABA en el sistema nervioso central, lo que explica la excitación del sistema nervioso observada en la EA alcohólica.

Uno de los principales neurotransmisores excitatorios del sistema nervioso central es el glutamato, que interactúa con tres tipos de receptores, incluido el ácido N-metil-D-aspártico, y desempeña un papel importante en la implementación de los procesos de aprendizaje. También se ha demostrado la participación del ácido N-metil-D-aspártico en la patogénesis de las convulsiones. Una sola ingesta de alcohol inhibe la actividad de los receptores del ácido N-metil-D-aspártico; con el consumo sistemático de etanol, su número aumenta. En consecuencia, con el consumo de alcohol aspártico, el efecto activador del glutamato aumenta.

La exposición aguda al alcohol tiene un efecto inhibidor sobre los canales de calcio neuronales, lo que provoca un aumento del número de canales dependientes del potencial durante la intoxicación alcohólica crónica. Por ello, durante el período de privación de etanol, aumenta el transporte de calcio al interior de la célula, acompañado de un aumento de la excitabilidad neuronal.

El metabolismo de la dopamina, las endorfinas, la serotonina y la acetilcolina es fundamental en la patogénesis de la EA alcohólica. Según conceptos modernos, los cambios en el metabolismo de los neurotransmisores clásicos son secundarios (monoaminas) o compensatorios (acetilcolina).

La dopamina coordina las funciones motoras del sistema nervioso central y desempeña un papel importante en la implementación de los mecanismos de motivación y comportamiento. Una sola inyección de alcohol provoca un aumento, mientras que la administración crónica provoca una disminución, de la dopamina extracelular en el n. accumbens. Se considera comprobada la relación directa entre el nivel de este neurotransmisor y la gravedad del delirio alcohólico: en pacientes con psicosis desarrollada, la concentración de dopamina alcanzó el 300%. Sin embargo, los bloqueadores de los receptores de dopamina (neurolépticos) son ineficaces en el delirio alcohólico. Aparentemente, esto puede explicarse por la influencia de un trastorno metabólico menos evidente de otros neurotransmisores y moduladores del sistema nervioso central (serotonina, endorfinas, etc.), así como por un cambio en el efecto biológico de la dopamina durante la interacción del neurotransmisor con productos del catabolismo y neuropéptidos patológicamente alterados.

El factor principal de la patogénesis del delirio alcohólico es aparentemente un trastorno de los procesos metabólicos y neurovegetativos. El daño hepático conduce a un trastorno de la función de desintoxicación, la inhibición de la síntesis de fracciones proteicas de la sangre y otros compuestos importantes. Como resultado, se desarrolla un daño tóxico al sistema nervioso central, principalmente a sus partes diencefálicas, lo que conduce a un colapso de los mecanismos compensatorios neurohumorales. Una disminución en las reservas de desintoxicación del hígado interrumpe y ralentiza la oxidación del alcohol, resultando en la formación de productos suboxidados más tóxicos de su transformación. Otro factor predisponente importante en el desarrollo del delirio es un trastorno del metabolismo electrolítico, especialmente la redistribución de electrolitos entre las células y el líquido extracelular. Se considera que el desencadenante del delirio es una alteración brusca de la homeostasis interna: el desarrollo de EA, enfermedades somáticas acompañantes, posiblemente trastornos circulatorios locales y una disminución de la permeabilidad vascular para sustancias tóxicas.

Los mecanismos de aparición del delirio alcohólico y las encefalopatías agudas son aparentemente similares. En la patogénesis de las encefalopatías alcohólicas, junto con los trastornos característicos del delirio, se atribuye un papel importante a las alteraciones del metabolismo vitamínico, especialmente a la deficiencia de vitaminas B1, B6 y PP.

Entre los riesgos exógeno-orgánicos, se concede la mayor importancia a las consecuencias de las lesiones craneoencefálicas y las enfermedades somáticas crónicas. Es innegable el papel del factor hereditario, que posiblemente determine la imperfección de los mecanismos de homeostasis.

La patogenia de la alucinosis alcohólica y de la psicosis delirante es actualmente prácticamente desconocida.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formas clínicas de la psicosis alcohólica

Existen diferentes enfoques para clasificar la psicosis alcohólica. Desde un punto de vista clínico, se distinguen las psicosis agudas, prolongadas y crónicas, así como los principales síndromes psicopatológicos del cuadro clínico: delirante, alucinatorio, delirante, etc.

La psicosis alcohólica se caracteriza por fases de desarrollo de manifestaciones clínicas, a menudo combinadas con su polimorfismo (es decir, diferentes trastornos psicóticos existen simultáneamente o se reemplazan sucesivamente en la estructura).

Se dice que las psicosis alcohólicas mixtas ocurren cuando los síntomas de una forma, por ejemplo el delirio, se combinan con fenómenos alucinatorios o síntomas característicos de la paranoia.

En las psicosis atípicas, los síntomas de las formas principales se combinan con trastornos endomórficos, por ejemplo, con enturbiamiento oneiroide de la conciencia o automatismos mentales.

En las psicosis alcohólicas complejas se observa un cambio secuencial de una psicosis a otra, por ejemplo, delirio a alucinosis, de alucinosis a paranoia, etc.

En el desarrollo de las psicosis agudas, es muy importante tener en cuenta la gravedad del estado, ya que en dichos pacientes, además de los trastornos psicóticos, se suelen observar trastornos de la regulación neurohormonal, disfunciones de órganos y sistemas internos, estados de inmunodeficiencia, trastornos neurológicos graves (convulsiones, encefalopatía progresiva con edema cerebral, etc.).

Con la terapia moderna, la duración del delirio alcohólico no dura más de 8-10 días, las alucinaciones y las psicosis alcohólicas delirantes se consideran agudas si se reducen en un mes; las psicosis prolongadas (subagudas) duran hasta 6 y las crónicas, más de 6 meses.

Según el tipo de evolución la psicosis alcohólica puede ser:

• ocurrencia transitoria y única;
• recurrente, repetido dos o más veces después de las remisiones;
• Mixto - transitorio o recurrente, el curso es reemplazado por un estado psicótico crónico;
• con un curso continuo inmediatamente después de un estado psicótico agudo o desarrollando de forma independiente una psicosis crónica que empeora periódicamente.

Tipos de psicosis alcohólicas (metalcohólicas):

• Delirio alcohólico.
• Alucinaciones alcohólicas.
• Psicosis delirante alcohólica.
• Encefalopatía alcohólica.
• Formas raras de psicosis alcohólica.

La depresión alcohólica, la epilepsia alcohólica y la dipsomanía también se clasifican tradicionalmente como psicosis alcohólica. Sin embargo, no todos los autores aceptan este punto de vista, ya que genera bastante controversia. Según las características evolutivas, la depresión alcohólica y la epilepsia pueden clasificarse como síndromes intermedios que surgen en el contexto de una intoxicación alcohólica crónica. Por ejemplo, G. V. Morozov (1983) clasifica este controvertido grupo como trastornos psicopatológicos que surgen con el alcoholismo (depresión, epilepsia) y las psicosis alcohólicas, o que se acompañan de excesos alcohólicos (dipsomanía).

En la actualidad, estos estados suelen considerarse en el marco de los trastornos de abstinencia (depresión alcohólica), como una manifestación de un ansia patológica por el alcohol (dipsomanía o borrachera) o como una enfermedad especial cuya causa es el alcoholismo crónico (epilepsia alcohólica).

Sin embargo, estas condiciones se distinguen aquí como un grupo separado: “Formas especiales de psicosis alcohólicas”.

[ 8 ], [ 9 ]

Formas especiales de psicosis alcohólica

A pesar de los puntos de vista ambiguos de diferentes investigadores y la controversia en torno a la adición de la epilepsia alcohólica, la depresión alcohólica y la dipsomanía a las psicosis alcohólicas, para una cobertura más completa del tema, esta sección describe las manifestaciones clínicas de las condiciones indicadas que no están identificadas en la CIE-10.

Epilepsia alcohólica

La epilepsia alcohólica (síndrome epileptiforme en el alcoholismo, epilepsia alcohólica) es un tipo de epilepsia sintomática que se presenta en el alcoholismo y sus complicaciones.

En 1852, M. Huss describió la aparición de convulsiones en el alcoholismo crónico y señaló su origen tóxico. Sin embargo, aún no existe una opinión general sobre la terminología y la delimitación nosológica de los trastornos epileptiformes en el alcoholismo crónico. Para designar estos trastornos, la mayoría de los autores utilizan el término «epilepsia alcohólica», propuesto por Magnan en 1859.

La definición más completa de la epilepsia alcohólica fue dada por SG Zhislin: “La epilepsia alcohólica debe entenderse como una de las variedades de epilepsias sintomáticas y específicamente tóxicas, es decir, aquellas formas en las que se puede demostrar que cada convulsión sin excepción es el resultado de una intoxicación y en las que, después de la eliminación del factor de intoxicación, estas convulsiones y otros fenómenos epilépticos desaparecen”.

La frecuencia de las convulsiones alcohólicas, tanto en casos de alcoholismo como de sus complicaciones, ronda en promedio el 10 %. Al describir las convulsiones epileptiformes en el alcoholismo crónico, los investigadores señalan algunas de sus características.

Diagnóstico diferencial de la epilepsia genuina y las crisis epileptiformes en la dependencia del alcohol

Convulsiones epileptiformes en la adicción al alcohol	Epilepsia de Genunin
La aparición se asocia con el consumo excesivo y prolongado de alcohol. Con mayor frecuencia, las convulsiones epileptiformes se forman en la etapa II o III del alcoholismo (considerando los síntomas clínicos del alcoholismo).	La aparición de convulsiones epilépticas no está asociada al consumo de alcohol; las primeras convulsiones pueden formarse mucho antes de la primera ingesta de alcohol o ocurrir cuando éste se consume en pequeñas cantidades.
Se presenta sólo en ciertos casos: en el 2º-4º día de desarrollo de la EA alcohólica; al inicio o durante el período de fenómenos manifiestos de delirio y encefalopatía de Gayet-Wernicke	El desarrollo de convulsiones no depende de la etapa y el período del alcoholismo coexistente.
Lo más característico son grandes crisis convulsivas sin transformación del cuadro; hay crisis abortivas.	Cuando se produce una primera convulsión, las pequeñas convulsiones epilépticas se transforman en grandes.
Las convulsiones menores, la oligofagia posterior a la convulsión y la opacidad crepuscular de la conciencia no son típicas; son muy raras y prácticamente nunca ocurren.	La estructura de las convulsiones es diferente y diversa.
El aura no es típica, a veces es vegetativa.	El aura es característica: la "tarjeta de presentación" de cada caso clínico, una amplia variedad de manifestaciones clínicas
Ausencia de convulsiones durante la remisión y la intoxicación.	Independientemente de la duración y la cantidad del consumo de alcohol
Cambios de personalidad relacionados con el alcohol	Cambios de personalidad de tipo epiléptico (degradación epiléptica)
Los cambios en el electroencefalograma son inespecíficos o ausentes.	Con mayor frecuencia se diagnostican cambios específicos en el electroencefalograma.

[ 10 ], [ 11 ]

Depresión alcohólica

La melancolía alcohólica es un grupo de cuadros que reúnen trastornos depresivos de diferente presentación clínica y duración en pacientes con alcoholismo crónico.

Los trastornos depresivos suelen presentarse durante el desarrollo de la depresión alcohólica, pueden persistir tras su alivio y se observan con menos frecuencia tras el delirio o la alucinosis. En este último caso, la depresión alcohólica puede clasificarse como un síndrome transicional, que reemplaza la psicosis con síntomas productivos.

Actualmente, se distinguen claramente las variantes del desarrollo de la patología afectiva en pacientes con alcoholismo. La primera se asocia con la profundización de los rasgos premórbidos, con tendencia a la formación de diversos trastornos afectivos, como ciclotimia o psicosis afectiva; la segunda se compone de trastornos afectivos adquiridos, que son un signo de daño cerebral tóxico y encefalopatía en desarrollo. En el primer caso, se determina que los pacientes presentan trastornos afectivos más profundos e intensos, con componentes vitales de gran importancia, ideas de autodegradación y frecuentes elementos de despersonalización depresiva. Pueden presentarse intentos de suicidio. En la segunda variante, predominan las depresiones ansiosas superficiales con inclusiones hipocondríacas, llanto y labilidad emocional. Las depresiones disfóricas son frecuentes en la práctica clínica. Los pacientes se quejan de estado de ánimo deprimido, sensación de desesperanza y llanto, pero al poco tiempo se les puede ver conversando animadamente con sus vecinos de la sala. En la estructura de la depresión alcohólica predominan las formaciones psicógenas, las manifestaciones histéricas y disfóricas, y el agotamiento. La duración de estos trastornos varía desde 1-2 semanas a 1 mes o más.

[ 12 ], [ 13 ]

Un verdadero atracón

La dipsomanía (compulsión alcohólica verdadera) es muy poco frecuente. Se observa en personas que no padecen alcoholismo crónico. Fue descrita por primera vez en 1817 en Moscú por el doctor Silyvatori. En 1819, Hufeland propuso llamar dipsomanía a esta forma de embriaguez. La dipsomanía se desarrolla principalmente en personalidades psicopáticas, principalmente del círculo epileptoide, en personas con psicosis maníaco-depresiva, en esquizofrenia y también en el contexto de un psicosíndrome endocrino.

El cuadro clínico se caracteriza por varios signos obligatorios. Un atracón intenso se caracteriza por un estado de ánimo depresivo-ansioso, un componente disfórico pronunciado, aumento de la fatiga, falta de sueño, ansiedad y sensación de miedo. En otras palabras, la tensión afectiva y la infección están necesariamente presentes. Surge un deseo apasionado e irresistible de beber alcohol. Los componentes del ansia por el alcohol (ideacional, sensorial, afectivo, conductual y vegetativo) se expresan en un grado significativo. El ansia por el alcohol es tan fuerte que el paciente, a pesar de cualquier obstáculo, comienza a beber y alcanza un grado grave de intoxicación. El alcohol se consume en diversas formas y en grandes cantidades de hasta 2-4 litros. Sin embargo, los síntomas de intoxicación son insignificantes o inexistentes. Durante este atracón, el paciente abandona el trabajo, todos sus asuntos y su familia, se encuentra fuera de casa y puede consumir todo su dinero y ropa. No tiene apetito y el paciente prácticamente no come. Muchos investigadores observan el desarrollo de dromomanía durante un atracón. La duración de este trastorno varía de varios días a dos o tres semanas. El final de un atracón suele ser repentino, con una desaparición persistente del alcohol y tratamiento, a menudo con aversión al mismo. No se observa una reducción gradual de la dosis de alcohol, como ocurre en los pseudoatracones. Tras un exceso, el estado de ánimo suele mejorar, acompañado de una actividad incansable. Este hecho, según S. G. Zhislin (1965), indica una conexión entre el atracón y una alteración afectiva. Un atracón puede terminar en un sueño prolongado; en ocasiones, se observa amnesia parcial del período de atracón. Durante los intervalos de poca actividad, los pacientes llevan un estilo de vida sobrio y no consumen bebidas alcohólicas.

Desde mediados del siglo XX, la dipsomanía se ha mencionado cada vez menos como una forma nosológica independiente. Probablemente sería más correcto clasificarla como una forma especial de alcoholismo sintomático.

En la etapa III del alcoholismo, una forma de abuso de alcohol se distingue por un verdadero atracón. En este caso, surge espontáneamente un intenso deseo de alcohol, se observan cambios característicos en el estado mental y somático, el final del atracón se asocia con intolerancia y el desarrollo de aversión al alcohol, y la aparición de los atracones es cíclica.

Tratamiento de la psicosis alcohólica

La terapia intensiva de las psicosis alcohólicas agudas se basa en la corrección de los trastornos metabólicos derivados del consumo sistemático de alcohol. Sin embargo, debido a la insuficiente comprensión de los mecanismos patogénicos de estas enfermedades y a la diversidad y complejidad de los cambios metabólicos que se desarrollan con ellas, los fármacos utilizados causan efectos secundarios adversos que conducen a un agravamiento de la enfermedad. Por ello, se buscan constantemente nuevos enfoques terapéuticos y la optimización de los métodos tradicionales para acelerar la recuperación de los pacientes de un estado psicótico, minimizar las pérdidas y prepararlos para remisiones de alta calidad y a largo plazo.

Evolución, patomorfosis y pronóstico de las psicosis alcohólicas

Las psicosis en el alcoholismo pueden presentarse una sola vez o repetidamente. El desarrollo repetido de psicosis se debe a una sola razón: el abuso continuo de bebidas alcohólicas. Sin embargo, no existe retroalimentación: la psicosis sufrida puede ser la única, incluso con el consumo continuo de alcohol.

La psicosis alcohólica en un mismo paciente puede manifestarse de diferentes maneras: como delirio, alucinosis auditiva o paranoia. Estas observaciones clínicas indican sin duda la proximidad de las formas independientes de psicosis alcohólica.

El tipo de evolución de la psicosis alcohólica y el pronóstico posterior determinan en gran medida la gravedad de la encefalopatía alcohólica, las características del contexto constitucional y otros factores nocivos exógenos.

La aparición de psicosis alcohólicas únicas depende completamente de la intoxicación alcohólica crónica, en particular de la duración de los episodios de consumo excesivo de alcohol. Las psicosis únicas son más típicas del alcoholismo en estadio II, con menor gravedad de la encefalopatía alcohólica crónica. Por lo general, en este caso, se observa delirio con un enturbiamiento de la conciencia bastante profundo, alucinaciones auditivas con síntomas de delirium tremens, por un lado, y síntomas clínicos transitorios, por otro. En el cuadro clínico de las psicosis únicas experimentadas (delirio y alucinaciones), prácticamente no se presentan automatismos mentales, elementos del síndrome de Kandinsky-Clerambault, engaños en la percepción de contenido erótico, delirios de celos ni alucinaciones imperativas. Las características psicopatológicas mencionadas anteriormente de las psicosis sufridas se consideran pronósticamente favorables. Por lo tanto, si se observan las características clínicas mencionadas, existe una alta probabilidad de un desarrollo único de PA, sin tendencia a la recurrencia.

La psicosis alcohólica con una evolución prolongada y desfavorable se desarrolla, por regla general, en las etapas II-III del alcoholismo, con abuso intermitente o constante de alcohol, en un contexto de degradación significativa de la personalidad según el tipo de alcoholismo. Los factores constitucionales desempeñan un papel importante: anomalías premórbidas de la personalidad, propias del círculo paranoide y esquizoide. Signos de pronóstico desfavorable: la inclusión en el cuadro clínico de la psicosis de fenómenos alucinatorios-paranoides complejos, delirio sistematizado, la presencia en la estructura psicopatológica del delirio o la alucinosis de ideas de celos, y la aparición de engaños en la percepción de contenido erótico.

La recaída de la psicosis alcohólica suele ocurrir entre uno y dos años después del primer episodio. Esto está directamente relacionado con la progresión de la enfermedad y la encefalopatía alcohólica: mayor ansia patológica por el alcohol, empeoramiento de los atracones y profundización de los cambios de personalidad. El intervalo entre la primera y las psicosis repetidas siempre es el más largo; posteriormente, los intervalos se acortan. Las psicosis repetidas ocurren después de atracones prolongados e intensos y después de excesos alcohólicos breves (de uno a dos días). Según M. S. Udaltsova (1974), una recaída del delirio está precedida por un exceso alcohólico significativo pero breve, y la alucinosis por el consumo prolongado de bajas dosis de alcohol.

En más de la mitad de los casos de psicosis alcohólicas recurrentes, el cuadro clínico previo se conserva, aunque solo puede complicarse o simplificarse ligeramente. Al mismo tiempo, las reacciones exógenas predominan. En otros casos, el cuadro clínico se transforma, aumenta el número de alucinaciones y paranoias, y aparecen diversos cuadros endoformes.

En la dinámica de la psicosis alcohólica, se revela un patrón estricto: con la progresión del alcoholismo y la creciente gravedad de la encefalopatía alcohólica, el cuadro clínico se transforma del delirio a alucinosis y estados delirantes. La endogenización del cuadro clínico y la creciente prevalencia de trastornos psicopatológicos esquizoformes se acompañan de una disminución o incluso la desaparición del síndrome obligatorio de obnubilación de la conciencia, propio de las psicosis exógenas. En estos casos, el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia puede ser muy difícil. El alcoholismo crónico y el cuadro clínico de la psicosis (incluida la dinámica de los trastornos mentales) son decisivos para el diagnóstico de la psicosis alcohólica.

La adición de psicosis determina la gravedad del curso posterior del alcoholismo: se observa un aumento en la progresión de la enfermedad, las remisiones se vuelven más cortas y las recaídas son más largas y más graves.

Las psicosis alcohólicas previas sin duda aumentan las manifestaciones de la encefalopatía alcohólica crónica. Esto se evidencia principalmente por una disminución de la cualificación profesional, la comisión de actos antisociales y la comisión de actos ilegales. En este caso, las psicosis agudas pueden ser sustituidas por atípicas (endofórmicas) y, posteriormente, psicoorgánicas.

[ 14 ], [ 15 ]

¿Cuál es el pronóstico de la psicosis alcohólica?

El pronóstico de la psicosis alcohólica depende en gran medida de la forma de consumo de alcohol y de factores como la herencia, el estado premórbido, riesgos exógenos adicionales y la presencia de enfermedades somáticas y neurológicas concomitantes.