Quemaduras

El shock por quemaduras es un proceso patológico causado por un daño térmico extenso en la piel y los tejidos subyacentes, que provoca graves trastornos hemodinámicos con una alteración predominante de la microcirculación y los procesos metabólicos en el cuerpo de la víctima. Su duración es de 2 a 3 días.

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¿Cómo se desarrolla el shock por quemaduras?

Desde el momento de sufrir una quemadura extensa, los trastornos circulatorios adquieren especial importancia, lo cual se ve facilitado por la pérdida de plasma de la superficie afectada. Desde las primeras horas, el BCC disminuye debido a una disminución del volumen de eritrocitos y plasma circulantes, lo que provoca un engrosamiento de la sangre (hemoconcentración). Debido al aumento brusco de la permeabilidad capilar (no solo en la zona de la quemadura, sino también en los tejidos intactos) y a la liberación de una cantidad significativa de proteínas, agua y electrolitos, el volumen de plasma circulante en la persona quemada se reduce significativamente. Se produce hipoproteinemia, principalmente debido a la hipoalbuminemia. Su desarrollo también se ve facilitado por el aumento de la degradación de proteínas en los tejidos de la persona quemada. La disminución del volumen de eritrocitos circulantes se produce debido a la destrucción de eritrocitos en la zona de la quemadura durante la lesión térmica y, en mayor medida, como resultado del depósito patológico de eritrocitos en la red capilar debido a trastornos de la microcirculación. Una disminución del BCC conduce a una disminución del retorno de sangre al corazón y a una disminución del gasto cardíaco.

El deterioro de la contractilidad miocárdica tras quemaduras graves también se considera la causa de una disminución precoz del gasto cardíaco. Como resultado, disminuye el flujo sanguíneo a diversos órganos y tejidos, lo que, junto con el deterioro de las propiedades reológicas de la sangre, provoca graves trastornos de la microcirculación. Al mismo tiempo, ya en las primeras horas tras sufrir una quemadura, se observa una fuerte ralentización de la circulación sanguínea, lo que conlleva la exclusión de una parte significativa de los capilares de la circulación activa. Aparecen agregados de elementos formes en los vasos pequeños, lo que impide el paso normal de los eritrocitos a través de los capilares. A pesar de estos trastornos hemodinámicos, el shock por quemaduras se acompaña de una presión arterial normal. Esto se ve facilitado por un aumento de la resistencia periférica total al flujo sanguíneo debido al vasoespasmo, debido al aumento de la actividad del sistema simpatoadrenal, así como por un aumento de la viscosidad sanguínea debido a la hemoconcentración y al deterioro de las propiedades reológicas de la sangre. Los trastornos circulatorios provocan una grave interrupción del aporte de oxígeno a los tejidos e hipoxia. Se agrava por la supresión de las enzimas respiratorias mitocondriales, lo que impide por completo la participación del oxígeno, incluso el suministrado, en las reacciones oxidativas. Los productos metabólicos suboxidados, especialmente el ácido láctico, provocan una desviación del coeficiente de saturación de oxígeno hacia la acidosis. La acidosis metabólica contribuye a una mayor alteración del sistema cardiovascular.

El shock por quemaduras tiene tres grados: leve, grave y extremadamente grave.

El shock por quemaduras leve se desarrolla cuando el área de quemaduras profundas alcanza hasta el 20% de la superficie corporal. Las víctimas ingresan al hospital con lucidez, a veces con agitación breve y, en raras ocasiones, vómitos y escalofríos. La sed moderada es preocupante. Puede observarse cierta palidez cutánea. La presión arterial se mantiene dentro de los valores normales, con posible taquicardia leve (100-110 por minuto). La función renal alterada es poco frecuente; la diuresis diaria se mantiene normal y no se observa hematuria ni azoemia. La temperatura corporal de la mayoría de las víctimas es normal o subfebril el primer día y alcanza los 38 °C el segundo. La hemoconcentración es moderada; el hematocrito no supera el 55-58%; sin embargo, estos cambios desaparecen el segundo día. Son característicos un aumento del recuento de leucocitos a 15-18 x 109/l y una ligera hipoproteinemia (el nivel de proteínas totales se reduce a 55 g/l). Generalmente no se detectan bilirrubinemia, desequilibrio electrolítico ni acidosis. La hiperglucemia moderada (hasta 9 g/l) se observa solo el primer día. Generalmente, la mayoría de las víctimas superan el estado de shock leve por quemaduras al final del primer o principios del segundo día después de la lesión. La duración promedio de este período es de 24 a 36 horas.

El shock por quemaduras graves se desarrolla en presencia de quemaduras profundas en un área del 20 al 40 % de la superficie corporal. En las primeras horas tras la lesión, son características la agitación y la inquietud motora, seguidas rápidamente por letargo con consciencia preservada. La víctima presenta escalofríos, sed y dolor en la zona de las quemaduras. Se observan vómitos en un número significativo de pacientes. La piel sin quemaduras y las mucosas visibles están pálidas, secas y frías. Se observa acrocianosis con frecuencia. Son características la taquicardia de hasta 120 latidos por minuto y la disminución de la presión arterial. Por lo general, la función renal se ve afectada y la diuresis diaria se reduce a 300-400 ml. Se observa hematuria, albúmina, a veces hemoglobinuria, y un aumento del nitrógeno residual en sangre a 40-60 mmol/l al segundo día. La hemoconcentración es significativa (hematocrito 70-80 %, Hb 180-200 g/l), y la velocidad de coagulación disminuye a 1 minuto. Se observa leucocitosis de hasta 40 x 10⁻¹/l, acompañada de neutrofilia, formas jóvenes que incluyen mielocitos, linfopenia y eosinopenia; el número de leucocitos disminuye al final del tercer día. El contenido de proteínas plasmáticas totales disminuye a 50 g/l el primer día y a 40 g/l el segundo. El número de plaquetas disminuye ligeramente. Se desarrolla acidosis respiratoria-metabólica combinada.

El shock por quemaduras extremadamente grave se produce cuando las quemaduras son profundas y cubren más del 40% de la superficie corporal. El estado general de los pacientes suele ser grave y la consciencia es confusa. La excitación breve da paso rápidamente a la inhibición y la indiferencia hacia lo que sucede. La piel está fría y pálida. Los síntomas característicos incluyen sed intensa, escalofríos, náuseas, vómitos repetidos, taquicardia de hasta 130-150 latidos por minuto y pulso débil. La presión arterial sistólica puede descender a 90 mmHg desde las primeras horas, al igual que la presión venosa central. Se observan disnea, cianosis y hemoconcentración elevada (Hb 200-240 g/l, hematocrito 70-80%). La diuresis se reduce drásticamente, llegando incluso a la anuria; la diuresis diaria no supera los 200-300 ml. La orina es de color marrón oscuro, casi negra, con olor a quemado. La acidosis se desarrolla desde las primeras horas tras la quemadura y se produce paresia intestinal. La temperatura corporal disminuye. La duración de este período es de 56-72 horas, la tasa de mortalidad alcanza el 90%.

¿Cómo se trata el shock por quemaduras?

El shock por quemaduras en niños se trata con terapia de infusión-transfusión, cuyo volumen se determina aproximadamente mediante el esquema de Wallace: el producto del triple del peso del niño (kg) por el porcentaje de la quemadura. Esta cantidad de líquido debe administrarse al niño en las primeras 48 horas posteriores a la lesión. La necesidad fisiológica de agua del cuerpo (de 700 a 2000 ml/día, según la edad) se satisface con la administración adicional de una solución de glucosa al 5%.

En las primeras 8-12 horas, se administran 2/3 de la cantidad diaria de líquido, el resto, en las siguientes 12 horas. El shock por quemaduras leves requiere la administración de una dosis diaria de medio de infusión, que es de aproximadamente 3000 ml para adultos y hasta 1500-2000 ml para niños; shock por quemaduras graves: 4000-5000 ml y 2500 ml; shock por quemaduras extremadamente graves: 5000-7000 ml y hasta 3000 ml, respectivamente. En personas mayores y seniles, es necesario reducir la velocidad de infusión aproximadamente a la mitad y el volumen a 3000-4000 ml/día. En pacientes con quemaduras y enfermedades concomitantes de los sistemas cardiovascular y respiratorio, el volumen de las transfusiones también debe reducirse entre 1/4 y 1/3 de la cantidad diaria.

Los esquemas anteriores de terapia de infusión-transfusión son aproximados. En el futuro, el choque por quemaduras se tratará bajo el control de la presión arterial, la presión venosa central, la frecuencia cardíaca, la diuresis horaria, el nivel de hemoglobina, el hematocrito, las concentraciones de potasio y sodio en el plasma sanguíneo, el equilibrio ácido-base, etc. El volumen y la velocidad de administración de los medios de infusión deben aumentarse a cifras bajas de PVC (menos de 70 mm H₂O); cifras altas (más de 150 mm H₂O) indican insuficiencia cardíaca y la necesidad de detener la infusión o reducir el volumen de los medios administrados. Con una terapia adecuada, la diuresis horaria es de 40-70 ml/h, la concentración de sodio en el plasma sanguíneo es de 130-145 mmol/l, la de potasio - 4-5 mmol/l. La hiponatremia se detiene rápidamente administrando 50-100 ml de solución de cloruro de sodio al 10%, que generalmente también elimina la hiperpotasemia. En caso de hipernatremia está indicada la administración de 250 ml de solución de glucosa al 25% con insulina.

La idoneidad de la terapia de infusión-transfusión también se evalúa con base en datos clínicos: la sed y la piel seca indican un déficit hídrico y el desarrollo de hipernatremia (se debe aumentar la ingesta de agua por vía oral y administrar una solución de glucosa al 5%). La piel pálida y fría indica una alteración de la circulación periférica [se debe administrar dextrano (reopoliglucina), gelatina (gelatinol) y hemodez]. Se observan cefalea intensa, convulsiones, visión borrosa, vómitos y salivación con hiperhidratación celular e intoxicación hídrica (está indicado el uso de diuréticos osmóticos). El colapso de las venas subcutáneas, la hipotensión y la disminución de la turgencia cutánea son característicos de la deficiencia de sodio (es necesaria la infusión de soluciones electrolíticas con cloruro de sodio al 10%). Si el estado de la víctima muestra una dinámica positiva, se restablece la diuresis y se normalizan los parámetros de laboratorio, la cantidad de medios de infusión administrados puede reducirse a la mitad durante 2-3 días.

Al realizar terapia de infusión-transfusión a víctimas de quemaduras, se debe dar preferencia a la cateterización de las venas centrales (subclavia, yugular, femoral), que también puede realizarse a través de las zonas afectadas de la piel tras un tratamiento cuidadoso. Sin embargo, este tipo de catéter no debe utilizarse durante un tiempo prolongado debido al riesgo de complicaciones purulentas-sépticas.

En ocasiones, el shock por quemadura extremadamente grave causado por un traumatismo termomecánico combinado complicado con hemorragia se trata con terapia de infusión, que se realiza simultáneamente a través de dos venas centrales cateterizadas.

Criterios para que un paciente salga de un estado de shock por quemadura:

• estabilización persistente de la hemodinámica central;
• restauración de la diuresis; eliminación de la hemoconcentración;
• la aparición de la fiebre.