¿Qué provoca las trombocitopatías?

Trombocitopatía adquirida. En muchas enfermedades infecciosas y somáticas graves se observa una alteración de las propiedades funcionales de los trombocitos, pero rara vez se acompaña del desarrollo de síndrome hemorrágico. El desarrollo de síndrome hemorrágico en estas enfermedades suele estar provocado por la prescripción de procedimientos fisioterapéuticos (UHF, UFO) o fármacos que tienen efectos secundarios como la inhibición de la actividad funcional de los trombocitos (trombocitopatía iatrogénica).

En la trombocitopatía medicamentosa adquirida, el síndrome hemorrágico suele desencadenarse por la administración simultánea de varios fármacos trombocitoactivos. Entre estos fármacos, destaca el ácido acetilsalicílico, que en dosis bajas (2,0-3,5 mg/kg) inhibe la agregación plaquetaria, lo que provoca el desarrollo del síndrome hemorrágico, pero en dosis altas (10 mg/kg) inhibe la síntesis de prostaciclina, un inhibidor de la adhesión y agregación plaquetaria a la pared vascular dañada, promoviendo así la formación de trombos.

La trombocitopatía adquirida también ocurre en hemoblastosis, anemia por deficiencia de B12, insuficiencia renal y hepática, síndrome de CID, escorbuto y endocrinopatías.

En caso de trombocitopatía adquirida, es necesario analizar el linaje del paciente y realizar una evaluación funcional de las plaquetas en los padres y familiares cercanos para descartar formas hereditarias de trombocitopatía no diagnosticadas. Algunas enfermedades hereditarias del metabolismo de aminoácidos, carbohidratos, lípidos y tejido conectivo también se acompañan de trombocitopatía secundaria (síndromes de Marfan, de Ehlers-Danlos y glucogenosis).

Las trombocitopatías hereditarias son un grupo de anomalías plaquetarias bioquímicas o estructurales de origen genético que se acompañan de una alteración de sus funciones hemostáticas. Son el defecto hemostático de origen genético más común, presentándose en el 60-80% de los pacientes con hemorragia vascular-plaquetaria recurrente y, presumiblemente, en el 5-10% de la población.

Según el tipo de trastorno molecular y funcional se distinguen los siguientes tipos de trombocitopatía hereditaria:

1. Patología de las proteínas de membrana (receptores (glicoproteínas) del colágeno endotelial, factor de von Willebrand, trombina o fibrinógeno), que se manifiesta por una violación de la adhesión y/o agregación de las plaquetas.
2. Defectos de activación plaquetaria (síndrome de plaquetas grises), debido a la deficiencia de gránulos alfa y beta con sustancias que intervienen en la activación plaquetaria, la coagulación y la trombosis plaquetaria. Este defecto se manifiesta por alteración de la activación y agregación plaquetaria, coagulación lenta, retracción y trombosis plaquetaria.
3. Trastorno del metabolismo del ácido araquidónico: se manifiesta por un trastorno en la síntesis de tromboxano A2 _y la agregación plaquetaria.
4. ^{alteración de la movilización de iones Ca 2+}, acompañada de alteración de todos los tipos de agregación plaquetaria
5. Deficiencia del 3er factor plaquetario: se manifiesta como una violación de la interacción entre las plaquetas y los factores de coagulación sanguínea en la retracción del coágulo sanguíneo.

El defecto en la actividad funcional de las plaquetas en la trombastenia (descrito en 1918 por el pediatra suizo Glanzmann) se basa en la ausencia del complejo de glucoproteína (GP) IIb/IIIa en su membrana, lo que resulta en su incapacidad para unirse al fibrinógeno, agregarse entre sí y provocar la retracción del coágulo sanguíneo. La combinación IIb/IIIa es un receptor específico para plaquetas y megacariocitos: la integrina, un complejo que media señales extracelulares al citoesqueleto plaquetario, el cual inicia su activación debido a la liberación de mediadores de la hemostasia vascular-plaquetaria.

Los defectos hereditarios de la membrana son la razón de la incapacidad de las plaquetas para agregarse en la trombosis, y para unirse al factor de von Willebrand y adherirse al colágeno en la anomalía de Bernard-Soulier. En varias variantes de trombocitopatía hereditaria con un defecto en la reacción de liberación, se han identificado deficiencias de ciclooxigenasa, tromboxano sintetasa, etc., lo que conduce a una liberación alterada de mediadores hemostáticos. En algunas trombocitopatías hereditarias, se ha encontrado una deficiencia de gránulos densos (enfermedad de Herzmansky-Pudlak, síndrome de Landolt), una deficiencia de gránulos proteicos (síndrome de plaquetas grises) o sus componentes, y lisosomas. En la génesis del aumento del sangrado en todas las variantes de trombocitopatía, la importancia principal se da a la interacción alterada de las plaquetas entre sí, con el enlace plasmático de la hemostasia y la formación de un tapón hemostático primario.

Propiedades funcionales de las plaquetas en las trombocitopatías hereditarias más frecuentes

Trombocitopatías	Naturaleza del defecto funcional (criterios diagnósticos)
Primario
Trombastenia	Ausencia o disminución de la agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno y adrenalina, ausencia o disminución brusca de la retracción del coágulo sanguíneo.
Atrombosis	Reducción de la agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno y adrenalina durante la retracción normal del coágulo sanguíneo.
Trombocitopatía con reacción de liberación alterada	Disminución brusca de la agregación plaquetaria: agregación primaria normal, pero ausencia o disminución brusca de la segunda ola de agregación.
Enfermedad de Bernard-Soulier	Disminución de la agregación plaquetaria inducida por ristocetina, fibrinógeno bovino con agregación normal con ADP, colágeno, adrenalina.
Secundario
Enfermedad de von Willebrand	Agregación plaquetaria normal con ADP, colágeno y adrenalina, reducida con ristomicina (el defecto se corrige con plasma de donante). Disminución del nivel de VIII. Disminución de la capacidad adhesiva de las plaquetas.
Afibrinogenemia	Niveles de fibrinógeno muy reducidos en la sangre en combinación con una agregación plaquetaria reducida