¿Cuáles son las causas del reflujo vesicoureteral?

Las causas y la patogénesis del reflujo vesicoureteral se han estudiado durante más de 100 años, pero hasta la fecha no han sido aclaradas para un número significativo de médicos y morfólogos. Las opiniones existentes sobre las causas y el mecanismo de desarrollo del reflujo vesicoureteral son a veces tan contradictorias que incluso ahora esta cuestión no puede considerarse completamente resuelta.

El reflujo vesicoureteral se presenta por igual en niños y niñas. Sin embargo, antes del año de edad, la enfermedad se diagnostica predominantemente en niños en una proporción de 6:1, mientras que después de los 3 años, se diagnostica con mayor frecuencia en niñas.

Se consideran las siguientes variantes de desarrollo del reflujo vesicoureteral:

• la aparición de reflujo en el contexto de un subdesarrollo congénito del tracto urinario sin infección del tracto urinario;
• la aparición de reflujo en el contexto de un subdesarrollo congénito del tracto urinario durante el desarrollo de una infección del tracto urinario;
• la aparición de reflujo debido a defectos determinados genéticamente en la estructura del sistema urinario.

El desarrollo del reflujo vesicoureteral se basa en la alteración de los procesos de conexión del tejido metanefrogénico (blastema y divertículo metanefrogénicos) con la pared de la vejiga urinaria. Se ha encontrado una correlación directa entre el grado de reflujo vesicoureteral y la ectopia de los orificios ureterales. Existen numerosas teorías que explican la falla del mecanismo antirreflujo. Sin embargo, actualmente se considera que la principal causa del reflujo vesicoureteral es la displasia del segmento ureterovesical.

Las anomalías congénitas de la estructura de las vesículas ureterales consisten principalmente en hipoplasia muscular, con su reemplazo por fibras gruesas de colágeno en la pared del uréter distal, de gravedad y prevalencia variables. El subdesarrollo del aparato neuromuscular y la estructura elástica de la pared ureteral, la baja contractilidad y la alteración de la interacción entre el peristaltismo ureteral y las contracciones vesicales pueden contribuir a la aparición y progresión del reflujo vesicoureteral.

La literatura describe familias con reflujo de diversa gravedad a lo largo de varias generaciones. Se plantea la hipótesis de que exista un tipo de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta del gen o un tipo de herencia multifactorial.

El reflujo vesicoureteral se considera primario si se produce debido a una insuficiencia congénita o inmadurez del segmento vesicoureteral. Esto se confirma por la alta frecuencia de reflujo vesicoureteral en niños en comparación con los adultos. Cuanto más pequeño es el niño, más frecuente es el reflujo vesicoureteral. Con la edad, la frecuencia del reflujo vesicoureteral tiende a disminuir. Al mismo tiempo, la frecuencia de regresión es inversamente proporcional al grado de reflujo vesicoureteral. Con 1-2 grados de reflujo vesicoureteral, la regresión se observa en el 80% de los casos, y con 3-4 grados, solo en el 40%.

En los casos en que el reflujo es consecuencia de otras enfermedades de la vejiga (disfunciones neurógenas de la vejiga, cistitis, etc.), se considera tórico. Hasta hace poco, muchos urólogos consideraban que la principal causa del reflujo vesicoureteral era la obstrucción infravesical, que se presenta en el 90-92 % de los casos de esta patología.

En las niñas, una de las causas más comunes de reflujo vesicoureteral secundario es la cistitis crónica. Los cambios reversibles de origen inflamatorio en el segmento ureterovesical suelen causar la naturaleza transitoria del reflujo. Sin embargo, a medida que aumenta la duración de la enfermedad, aumenta la gravedad del proceso inflamatorio. Este se extiende a un área mayor y afecta las estructuras más profundas de la vejiga, lo que conduce a una violación del mecanismo antirreflujo. La progresión posterior del proceso inflamatorio crónico conduce a cambios escleróticos en la sección intramural del uréter y atrofia de la membrana muscular, lo que causa rigidez y, en algunos casos, retracción de la placa epitelial obturatriz de los orificios ureterales. Como resultado, los orificios de los uréteres comienzan a abrirse y sus bordes dejan de cerrarse.

El estreñimiento contribuye a la compresión del tercio inferior del uréter y la vejiga, la interrupción de la vascularización, la congestión en el área pélvica, la infección linfática de la vejiga, el desarrollo de cistitis, además, las frecuentes ganas falsas de defecar conducen a un aumento de la presión abdominal, induciendo fluctuaciones desinhibidas en la presión en la vejiga, provocando y exacerbando la pielonefritis.

Peculiaridades de la patogénesis del reflujo vesicoureteral en niños pequeños. La relevancia del problema del reflujo vesicoureteral en niños pequeños se debe a su alta frecuencia en este grupo de pacientes, debido a la relativa inmadurez morfofuncional o malformación del segmento vesicoureteral. Al presentarse a una edad temprana, el reflujo contribuye al desarrollo de ureterohidronefrosis, cambios cicatriciales y retraso del crecimiento renal, así como a la aparición de nefropatía por reflujo, pielonefritis crónica e insuficiencia renal crónica, lo que conlleva discapacidad en los pacientes tanto en la infancia como en la edad adulta.

Con frecuencia es muy difícil determinar la causa del reflujo vesicoureteral en niños pequeños; ni siquiera un estudio patomorfológico puede determinar si se trata de una patología congénita o adquirida. Todo esto podría estar relacionado con el efecto de la inflamación en las estructuras morfofuncionales relativamente inmaduras del segmento vesicoureteral del niño.

Con mayor frecuencia, las causas que conducen al desarrollo del reflujo vesicoureteral son congénitas. Por ello, el reflujo es más común a edades tempranas. La causa más común de reflujo vesicoureteral en niños pequeños puede ser la inmadurez morfofuncional del tracto urinario superior e inferior del segmento vesicoureteral y de los órganos pélvicos. Esta, junto con la influencia de diversos factores patológicos, contribuye a la descompensación del segmento vesicoureteral, la aparición del reflujo vesicoureteral y sus complicaciones.

La edad y la función valvular son los factores más importantes en la patogénesis del reflujo. Esto se confirma por la existencia de "reflujo sorpresa" en recién nacidos y lactantes. Actualmente, el reflujo se considera una patología a cualquier edad. Sin embargo, a veces, a una edad temprana, con reflujo vesicoureteral de 1 y 2 grados, puede ocurrir su desaparición espontánea. No obstante, los datos de los estudios más recientes indican que incluso con grados bajos de reflujo, incluso sin infección, puede desarrollarse nefroesclerosis. Por lo tanto, el problema del reflujo vesicoureteral debe tomarse muy en serio, y se recomienda un seguimiento a largo plazo en niños.

Clasificación del reflujo vesicoureteral

La clasificación del reflujo vesicoureteral se ha modificado y complementado reiteradamente. Actualmente, se recomienda utilizar la clasificación propuesta por el Comité Internacional para el Estudio del Reflujo Vesicoureteral en Niños.

Según esta clasificación, se distingue entre reflujo vesicoureteral primario y secundario. El reflujo vesicoureteral primario se entiende como una anomalía aislada del desarrollo, caracterizada por la presencia de diversos tipos de displasia de la unión vesicoureteral. Cuando el reflujo vesicoureteral se combina con otras anomalías del desarrollo de las vías urinarias, causando disfunción de la unión vesicoureteral, se suele hablar de reflujo vesicoureteral secundario.

También existe una gradación del reflujo vesicoureteral en función del grado de reflujo del agente de radiocontraste y de la dilatación del sistema de cavidades durante la cistografía miccional:

• 1 grado - reflujo de orina desde la vejiga solo a la parte distal del uréter sin su expansión;
• 2º grado - reflujo hacia el uréter, pelvis y cálices, sin dilatación ni alteraciones del fórnix;
• Grado 3: dilatación menor o moderada del uréter y la pelvis renal en ausencia o tendencia a formar un ángulo recto con los fondos de saco;
• 4º grado: dilatación pronunciada del uréter, su tortuosidad, dilatación de la pelvis renal y de los cálices, engrosamiento del ángulo agudo de los fórnices manteniendo la estructura papilar en la mayoría de los cálices;
• Grado 5: dilatación y tortuosidad del uréter, dilatación pronunciada de la pelvis renal y los cálices, las características papilares no son visibles en la mayoría de los cálices.

En este caso, los grados 4 y 5 del reflujo vesicoureteral son transformación hidronefrótica.

Clasificación del reflujo vesicoureteral

Tipo	Causa
Primario	Insuficiencia congénita del mecanismo valvular de la unión ureterovesical
Primaria, asociada a otras anomalías de la unión ureterovesical.	Duplicación del uréter. Ureterocele con duplicación. Ectopia del uréter Divertículos periuretrales
Secundaria, asociada al aumento de la presión en la vejiga.	Vejiga neurogénica Obstrucción de la salida de la vejiga
Secundario debido a cambios inflamatorios	Cistitis de expresión clínica. Cistitis bacteriana grave. Cuerpos extraños. Cálculos en la vejiga.
Secundaria a manipulaciones quirúrgicas en la zona de la unión ureterovesical.

Esta clasificación es extremadamente importante para determinar otras tácticas de manejo del paciente y decidir el tratamiento quirúrgico.