¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Willebrand?

Ahora se ha establecido que la enfermedad de von Willebrand no es una enfermedad única, sino un grupo de diátesis hemorrágicas relacionadas causadas por una interrupción en la síntesis o anomalías cualitativas del factor de von Willebrand.

Enfermedad de von Willebrand hereditaria

La causa de la enfermedad de von Willebrand hereditaria es un polimorfismo del gen que codifica la síntesis del factor de von Willebrand. Esta enfermedad es la enfermedad hemorrágica más común. La frecuencia de portación del gen defectuoso del factor de von Willebrand en la población alcanza a 1 de cada 100 personas, pero solo entre el 10 % y el 30 % presenta manifestaciones clínicas. Se transmite por un patrón autosómico dominante o recesivo y se presenta tanto en niñas como en niños.

El factor von Willebrand se expresa en células endoteliales y megacariocitos. Se encuentra en los gránulos alfa de plaquetas, células endoteliales, plasma y matriz subendotelial. El factor von Willebrand está compuesto por polímeros de peso molecular progresivamente creciente. Se distinguen multímeros ligeros, medianos, pesados y superpesados, con pesos moleculares que van desde aproximadamente 540 kDa para los dímeros hasta varios miles de kilodaltons para los multímeros más grandes. Cuanto mayor sea el peso molecular del factor von Willebrand, mayor será su potencial trombogénico.

En la hemostasia, el factor de von Willebrand desempeña un doble papel: media la adhesión de las plaquetas a las estructuras subendoteliales y la adhesión mutua de las plaquetas durante la formación del trombo, y sirve como “transportador” del factor VIII en el plasma, prolongando significativamente su tiempo de circulación.

Enfermedad de von Willebrand adquirida

La enfermedad de von Willebrand adquirida es una afección hemorrágica similar, tanto en el laboratorio como en la clínica, a los trastornos característicos de la enfermedad de von Willebrand congénita. Se han descrito unos 300 casos de enfermedad de von Willebrand adquirida. En niños, la enfermedad de von Willebrand adquirida se desarrolla en el contexto de enfermedades cardíacas, vasculares, del tejido conectivo, sistémicas y oncológicas.

Mecanismos patogénicos de formación de la deficiencia del factor von Willebrand:

• anticuerpos específicos contra el factor VIII/factor von Willebrand;
• anticuerpos no específicos que forman complejos inmunes y activan la depuración del factor von Willebrand;
• absorción del factor von Willebrand por células tumorales malignas;
• aumento de la degradación proteolítica del factor von Willebrand;
• pérdida de moléculas pesadas del factor von Willebrand bajo alto esfuerzo cortante en condiciones de flujo sanguíneo activo;
• disminución de la síntesis o liberación del factor von Willebrand.

Clasificación y patogenia de la enfermedad de von Willebrand

Hay tres tipos de enfermedad de von Willebrand:

1. Tipo 1: se caracteriza por una disminución cuantitativa del contenido del factor von Willebrand en la sangre de diversa gravedad;
2. Tipo 2: se caracteriza por cambios cualitativos en el factor de von Willebrand. Existen cuatro subtipos: 2A, 2B, 2M y 2N.
3. Tipo 3: ausencia casi completa del factor von Willebrand en la sangre.

La pseudoenfermedad de von Willebrand (tipo plaquetario) se produce debido a una mayor unión del factor de von Willebrand a la glucoproteína Ib-IX-V, lo cual se asocia a cambios en la estructura de esta última. Esto conduce a una eliminación acelerada, en primer lugar, de los complejos de factor de von Willebrand de mayor peso molecular del plasma y a una disminución desproporcionada de su actividad en comparación con el antígeno. Es posible que se presente trombocitopenia moderada. La pseudoenfermedad de von Willebrand es fenotípicamente similar a la enfermedad de von Willebrand tipo 2B, pero difiere de esta en la localización del trastorno. Para el diagnóstico diferencial, es necesario realizar una RIPA con bajas concentraciones de ristomicina. En esta prueba con plasma de un donante sano y plaquetas del paciente, se observará agregación en un paciente con pseudoenfermedad de von Willebrand, y en el estudio con plaquetas de un donante sano y plasma del paciente, se observará agregación en un paciente con enfermedad de von Willebrand (tipo 2B).