¿Qué puede desencadenar la pancreatitis crónica?

La principal causa de pancreatitis crónica es el abuso de alcohol. Según estudios recientes de autores extranjeros, la frecuencia de la pancreatitis alcohólica oscila entre el 40 % y el 95 % de todas las formas etiológicas de la enfermedad.

El consumo diario de 100 g de alcohol o 2 litros de cerveza durante 3 a 5 años produce cambios histológicos en el páncreas. Las manifestaciones clínicas de pancreatitis crónica se desarrollan en mujeres entre 10 y 12 años después del inicio del consumo sistemático de alcohol, y en hombres, entre 17 y 18 años después. Existe una relación lineal entre el riesgo de desarrollar pancreatitis y la cantidad de alcohol consumida diariamente, comenzando con una dosis mínima de 20 g al día. Según Duibecu et al. (1986), muchos pacientes con pancreatitis crónica consumían diariamente entre 20 y 80 g de alcohol, y la duración de su consumo antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad era de 5 años o más.

Cierta predisposición genética también influye en el desarrollo de la pancreatitis alcohólica. El desarrollo de la pancreatitis alcohólica crónica también se ve facilitado por la combinación del abuso de alcohol y la ingesta excesiva de alimentos ricos en grasas y proteínas.

Enfermedades de las vías biliares y del hígado

Las enfermedades de las vías biliares son la causa de pancreatitis crónica en el 63% de los pacientes. Los principales mecanismos de desarrollo de la pancreatitis crónica en las enfermedades de las vías biliares son:

• el paso de la infección desde los conductos biliares al páncreas a través de las vías linfáticas comunes;
• Dificultad en la salida de la secreción pancreática y desarrollo de hipertensión en los conductos pancreáticos, con posterior desarrollo de edema pancreático. Esta situación se presenta en presencia de cálculos y una estenosis en el conducto biliar común.
• reflujo biliar hacia los conductos pancreáticos; en este caso, los ácidos biliares y otros componentes de la bilis tienen un efecto perjudicial sobre el epitelio de los conductos y el parénquima del páncreas y contribuyen al desarrollo de la inflamación en él.

Las enfermedades hepáticas crónicas (hepatitis crónica, cirrosis) contribuyen significativamente al desarrollo de pancreatitis crónica en las enfermedades de las vías biliares. La disfunción hepática en estas enfermedades provoca la producción de bilis patológicamente alterada, que contiene una gran cantidad de peróxidos y radicales libres. Estos, al entrar en los conductos pancreáticos con la bilis, desencadenan la precipitación de proteínas, la formación de cálculos y la inflamación pancreática.

Enfermedades del duodeno y de la papila duodenal mayor

El desarrollo de pancreatitis crónica es posible en casos de duodenitis crónica grave y prolongada (especialmente con atrofia de la mucosa duodenal y deficiencia de secretina endógena). El mecanismo de desarrollo de la pancreatitis crónica con lesiones inflamatorias-distróficas del duodeno se corresponde con los principios fundamentales de la teoría de la patogénesis de M. Boger.

En la patología del duodeno, el desarrollo de pancreatitis crónica suele asociarse con el reflujo del contenido duodenal hacia los conductos pancreáticos. El reflujo duodenopancreático ocurre cuando:

• la presencia de insuficiencia de la papila duodenal mayor (hipotensión del esfínter de Oddi);
• desarrollo de estasis duodenal, que provoca un aumento de la presión intraduodenal (obstrucción duodenal crónica);
• Combinaciones de estas dos afecciones. Con la hipotensión del esfínter de Oddi, se altera su mecanismo de bloqueo, se desarrolla hipotensión de los conductos biliares y pancreáticos, se vierte el contenido duodenal hacia ellos y, como resultado, se desarrollan colecistitis, colangitis y pancreatitis.

Las principales causas que llevan a la insuficiencia de la papila duodenal mayor son el paso de un cálculo a través de ella, el desarrollo de papilitis y la alteración de la motilidad del duodeno.

La obstrucción duodenal crónica puede deberse a causas mecánicas y funcionales. Entre los factores mecánicos se incluyen el páncreas anular, la estenosis cicatricial y la compresión de la unión duodenoyeyunal por los vasos mesentéricos superiores (compresión arteriomesentérica), los cambios cicatriciales y la linfadenitis en la zona del ligamento de Treitz, el síndrome del asa aferente tras una resección gástrica según Bilroth II o una gastroenterostomía, etc.

La disfunción motora del duodeno tiene gran importancia en el desarrollo de la obstrucción duodenal crónica: en las primeras etapas, según el tipo hipercinético, y más tarde, según el tipo hipocinético pronunciado.

La pancreatitis crónica se ve favorecida por los divertículos duodenales, especialmente los peripapilares. Cuando los conductos pancreáticos y biliares penetran en la cavidad diverticular, se produce espasmo o atonía del esfínter de Oddi e interrupción del flujo de salida de la bilis y la secreción pancreática debido a la diverticulitis. Cuando los conductos penetran en el duodeno cerca del divertículo, este puede comprimirlos.

El desarrollo de pancreatitis crónica puede ser una complicación de la úlcera gástrica y la úlcera duodenal: cuando una úlcera ubicada en la pared posterior del estómago o el duodeno penetra en el páncreas.

Factor alimentario

Se sabe que la ingesta abundante de alimentos, especialmente alimentos grasosos, picantes y fritos, provoca la exacerbación de la pancreatitis crónica. Además, una disminución significativa del contenido proteico en la dieta contribuye a una disminución de la función secretora del páncreas y al desarrollo de pancreatitis crónica. La fibrosis y atrofia del páncreas, así como su pronunciada insuficiencia secretora en la cirrosis hepática y el síndrome de malabsorción, confirman el importante papel de la deficiencia proteica en el desarrollo de la pancreatitis crónica. La polihipovitaminosis también contribuye al desarrollo de pancreatitis crónica. En particular, se ha establecido que la hipovitaminosis A se acompaña de metaplasia y descamación del epitelio pancreático, obstrucción de los conductos y desarrollo de inflamación crónica.

Con una deficiencia de proteínas y vitaminas, el páncreas se vuelve significativamente más sensible a los efectos de otros factores etiológicos.

Trastornos del metabolismo proteico determinados genéticamente

Es posible desarrollar pancreatitis crónica asociada con trastornos genéticos del metabolismo de las proteínas debido a la excreción excesiva de aminoácidos individuales en la orina: cisteína, lisina, arginina, ornitina.

Efecto de las drogas

En algunos casos, la pancreatitis crónica puede ser causada por tomar (especialmente a largo plazo) ciertos medicamentos: citostáticos, estrógenos, glucocorticoides, etc. Se registra la asociación más común entre la pancreatitis recurrente y el tratamiento con glucocorticoides. El mecanismo de desarrollo de la pancreatitis crónica durante el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides no se conoce con precisión. Se asume el papel de un aumento significativo en la viscosidad de la secreción pancreática, la hiperlipidemia y la coagulación sanguínea intravascular en los vasos del páncreas. Se han descrito casos de desarrollo de pancreatitis crónica durante el tratamiento con sulfonamidas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos tiazídicos e inhibidores de la colinesterasa.

Infección viral

Se ha establecido que algunos virus pueden causar pancreatitis tanto aguda como crónica. Se admite la participación del virus de la hepatitis B (capaz de replicarse en las células pancreáticas) y del virus Coxsackie (subgrupo B).

Estudios han demostrado la presencia de anticuerpos contra el antígeno del virus Coxsackie B en un tercio de los pacientes con pancreatitis crónica, con mayor frecuencia en individuos con antígenos HLA CW2. Una prueba convincente del papel de los virus en el desarrollo de la pancreatitis crónica es la detección de anticuerpos contra el ARN en el 20% de los pacientes, lo cual se asocia con la replicación de virus que contienen ARN.

Trastorno circulatorio en el páncreas

Los cambios en los vasos que irrigan el páncreas (cambios ateroscleróticos pronunciados, trombosis, embolia, cambios inflamatorios en vasculitis sistémica) pueden causar el desarrollo de pancreatitis crónica. En la patogénesis de la denominada pancreatitis isquémica, son importantes la isquemia pancreática, la acidosis, la activación de enzimas lisosomales, la acumulación excesiva de iones calcio en las células, el aumento de la intensidad de los procesos de oxidación de radicales libres y la acumulación de compuestos peroxidados y radicales libres, así como la activación de enzimas proteolíticas.

Hiperlipoproteinemia

La hiperlipoproteinemia de cualquier génesis (tanto primaria como secundaria) puede provocar pancreatitis crónica. En la hiperlipidemia hereditaria, los síntomas de pancreatitis aparecen en la infancia. Con mayor frecuencia, la pancreatitis crónica se desarrolla en pacientes con hiperquilomicronemia (tipos I y V de hiperlipoproteinemia según Fredricksen). En la patogénesis de la pancreatitis hiperlipidémica, son importantes la obstrucción de los vasos glandulares por partículas grasas, la infiltración grasa de las células acinares y la aparición de una gran cantidad de ácidos grasos libres citotóxicos, formados como resultado de la hidrólisis intensiva de triglicéridos bajo la influencia del exceso de lipasa secretada.

Hiperparatiroidismo

Según datos modernos, la pancreatitis crónica se presenta en el 10-19% de los casos de hiperparatiroidismo y su desarrollo se debe a la secreción excesiva de hormona paratiroidea y a la hipercalcemia. Un aumento del Ca₂ libre ^en las células acinares estimula la secreción de enzimas; un alto nivel de calcio en la secreción pancreática promueve la activación del tripsinógeno y la lipasa pancreática y, en consecuencia, la autólisis pancreática. En este caso, el calcio precipita en un ambiente alcalino en forma de fosfato de calcio, se forman cálculos en los conductos y se desarrolla calcificación de la glándula.

Pancreatitis aguda pospuesta

La pancreatitis crónica a menudo no es una enfermedad independiente, sino solo una fase, una continuación y un desenlace de la pancreatitis aguda. La transición de pancreatitis aguda a crónica se observa en el 10% de los pacientes.

Predisposición genética

Existen datos que confirman la participación de factores genéticos en el desarrollo de la pancreatitis crónica. Así, se ha establecido que en pacientes con pancreatitis crónica, en comparación con individuos sanos, los antígenos del sistema HLAA1, B8, B27 y CW1 se detectan con mayor frecuencia, mientras que los de CW4 y A2 se detectan con mucha menor frecuencia. En pacientes con anticuerpos antipancreáticos detectados, el antígeno HLAB15 se detecta con mayor frecuencia.

Pancreatitis crónica idiopática

Los factores etiológicos de la pancreatitis crónica solo pueden determinarse en el 60-80% de los pacientes. En otros casos, no es posible identificar la etiología de la enfermedad. En este caso, se habla de pancreatitis crónica idiopática.

El diagnóstico de pancreatitis crónica según la clasificación de Marsella-Roma (1989) requiere un examen morfológico del páncreas y una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que no siempre está disponible. Al realizar el diagnóstico, es posible indicar la etiología de la enfermedad.