¿Cuáles son las causas de la pancreatitis crónica?

La pancreatitis crónica en niños, al igual que en adultos, presenta una naturaleza polietiológica y constituye la principal forma de patología pancreática. En niños, la principal causa etiológica son las enfermedades del duodeno (41,8%), las vías biliares (41,3%) y, con menor frecuencia, las patologías intestinales, las anomalías del desarrollo pancreático y los traumatismos abdominales. Factores concomitantes: infecciones bacterianas y víricas (hepatitis, enterovirus, citomegalovirus, herpes, infecciones por micoplasma, mononucleosis infecciosa, paperas, salmonelosis, sepsis, etc.) y helmintiasis (opistorquiasis, estrongiloidiasis, giardiasis, etc.). Las enfermedades sistémicas del tejido conectivo, las enfermedades respiratorias, los órganos endocrinos (hiperlipidemia, con mayor frecuencia tipos I y V; hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipotiroidismo), la insuficiencia renal crónica y otras afecciones pueden contribuir al desarrollo de la pancreatitis. Se ha demostrado el efecto tóxico de algunos fármacos sobre el tejido acinar, lo que conduce al desarrollo de pancreatitis inducida por fármacos (glucocorticosteroides, sulfonamidas, citostáticos, furosemida, metronidazol, AINE, etc.). El consumo de bebidas alcohólicas y otras sustancias tóxicas puede producir cambios irreversibles en el páncreas.

Los factores genéticos y congénitos también pueden provocar el desarrollo de cambios morfológicos pronunciados en el páncreas en la pancreatitis hereditaria, la fibrosis quística, el síndrome de Shwachman-Diamond y la deficiencia aislada de enzimas pancreáticas.

La frecuencia de la pancreatitis hereditaria, entre otras formas etiológicas, oscila entre el 3% y el 5%, y la herencia se presenta según el tipo autosómico dominante. El desarrollo de la enfermedad se debe a una mutación genética de las enzimas pancreáticas (tripsinógeno y tripsina). La mutación del gen R117H del tripsinógeno catiónico provoca la pérdida del control sobre la activación de las enzimas proteolíticas pancreáticas. Por lo general, los síntomas clínicos de la pancreatitis hereditaria se manifiestan entre los 3 y los 5 años de edad; la enfermedad se caracteriza por la intensidad del dolor y el síndrome dispéptico. Con la edad, la frecuencia de las recaídas aumenta y se desarrolla insuficiencia pancreática grave. La ecografía diagnostica la pancreatitis calcificante.

Las enfermedades alérgicas, la sensibilización alimentaria y el consumo de productos alimenticios que contienen xenobióticos y diversos aditivos que afectan negativamente al páncreas desempeñan un papel importante en la etiología de la pancreatitis crónica. Si no se puede determinar la causa de la pancreatitis, se diagnostica pancreatitis idiopática. Algunos investigadores distinguen una variante autoinmune de la pancreatitis, incluida la primaria.

En la mayoría de los niños, la pancreatitis crónica se desarrolla de forma secundaria (86%); como enfermedad primaria, ocurre con mucha menos frecuencia (en el 14% de los pacientes).

Patogenia de la pancreatitis crónica

Para comprender el mecanismo de desarrollo del proceso patológico en el páncreas, todos los factores deben dividirse en dos grupos. Los primeros son aquellos que dificultan la salida del jugo pancreático y conducen a la hipertensión ductal. Los segundos son aquellos que contribuyen al daño primario directo de las células acinares de la glándula. La identificación del factor etiológico principal es necesaria para la indicación justificada de medidas terapéuticas.

El principal mecanismo de desarrollo de la mayoría de las formas de pancreatitis crónica es la activación de las enzimas pancreáticas en los conductos y el parénquima de la glándula. En la cascada de reacciones patológicas, un lugar especial corresponde a las enzimas proteolíticas (tripsina, quimotripsina, etc.) y, con menor frecuencia, a las enzimas lipolíticas (fosfolipasa A). El proceso de autólisis conduce a edema, destrucción de células acinares e infiltración. En caso de recurrencia, conduce a esclerosis y fibrosis de la glándula con el desarrollo de insuficiencia secretora. Gracias a los potentes sistemas inhibidores, el proceso patológico en la glándula puede limitarse a edema intersticial sin el desarrollo de necrosis, que se observa con mayor frecuencia en la infancia. La pancreatitis crónica en niños suele ser el resultado de una pancreatitis aguda previa.

La transición a formas crónicas puede ser subclínica, dando lugar posteriormente a complicaciones (quistes, alteraciones del sistema ductal, etc.).

Los mediadores inflamatorios también desempeñan un papel importante en la génesis de la pancreatitis crónica. Las citocinas antiinflamatorias incluyen las interleucinas 1, 6 y 8, el factor de necrosis tumoral y el factor de agregación plaquetaria. Al mismo tiempo, la producción de citocinas no depende de la causa de la pancreatitis. La activación de las reacciones de las citocinas tiene un efecto perjudicial sobre los acinocitos pancreáticos.

Un proceso patológico en el páncreas puede comenzar como resultado de una deficiencia de hormonas gastrointestinales y sustancias biológicamente activas. Se ha demostrado una disminución en el número de células productoras de hormonas que sintetizan secretina, colecistoquinina, pancreozimina y serotonina en enfermedades del duodeno con motilidad alterada y desarrollo de procesos atróficos en la membrana mucosa. La alteración del metabolismo y la deposición de hormonas intestinales provoca cambios distróficos en la glándula, dificultad en la salida de la secreción pancreática, motilidad alterada del duodeno, disminución de la presión intraduodenal y disfunción del aparato esfinteriano. En estas condiciones, se produce atrofia de las células acinares y su reemplazo por tejido conectivo.