Fiebre blanca, o delirio alcohólico.

El delirium tremens, o psicosis aguda inducida por el alcohol, se observa en pacientes con dependencia del alcohol en las etapas II-III de la enfermedad y se caracteriza por una combinación de síndrome delirante y trastornos somatovegetativos y neurológicos pronunciados.

¿Qué causa el delirium tremens?

Las principales causas del delirium tremens:

• atracones intensos y prolongados;
• uso de sucedáneos del alcohol;
• patología somática pronunciada;
• daño cerebral orgánico.

La patogenia del delirio alcohólico no se conoce por completo. Se supone que una alteración del metabolismo de los neurotransmisores en el sistema nervioso central y una intoxicación grave, principalmente endógena, ejercen una influencia importante.

Síntomas del delirium tremens

Según estudios epidemiológicos, el primer delirium tremens se desarrolla con mayor frecuencia no antes de los 7-10 años de la etapa avanzada del alcoholismo. El delirium alcohólico suele desarrollarse en el punto álgido del síndrome de abstinencia alcohólica (con mayor frecuencia entre el segundo y el cuarto día) y, por regla general, se manifiesta por la tarde o por la noche. Los primeros signos de la aparición del delirium tremens son inquietud e inquietud del paciente, ansiedad intensa e insomnio persistente. Los signos de excitación del sistema simpático-suprarrenal aumentan: palidez de la piel, a menudo con un tinte azulado, taquicardia e hipertensión arterial, hiperhidrosis e hipertermia moderada. Los trastornos vegetativos siempre presentes (ataxia, hipotonía muscular, hiperreflexia, temblor) se manifiestan en mayor o menor grado. Se observan alteraciones características del equilibrio hidroelectrolítico (deshidratación, hiperazoemia, acidosis metabólica, etc.), cambios en el cuadro sanguíneo (leucocitosis, desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, aumento de la velocidad de sedimentación globular, aumento del nivel de bilirrubina, etc.) y temperatura subfebril.

Los trastornos vegetativos y neurológicos se presentan antes de la aparición de trastornos de la consciencia y persisten durante mucho tiempo tras su reducción. Posteriormente, se suman a los trastornos descritos anteriormente las ilusiones pareidólicas (imágenes planas de contenido cambiante, a menudo fantástico, generalmente basadas en un dibujo, adorno, etc. real). La percepción ilusoria del entorno circundante da paso rápidamente a la aparición de alucinaciones visuales. Los trastornos psicóticos pueden ser inestables: cuando el paciente se activa, los trastornos alucinatorios pueden reducirse temporalmente e incluso desaparecer por completo.

Formas reducidas de delirium tremens

El delirio hipnagógico se caracteriza por numerosos sueños vívidos, similares a escenas, o alucinaciones visuales al conciliar el sueño o cerrar los ojos. Se observa un aumento de los síntomas psicóticos al anochecer y por la noche, caracterizados por miedo leve, un sentimiento de sorpresa y síntomas somatovegetativos típicos del trastorno delirante. El contenido de las alucinaciones es variado: puede haber imágenes aterradoras (por ejemplo, una persecución peligrosa) y aventuras. En algunos casos, el paciente se traslada a un entorno alucinatorio, lo que indica una desorientación parcial. Al abrir los ojos o despertarse, no se recupera inmediatamente una actitud crítica ante lo visto, lo que puede afectar el comportamiento y las declaraciones del paciente. El delirium tremens hipnagógico suele durar una o dos noches y puede ser reemplazado por psicosis alcohólicas de estructura y forma variables.

El delirium tremens hipnagógico de contenido fantástico (onirismo hipnagógico) se diferencia de la variante descrita anteriormente por el contenido fantástico de alucinaciones visuales abundantes y sensualmente vívidas, trastornos alucinatorios de tipo escena con un cambio secuencial de situaciones. Cabe destacar que al abrir los ojos, los sueños se interrumpen, y al cerrarlos, se reanudan, por lo que el desarrollo del episodio alucinatorio no se interrumpe. En esta forma de delirio, predomina a menudo el afecto de miedo, más que el interés y la sorpresa. Otra característica distintiva es la desorientación en el entorno (como síntoma constante). La duración y los resultados son similares a los de la variante del delirio hipnagógico.

El delirium tremens hipnagógico y el onirismo hipnagógico no se identifican en la CIE-10 como formas nosológicas separadas.

Delirio sin delirio, delirium tremens sin delirium tremens (delirium lucidum, síndrome de temblor) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - una forma atípica caracterizada por la ausencia de alucinaciones y delirio en el cuadro clínico. Se presenta de forma aguda. Los principales trastornos contienen síntomas neurológicos con una expresión significativa: temblor generalizado, ataxia y sudoración. La desorientación temporal y espacial es transitoria. El afecto de ansiedad y miedo es constante. La confusión, la inquietud, la inquietud y la agitación predominan en el comportamiento. La evolución de esta forma de delirio es breve (1-3 días), y la recuperación suele ser crítica. Es posible la transición a otras formas de delirio.

En el delirium tremens abortivo (F0.46*), los fenómenos prodrómicos suelen estar ausentes. El cuadro clínico incluye ilusiones visuales aisladas y alucinaciones microscópicas; en otros trastornos alucinatorios, se observan con mayor frecuencia acoasmas y fonemas. La afección de ansiedad y miedo es característica, similar a otras formas de enturbiamiento delirante de la conciencia. Los trastornos delirantes son rudimentarios, mientras que los trastornos de conducta son inconstantes y transitorios. Los trastornos neurológicos no se manifiestan de forma nítida.

En caso de delirio abortivo y enturbiamiento de la consciencia relativamente superficial, los pacientes pueden tener dudas críticas sobre la realidad de lo que sucede, incluso durante experiencias alucinatorias. El grado de criticidad del paciente respecto a las experiencias vividas aumenta a medida que se recupera y desaparecen los síntomas delirantes. El delirio abortivo puede durar hasta un día. La salida es crucial.

Delirium tremens típico o clásico

En el delirium tremens típico, los síntomas pueden ser intermitentes, desde varias horas hasta un día, tras lo cual las alucinaciones se vuelven permanentes. El delirium alcohólico atraviesa varias etapas sucesivas en su desarrollo.

Período prodrómico

Durante este período, que suele durar varios días, predominan los trastornos del sueño (pesadillas, sueños aterradores, miedos), se caracteriza por una afectividad variable y prevalente, y las quejas asténicas son constantes. En el 20% de los casos, el desarrollo del delirium tremens se ve precedido por convulsiones epilépticas graves y, con menos frecuencia, abortivas, que suelen presentarse durante el primer o segundo día del síndrome de abstinencia alcohólica. Entre el tercer y cuarto día del inicio del síndrome de abstinencia alcohólica, las convulsiones epilépticas son poco frecuentes. En otros casos, el delirium puede desarrollarse tras un episodio de alucinaciones verbales o un brote de delirium sensorial agudo. Al diagnosticar el delirium alcohólico, no debe olvidarse la posible ausencia de un período prodrómico.

Primera etapa

Los cambios de humor presentes en el pródromo de la enfermedad se hacen más notorios, con una rápida alternancia de afectos opuestos: la depresión, la ansiedad o la timidez se sustituyen fácilmente por euforia y alegría sin causa. Los pacientes se muestran excesivamente habladores, inquietos e inquietos (acatasia). El habla es rápida, inconsistente y ligeramente incoherente; la atención se distrae con facilidad. Las expresiones faciales y los movimientos son vivaces, rápidos y muy cambiantes. A menudo se observa desorientación o falta de orientación espacial y temporal. La orientación personal, por regla general, se conserva incluso en las etapas avanzadas del delirium tremens. Los pacientes se caracterizan por hiperestesia mental: un marcado aumento de la susceptibilidad a la influencia de diversos estímulos, a veces incluso indiferentes. Se presentan afluencias de recuerdos vívidos, representaciones figurativas e ilusiones visuales. En ocasiones, se presentan episodios de alucinaciones auditivas en forma de akoasmos y fonemas, se observan diversos elementos de delirio figurativo y, al anochecer, todos los síntomas se intensifican bruscamente. El sueño nocturno se altera y se observan despertares frecuentes en estado de ansiedad.

La agitación emocional y psicomotora, así como los cambios rápidos de afecto, son signos diagnósticos significativos para distinguir el delirium tremens del síndrome de abstinencia alcohólica con predominio del componente mental. En el diagnóstico diferencial, es necesario distinguir la etapa inicial del delirium tremens y un estado de resaca, caracterizado por un afecto típico, monótono, depresivo-ansioso.

Segunda etapa

El cuadro clínico de la etapa 1 se complementa con pareidolias: ilusiones visuales de contenido fantástico. Pueden ser en blanco y negro o en color, estáticas o dinámicas. Son características las alucinaciones hipnagógicas de intensidad variable. El sueño sigue siendo intermitente, con pesadillas aterradoras. Al despertar, el paciente no puede distinguir inmediatamente un sueño de la realidad. La hiperestesia y la fotofobia aumentan. Son posibles intervalos de luz, pero son de corta duración. Las experiencias oníricas se alternan con un estado de relativa vigilia y estupefacción.

Tercera etapa

En la etapa III, se observa insomnio completo y se presentan alucinaciones visuales reales. Son características las alucinaciones visuales zoológicas (insectos, pequeños roedores, etc.), las alucinaciones táctiles (con mayor frecuencia en forma de una sensación muy realista de la presencia de un objeto extraño, como un hilo o un cabello en la boca) y las alucinaciones verbales, principalmente de carácter amenazante. Se pierde la orientación espacial y temporal, pero la persona conserva su propia personalidad. Con mucha menos frecuencia, se presentan alucinaciones en forma de animales grandes o monstruos fantásticos. Los trastornos afectivos son lábiles, predominando el miedo, la ansiedad y la confusión.

En el punto álgido de los trastornos delirantes, el paciente se muestra como un espectador interesado. Las alucinaciones son escénicas o reflejan situaciones específicas. Pueden ser únicas o múltiples, y a menudo incoloras. A medida que el delirium tremens se profundiza, se añaden alucinaciones auditivas, olfativas, térmicas, táctiles y sensoriales generales. Según diversas fuentes, los fenómenos alucinatorios no son simplemente variados, sino que se combinan de forma compleja. A menudo se presentan alucinaciones visuales en forma de telaraña, hilos, alambres, etc. Los trastornos del esquema corporal se reducen a sensaciones de cambio de posición del cuerpo en el espacio: los objetos circundantes comienzan a balancearse, caer y girar. La sensación del tiempo cambia; para el paciente, puede acortarse o alargarse. El comportamiento, el afecto y las manifestaciones delirantes corresponden al contenido de las alucinaciones. Los pacientes se muestran inquietos y tienen dificultad para permanecer en el sitio. Debido al afecto predominante del miedo, intentan huir, alejarse, esconderse, sacudirse objetos, derribar o robar, y dirigirse a interlocutores imaginarios. En este caso, el habla es abrupta, compuesta de frases cortas o palabras sueltas. La atención se vuelve extremadamente distraída, el estado de ánimo es extremadamente cambiante y las expresiones faciales son expresivas. En poco tiempo, el desconcierto, la complacencia, la sorpresa y la desesperación se suceden, pero el miedo está presente con mayor frecuencia y de forma constante. En el delirio, este es fragmentario y refleja trastornos alucinatorios; en su contenido predomina el delirio de persecución y destrucción física, y con menor frecuencia, los celos y la infidelidad conyugal. Los trastornos delirantes en el delirio no son generalizados, sino que están saturados afectivamente, son específicos, inestables y dependen completamente de las experiencias alucinatorias.

Los pacientes son altamente sugestionables. Por ejemplo, si a un paciente se le da una hoja de papel blanco y limpio y se le pide que lea lo escrito, ve el texto en la hoja e intenta reproducirlo (síntoma de Reichardt); el paciente inicia una larga conversación con el interlocutor si se le da un auricular de teléfono apagado u otro objeto llamado auricular de teléfono (síntoma de Aschaffenburg). Al presionar los ojos cerrados y hacer ciertas preguntas específicas, el paciente experimenta alucinaciones visuales correspondientes (síntoma de Lillmann). Debe tenerse en cuenta que los signos de mayor sugestibilidad ocurren no solo en el punto álgido de la psicosis, sino también al comienzo de su desarrollo y al final, cuando los síntomas agudos disminuyen. Por ejemplo, se pueden inducir alucinaciones visuales persistentes en un paciente después del final del delirio si se le obliga a mirar objetos brillantes (síntoma de Bekhterev).

Otro punto interesante: los síntomas de la psicosis pueden atenuarse bajo la influencia de factores externos como distracciones (conversaciones con un médico o personal sanitario). El síntoma de despertar es típico.

En la etapa III del delirium tremens típico, se pueden observar intervalos de lucidez y los pacientes experimentan síntomas asténicos significativos. Por la tarde y por la noche, los trastornos alucinatorios y delirantes se acentúan, y la agitación psicomotora aumenta. La ansiedad puede alcanzar el éxtasis. Por la mañana, el cuadro descrito se transforma en sueño soporífero.

Aquí es donde termina el desarrollo del delirium tremens en la mayoría de los casos. La salida de la psicosis suele ser crítica, tras un sueño profundo y prolongado, pero puede ser lítica y gradual; los síntomas pueden reducirse en oleadas, con alternancia de debilitamiento y reaparición de los síntomas psicopatológicos, pero a un nivel menos intenso.

Los recuerdos del paciente sobre el trastorno mental que experimentó son fragmentarios. Puede recordar (a menudo con gran detalle) el contenido de experiencias dolorosas y alucinaciones, pero no recuerda ni puede reproducir lo que sucedía a su alrededor en la realidad, ni su comportamiento. Todo esto está sujeto a amnesia parcial o completa.

El final del delirium tremens se acompaña de una intensa debilidad emocional e hiperestésica. El estado de ánimo es variable: se observan alternancias de llanto, depresión, elementos de debilidad con satisfacción sentimental infundada y éxtasis; las reacciones asténicas son inevitables. 

Tras la reducción del cuadro clínico del delirio, en algunos casos se observan síndromes transicionales. Estos incluyen delirio residual (una actitud acrítica hacia la experiencia o las ideas delirantes individuales), hipomanía leve (más frecuente en hombres), así como estados depresivos, subdepresivos o astenodepresivos (más frecuentes en mujeres).

Las características estructurales y dinámicas del proceso de pensamiento son parciales y significativas, pero no se observan incoherencia ni desintegración del pensamiento. Tras salir del estado psicótico, se observa una ralentización y un pequeño volumen de notas. El pensamiento se percibe, pero siempre es bastante consistente y coherente. Son posibles manifestaciones de un razonamiento alcohólico peculiar y de humor alcohólico.

El curso del delirium tremens suele ser continuo (en el 90% de los casos), pero puede ser intermitente: se observan 2-3 ataques, separados por intervalos leves que duran hasta un día.

La duración del delirio alcohólico es en promedio de 2 a 8 días, en un pequeño porcentaje de casos (hasta 5) el delirio puede durar hasta días.

Formas mixtas de delirium tremens

El delirium tremens puede volverse estructuralmente más complejo: pueden añadirse experiencias delirantes, ideas de autoacusación, daño, actitud y persecución. Las alucinaciones pueden volverse más complejas, con características escénicas (cotidianas, profesionales, con menos frecuencia religiosas, de batalla o fantásticas). En estos casos, se puede hablar de formas mixtas de delirium tremens, entre las que se encuentran el delirium sistematizado y el delirium con alucinaciones verbales pronunciadas. Estas formas no se distinguen en la CIE-10.

Delirium tremens sistematizado

El desarrollo de las etapas I y II no difiere del curso del delirium tremens típico. En la etapa III, las alucinaciones visuales, que simulan escenas múltiples, comienzan a predominar en el cuadro clínico. El contenido está dominado por escenas de persecución, siendo el paciente constantemente objeto de intento y persecución. El comportamiento del paciente está determinado por las experiencias que experimenta: intenta huir, esconderse y encontrar un lugar seguro para esconderse de sus perseguidores. El afecto de miedo es pronunciado, constante y persistente. Menos comunes son las alucinaciones visuales con predominio de espectáculos públicos o escenas eróticas presenciadas por el paciente. Algunos autores enfatizan la constancia de las escenas de bebida. En tales casos, predomina el afecto de sorpresa y curiosidad. Las alucinaciones visuales coexisten con diversas ilusiones, pareidolia, falso reconocimiento y orientación falsa y constantemente cambiante en el entorno. En este caso, hablamos del desarrollo de alucinosis visual en la estructura del delirium alcohólico.

Las declaraciones delirantes están interconectadas con el contenido de las alucinaciones, son de naturaleza declarativa y cambian según el cambio en las alucinaciones. El daño, debido a la consistencia del relato y los "detalles delirantes", se asemeja a uno sistematizado.

El enturbiamiento de la conciencia no alcanza un nivel profundo, ya que el paciente, al salir del estado doloroso, es capaz de reproducir el contenido de las experiencias dolorosas. Los trastornos vegetativos y neurológicos no son profundos. La duración de la psicosis varía de varios días a una semana o más. Si el curso de la psicosis ha adquirido un carácter de princesa, la salida siempre es lógica, con delirio residual.

Delirium tremens con alucinaciones verbales pronunciadas

En este caso, se trata del desarrollo de alucinosis verbal en el contexto del delirio. Junto con las intensas alucinaciones visuales, térmicas y táctiles características, los trastornos del esquema corporal y las ilusiones visuales, se presentan alucinaciones verbales constantes. El contenido de las alucinaciones es similar al de otros tipos de delirium tremens, generalmente de naturaleza aterradora. Por ello, el afecto está determinado principalmente por la ansiedad, la tensión y el miedo. Las afirmaciones delirantes se asemejan a las del delirio sistematizado. Sin embargo, en este caso cabe destacar que las afirmaciones delirantes no se sustentan con argumentos, por lo que no es necesario hablar de delirio sistematizado. Además, se revelan signos de delirio figurativo: confusión, ideas de puesta en escena delirante, un síntoma de doble positivo, que se extiende a muchas personas. La orientación espacial y temporal se ve ligeramente alterada: la profundidad del enturbiamiento de la conciencia, a pesar de la abundancia de trastornos productivos, es insignificante. Los trastornos neurológicos y vegetativos tampoco se manifiestan. La duración de la psicosis varía de varios días a varias semanas. En el último caso, los trastornos dolorosos desaparecen gradualmente, quedando un delirio residual.

Delirium tremens severo

La clasificación del delirium tremens grave se asocia con trastornos somatovegetativos y neurológicos pronunciados, características de trastornos psicopatológicos y la posibilidad de un desenlace fatal. El delirium tremens grave suele presentarse en pacientes con alcoholismo de estadio II-III o III, con alta tolerancia y consumo constante de alcohol. El desarrollo del delirium tremens grave suele ir precedido de convulsiones. Existen dos formas de delirium tremens grave: el profesional y el murmurante.

Delirium tremens profesional (delirio con delirios profesionales) F10.43*

La psicosis puede comenzar con trastornos típicos; posteriormente, se observa una transformación del cuadro clínico y, por lo general, su agravamiento. En este caso, la intensidad de los fenómenos alucinatorios disminuye, los delirios persecutorios se debilitan o desaparecen. Los trastornos afectivos se vuelven monótonos. Los trastornos del movimiento y el comportamiento del paciente también cambian. En lugar de acciones de diferente contenido, bien coordinadas, que requieren destreza, fuerza y un espacio considerable, comienzan a prevalecer movimientos monótonos, de escala limitada y de naturaleza estereotipada. Los pacientes realizan acciones que les son familiares, incluyendo las profesionales: vestirse y desvestirse, contar dinero, firmar documentos, lavar platos, planchar, etc. La distracción por estímulos externos en este estado disminuye gradualmente y puede desaparecer por completo posteriormente. En el período inicial del delirio profesional, se observa un falso reconocimiento variable de las personas circundantes y una falsa orientación en el entorno que cambia constantemente. La conciencia de la propia personalidad siempre se conserva. A medida que la enfermedad empeora, los falsos reconocimientos desaparecen y los movimientos se vuelven cada vez más automatizados. Los síntomas del aturdimiento ocurren durante el día, lo que también indica un empeoramiento de la condición.

El delirium tremens profesional suele ir acompañado de amnesia completa. Con menos frecuencia, se conservan en la memoria recuerdos individuales relacionados con el inicio de la psicosis. Cuando la afección empeora, el delirium tremens profesional puede derivar en balbuceo; también pueden presentarse estados transitorios como dismnésicos transitorios, síndrome de Korsakov o pseudoparálisis.

Delirium tremens murmurante (delirio con murmuración) F10.42*

Suele presentarse tras un delirio profesional, y con menor frecuencia tras otras formas de delirium tremens con su evolución desfavorable autóctona o la adición de enfermedades intercurrentes. El delirium tremens musificante puede desarrollarse muy rápidamente, en pocas horas o días, prácticamente sin experiencias alucinatorias o delirantes. Este trastorno se caracteriza por una combinación de profunda obnubilación de la conciencia, trastornos específicos de la esfera motora y trastornos somatoneurológicos pronunciados. La mayoría de los residentes presentan excitación motora, limitada a movimientos rudimentarios de prensión, tracción, alisado y pellizcado (carpología). A menudo se observan espasmos mioclónicos de diferentes grupos musculares e hipercinesia coreiforme. La excitación del habla consiste en un conjunto de palabras, sílabas e interjecciones simples y cortas; la voz es tranquila, sin modulaciones. Los síntomas de aturdimiento aumentan con la gravedad del trastorno y se presentan tanto de noche como de día. Es posible la recuperación, tras lo cual todo el período de psicosis es amnésico.

Cabe señalar que, en caso de delirium tremens musitar, los trastornos neurológicos y autonómicos pueden ocupar un lugar destacado en el cuadro clínico. Se acompaña de taquicardia, cambios bruscos de la presión arterial, con mayor frecuencia su descenso hasta el desarrollo de estados de colapso, ruidos cardíacos apagados, hiperhidrosis, desarrollo de oliguria e incluso anuria (un síntoma clínico desfavorable); a menudo se presentan hematomas subcutáneos (fragilidad capilar, trastorno de la coagulación sanguínea); se observa hipertermia (hasta 40-41 °C), taquipnea y respiración superficial e intermitente. Los síntomas neurológicos se presentan con ataxia, temblor, hipercinesia, síntomas de automatismo oral, trastornos del tono muscular y rigidez de los músculos occipitales; es posible la incontinencia urinaria y fecal (un signo clínico desfavorable).

A medida que el cuadro clínico empeora, aparecen trastornos similares a la amencia, incoherencia del habla y motora.

Delirium tremens atípico

Las formas atípicas del delirium tremens incluyen estados psicóticos con la presencia de trastornos en el cuadro clínico característicos del proceso endógeno (esquizofrenia). En estos casos, los síntomas característicos del delirium tremens coexisten con síntomas de automatismo mental o se acompañan de enturbiamiento oneiroide de la conciencia. El delirium tremens atípico suele presentarse tras psicosis repetidas. La CIE-10 no identifica formas clínicas similares como síndromes descritos; en este caso, se justifica clasificar estas afecciones como síndrome de abstinencia con otros delirios (F10.48*).

Delirium tremens con contenido fantástico (delirio fantástico, oneiroide alcohólico, delirio oneiroide)

El período prodrómico se caracteriza por múltiples fotopsias, acoasmas, alucinaciones visuales elementales y episodios de delirio figurativo. El desarrollo de oneiroide alcohólico se produce como una complicación del cuadro clínico. La psicosis puede comenzar como un delirio fantástico hipnagógico o clásico. Las alucinaciones visuales y verbales, el delirio figurativo y la desorientación delirante pueden ocurrir durante el día. Los intervalos lúcidos son característicos. En el segundo o tercer día, generalmente por la noche, el cuadro clínico se complica: ocurren alucinaciones visuales y verbales que simulan escenas, se observan trastornos delirantes de contenido fantástico, se producen múltiples falsos reconocimientos, y la excitación motora de acciones coordinadas complejas se vuelve desordenada y caótica.

El contenido de las alucinaciones experimentadas suele ser fantástico, con visiones aterradoras de guerra, catástrofes y viajes a países exóticos. En la mente de los pacientes, los sucesos cotidianos y los de aventura fantástica se entrelazan de forma extraña, sin una secuencia específica. Las imágenes alucinatorias suelen ser fragmentarias e inconclusas. Otra observación interesante: con los ojos abiertos, el paciente es un espectador; con los ojos cerrados, un participante de los acontecimientos. Al mismo tiempo, los pacientes siempre tienen una sensación de movimiento rápido en el espacio.

Con la prevalencia de alucinaciones visuales escénicas en el cuadro clínico, aumentan la somnolencia general y la inmovilidad; el estado se asemeja al subestupor o estupor. Sin embargo, al encontrarse en un estado de inhibición, el paciente responde a las preguntas, pero solo después de múltiples repeticiones, con monosílabos. Al igual que con otros tipos de delirio, la orientación autopsíquica se conserva; la orientación espacial y temporal es falsa. A menudo se observa una doble orientación: la coexistencia de ideas correctas y falsas. Las expresiones faciales del paciente se asemejan a las de un oneiroide: una expresión facial congelada se transforma en una de miedo, preocupación y sorpresa. En las etapas iniciales de la psicosis, prevalece el afecto de miedo. Con una mayor complicación del cuadro clínico, el miedo desaparece, reemplazado por curiosidad, sorpresa y una sensación cercana a la complacencia. Periódicamente, el paciente intenta ir a algún lugar, pero se calma con la persuasión o una ligera coerción. El negativismo está ausente.

La psicosis dura desde varios días hasta una semana, y su salida es crucial tras un sueño profundo y prolongado. Los recuerdos dolorosos persisten durante mucho tiempo; el paciente los describe con detalle incluso después de un largo periodo. En algunos casos, tras la psicosis, persiste un delirio residual.

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Delirium tremens con trastornos oníricos (oneirismo alcohólico)

El delirium tremens con trastornos oníricos se caracteriza por una baja intensidad de la obnubilación de la conciencia y una expresión significativamente menor del componente ilusorio-delirante en comparación con el delirio oneiroide. Desde el inicio, las alucinaciones son vívidas. Según diversos autores, en el onirismo no se presentan pseudoalucinaciones de contenido ordinario ni se manifiestan automatismos mentales. La psicosis presenta una fase crítica, tras un sueño profundo, entre el sexto y el séptimo día desde su inicio.

Delirium tremens con automatismos mentales

Los automatismos mentales se producen cuando el delirio típico se complica o cuando el delirio sistematizado alcanza su punto máximo, cuando el delirio se combina con alucinaciones verbales pronunciadas o en estados oniroides. Los automatismos mentales son transitorios, incompletos y se observan casi todas sus variantes: ideacional, sensorial y motora. Los automatismos se presentan con mayor frecuencia de forma aislada, a veces en combinación (ideacional con sensorial o motor con sensorial); sin embargo, según muchos autores, nunca se presentan tres tipos de automatismos simultáneamente. Cuando el delirio se reduce, los automatismos desaparecen primero. La duración de la psicosis varía hasta 1,5-2 semanas. La salida es crítica; con la variante lítica, puede formarse delirio residual.

Diagnóstico diferencial del delirium tremens

Es necesario realizar diagnóstico diferencial del delirio alcohólico y los trastornos delirantes que surgen como resultado de la intoxicación aguda con fármacos con efecto anticolinérgico (atropina, difenhidramina, etc.), estimulantes (cocaína, zefedrina, etc.), sustancias orgánicas volátiles, en enfermedades infecciosas, patología quirúrgica (pancreatitis aguda, peritonitis) y fiebre de diversos orígenes.

Diagnóstico diferencial del delirium tremens por alcoholismo e intoxicación

	Delirium tremens en la adicción al alcohol	Delirium tremens en caso de intoxicación
Anamnesia	Abuso sistemático de alcohol a largo plazo: signos de dependencia del alcohol	Historia epidemiológica Datos sobre el pródromo de la enfermedad infecciosa Patología quirúrgica Abuso de sustancias psicoactivas (estimulantes, compuestos orgánicos volátiles, anticolinérgicos)
Datos clínicos	Ausencia de signos: intoxicación aguda con sustancias psicoactivas; enfermedad infecciosa; patología quirúrgica; fiebres	Signos de intoxicación con sustancias psicoactivas Enfermedad infecciosa Patología quirúrgica aguda Temperatura alta
Datos de laboratorio	Signos de daño hepático alcohólico (aumento de los niveles de enzimas hepáticas), intoxicación crónica (aumento de la VSG, leucocitosis relativa)	Determinación de sustancias psicoactivas en ambientes biológicos Identificación de un agente infeccioso Signos de patología quirúrgica (p. ej., niveles elevados de amilasa en pancreatitis aguda)

Si surgen problemas con el diagnóstico de un estado delirante, puede ser necesaria la ayuda de un especialista en enfermedades infecciosas o un cirujano.

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Tratamiento del delirium tremens y la encefalopatía alcohólica (F10.40*)

Las tácticas modernas para tratar el delirium tremens, independientemente de su gravedad, buscan reducir la intoxicación corporal, mantener las funciones vitales o prevenir sus trastornos. Ya con la aparición de signos tempranos de delirium, se prescribe plasmaféresis con la eliminación del 20-30% del volumen plasmático circulante. Posteriormente, se realiza terapia de infusión. Estas tácticas pueden aliviar significativamente la evolución de la psicosis y, en algunos casos, prevenir su desarrollo. El método de elección para la terapia de desintoxicación en el delirium tremens típico es la diuresis forzada: infusiones masivas de soluciones en un volumen de 40-50 mg/kg bajo el control de la presión venosa central, el equilibrio electrolítico, el equilibrio ácido-base de la sangre, la glucemia y la diuresis; si es necesario, se prescriben diuréticos e insulina. Los enterosorbentes también se utilizan como parte de la terapia de desintoxicación.

Es necesario reponer las pérdidas electrolíticas y corregir el equilibrio ácido-base. La pérdida de potasio es especialmente peligrosa, ya que puede causar taquiarritmia y paro cardíaco. En caso de deficiencia de potasio y alcalosis metabólica, se administra lentamente una solución de cloruro de potasio al 1% por vía intravenosa, no más de 150 ml/día. En caso de disfunción renal, las preparaciones de potasio están contraindicadas en cada situación clínica; las dosis se establecen según las indicaciones del equilibrio hidroelectrolítico y el equilibrio ácido-base. Para eliminar la acidosis metabólica, se utilizan soluciones tampón que contienen los llamados aniones metabolizables de ácidos orgánicos (acetato, citrato, malato, gluconato), por ejemplo, esterofundina, acesol y otras soluciones por vía intravenosa lenta, bajo el control del equilibrio ácido-base.

A las soluciones para perfusión intravenosa se añaden grandes dosis de vitaminas (tiamina - hasta 1 g/día, piridoxina, ácidos ascórbico y nicotínico).

Medicamentos prescritos que mejoran el metabolismo (solución al 1,5% de succinato sódico de meglumina 400-800 ml por vía intravenosa por goteo 4-4,5 ml/min durante 2-3 días o citoflavina 20 40 ml en 200-400 ml de solución de glucosa al 5% por vía intravenosa por goteo 4-4,5 ml/min durante 2-3 días).

La citoflavina es el primer fármaco neurometabólico complejo desarrollado sobre la base de conocimientos y descubrimientos modernos en el campo de la biología molecular de la respiración celular y la medicina clínica.

La citoflavina es una composición neuroprotectora armoniosa que promueve una recuperación rápida y segura de la abstinencia.

Tras el primer día de tratamiento, desaparecen los dolores de cabeza, la sudoración, la debilidad y la irritabilidad. Tras el tratamiento, el sueño se normaliza y los trastornos afectivos se reducen. La citoflavina es bien tolerada y segura.

• Composición: 1 ml del preparado contiene: ácido succínico - 100 mg, nicotinamida - 10 mg, riboxina - 20 mg, riboflavina - 2 mg.
• Indicaciones: encefalopatía tóxica (incluida la alcohólica), síndrome de abstinencia alcohólica.
• Contraindicaciones: intolerancia individual a los componentes del medicamento.
• Forma de administración y posología: 10 ml de solución por vía intravenosa por goteo diluido en 200 ml de glucosa 2 veces al día durante 5 días.
• Envase: ampollas con solución inyectable nº 10, nº 5.

También se requieren agentes que mejoran las propiedades reológicas de la sangre (dextrano (reopoliglucina) 200-400 ml/día], la circulación cerebral (solución de instenon 2 ml 1-2 veces al día o solución de pentoxifilina al 2% 5 ml en solución de glucosa al 5% 1-2 veces al día). Se utilizan medicamentos nootrópicos que no estimulan el sistema nervioso central [semax - solución al 0,1% 2-4 gotas y nariz 2 veces al día o ácido hopanténico (pantogam) 0,5 g 3 veces al día), y hepatoprotectores |ademetionina (heptral) 400 mg 1-2 veces al día, ácido tióctico (espa-lipon) 600 mg 1 vez al día|. También se indican medicamentos y medidas para prevenir la hipoxia y el edema cerebral: solución de meldonio (mildronato) al 10%, 10 ml una vez al día o solución de mexidol al 5%, 2 ml 2-3 veces al día. Solución de sulfato de magnesio al 25%, 10 ml 2 veces al día, oxigenoterapia, oxigenación hiperbárica, hipotermia craneal, etc. Es necesario un control cuidadoso de las funciones vitales del paciente (respiración, actividad cardíaca, diuresis) y una terapia sintomática oportuna para mantenerlas (por ejemplo, prescripción de glucósidos cardíacos para la insuficiencia cardíaca, analépticos para la insuficiencia respiratoria, etc.). La elección de medicamentos y soluciones para infusión, con y sin medicamentos, debe basarse en los trastornos presentes en cada caso específico.

Tratamiento del delirium tremens y la encefalopatía aguda

Estados	Tratamiento recomendado
Predelirio, período prodrómico de la encefalopatía alcohólica aguda	Tratamiento dirigido a reducir la intoxicación, corregir los desequilibrios electrolíticos y mejorar la reología sanguínea: plasmaféresis (20-30% del volumen plasmático circulante); povidona 5 g 3 veces al día diluida oralmente con agua; esterofundina isotónica 500 ml o disol 400 ml; solución de cloruro de potasio al 1% 100-150 ml, por vía intravenosa por goteo (en caso de hipopotasemia, diuresis adecuada); dextrano reopoliglucina) 200-400 ml por vía intravenosa por goteo.
	Tratamiento dirigido al alivio de la agitación psicomotora y trastornos del sueño: solución de diazepam al 0,5%, 2-4 ml por vía intramuscular o intravenosa por goteo hasta 0,08 g/día; solución de fenazepam al 0,1%, 1-4 ml por vía intramuscular o intravenosa por goteo hasta 0,01 g/día
	Terapia vitamínica: solución de tiamina al 5% (vitamina B1), 4 ml por vía intramuscular; solución de piridoxina al 5% (vitamina B6), 4 ml por vía intramuscular; solución de ácido nicotínico al 1% (vitamina PP), 2 ml por vía intramuscular; solución de ácido ascórbico al 5% (vitamina C), 5 ml por vía intravenosa; solución de cianocobalamina al 0,01% (vitamina B12), 2 ml por vía intramuscular.
	Terapia neurometabólica: Semax - solución al 0,1% 2-4 gotas en la nariz 2 veces al día o ácido hopanténico 0,5 g 3 veces al día
	Hepatoprotectores: ademetionina 400 mg T-2 veces al día; ácido tióctico (espa-lipon) 600 mg 1 vez al día
Delirium tremens en toda regla, encefalopatía alcohólica aguda	Fijación del paciente
	Terapia de infusión con un volumen de 40-50 ml/kg, bajo control de la presión venosa central, el equilibrio electrolítico, el equilibrio ácido-base sanguíneo, la glucemia y la diuresis. Si es necesario, se prescriben diuréticos e insulina. Se administra una solución de succinato sódico de meglumina al 1,5 % (reamberina), 400-500 ml por vía intravenosa por goteo, a una velocidad de 4-4,5 ml/min durante 2-3 días, o citoflavina, 20-40 ml en 200-400 ml de solución de glucosa al 5 %, por vía intravenosa por goteo, a una velocidad de 4-4,5 ml/min durante 2-3 días. Dextrano (reopoliglucina), 200-400 ml/día, esterofundina, acesol disol.
	Prevención de la hipoxia y el edema cerebral; solución de medonio al 10%, 10 ml una vez al día o solución de mexidol al 5%, 2 ml 2-3 veces al día, solución de sulfato de magnesio al 25%, 10 ml 2 veces al día
	En caso de excitación incontrolable, estados convulsivos: barbitúricos de acción corta (tiopental sódico, texobarbital (hexenal) hasta 1 g/día por vía intravenosa mediante goteo bajo control constante de la respiración y la circulación sanguínea).
	Oxigenoterapia u oxigenoterapia hipertensiva
	Tratamiento sintomático de las complicaciones somáticas
Formas graves de delirium tremens, encefalopatía de Wernicke.	Monitorización de las funciones vitales (respiración, frecuencia cardíaca, diuresis), control regular del equilibrio ácido-base, determinación de las concentraciones de potasio, sodio, glucosa en el plasma sanguíneo.
	Terapia de infusión equilibrada
	Hipotermia craneal
	Agentes nootrópicos: piracetam 5-20 ml de solución al 20% por vía intravenosa, cortexina 10 mg por vía intramuscular en 1 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%.
	Terapia con vitaminas
	Curso de oxigenación hiperbárica
	Tratamiento sintomático de las complicaciones somáticas

Cabe señalar que no se ha demostrado la actividad antipsicótica de los psicofármacos existentes en el delirium tremens. Se prescriben para la agitación psicomotora, la ansiedad grave y el insomnio, así como en presencia y antecedentes de convulsiones. Los fármacos de elección son las benzodiazepinas: solución de diazepam al 0,5 % (Relanium), 2-4 ml por vía intramuscular o intravenosa por goteo hasta 0,06 g/día; solución de fenazepam al 0,1 %, 1-4 ml por vía intramuscular o intravenosa por goteo hasta 0,01 g/día y barbitúricos de acción corta tiopental sódico, hexobarbital (hexenal) hasta 1 g/día por vía intravenosa por goteo bajo monitorización constante de la respiración y la circulación. En el delirium tremens grave (profesional, musificante) y la encefalopatía alcohólica aguda, la administración de psicofármacos está contraindicada.