Quimioprofilaxis de la tuberculosis

La quimioprofilaxis consiste en el uso de fármacos antituberculosos para prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con mayor riesgo de contraerla. Con la ayuda de fármacos quimioterapéuticos específicos, es posible reducir la población de micobacterias tuberculosis que han penetrado en el cuerpo humano y crear las condiciones óptimas para la interacción plena de las células inmunocompetentes. El uso de fármacos antituberculosos con fines profilácticos reduce la probabilidad de tuberculosis entre 5 y 7 veces.

En algunos casos, se administra quimioprofilaxis a niños, adolescentes y adultos. En personas no infectadas con Mycobacterium tuberculosis y con una reacción negativa a la tuberculina, se realiza quimioprofilaxis primaria. Esta suele ser una medida de emergencia a corto plazo en personas que viven en regiones con alta incidencia de tuberculosis. La quimioprofilaxis secundaria se prescribe a personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis (con una reacción positiva a la tuberculina) que no presentan signos clínicos ni radiológicos de tuberculosis, así como a pacientes con alteraciones orgánicas residuales tras una tuberculosis previa.

La quimioprofilaxis de la tuberculosis es necesaria:

• por primera vez infectados con Mycobacterium tuberculosis (un “cambio de rumbo” de la prueba de la tuberculina) niños, adolescentes y personas clínicamente sanos menores de 30 años (el régimen se determina individualmente, teniendo en cuenta los factores de riesgo);
• Niños, adolescentes y adultos que estén en contacto doméstico con pacientes con tuberculosis activa (con excretores de bacterias):
• niños y adolescentes que hayan estado en contacto con pacientes con tuberculosis activa en instituciones infantiles (independientemente de si el paciente haya estado expuesto a MBT);
• niños y adolescentes que viven en el territorio de las instituciones de servicios antituberculosos;
• los niños de familias de ganaderos que trabajan en regiones con altas tasas de tuberculosis, los niños de familias que crían ganado afectado por tuberculosis en sus propias granjas;
• personas recién diagnosticadas con signos de tuberculosis previa y personas que han recibido tratamiento para la tuberculosis:
• personas con cambios residuales pronunciados en los órganos después de la tuberculosis (los cursos de quimioprofilaxis se llevan a cabo teniendo en cuenta la naturaleza de los cambios residuales);
• recién nacidos vacunados con la vacuna BCG en el hospital de maternidad, nacidos de madres con tuberculosis cuya enfermedad no fue detectada a tiempo (la quimioprofilaxis se realiza 8 semanas después de la vacunación);
• personas con rastros de tuberculosis previamente padecida, en presencia de factores desfavorables (enfermedades agudas, operaciones, lesiones, embarazo) que puedan provocar una exacerbación de la enfermedad;
• personas que hayan recibido tratamiento contra la tuberculosis, con cambios residuales pronunciados en los pulmones, y que se encuentren en un entorno epidemiológico peligroso;
• personas con rastros de tuberculosis previamente padecida si padecen enfermedades cuyo tratamiento con diversos fármacos (por ejemplo, glucocorticoides) puede provocar una exacerbación de la tuberculosis (diabetes, colagenosis, silicosis, sarcoidosis, úlcera gástrica y duodenal, etc.).

Al elegir los fármacos para la quimioprofilaxis, se presta especial atención a la eficacia y especificidad de su acción sobre Mycobacterium tuberculosis; el más justificado es el uso de hidrazida del ácido isonicotínico y sus análogos. Generalmente, la quimioprofilaxis se realiza con el fármaco más activo de este grupo: la isoniazida. Para niños, adolescentes y jóvenes (menores de 30 años) con una reacción hiperérgica a la prueba de Mantoux con 2 TE, se recomienda la profilaxis con dos fármacos: isoniazida y etambutol. Para adultos y adolescentes, la dosis diaria de isoniazida es de 0,3 g, para niños, de 8-10 mg/kg. En caso de intolerancia a la isoniazida, se utiliza ftivazida: adultos, 0,5 g 2 veces al día; niños, 20-30 mg/kg al día en 2 dosis. Tanto adultos como niños deben recibir vitaminas B6 _y C.

La quimioprofilaxis suele administrarse durante 3 a 6 meses. Considerando los factores de riesgo y las indicaciones, se puede repetir el tratamiento después de 6 meses. El régimen y el método de quimioprofilaxis se determinan individualmente.

En condiciones epidemiológicas específicas, la quimioprofilaxis de la tuberculosis puede prescribirse a otros grupos de población.

Quimioterapia preventiva

Actualmente, se ha demostrado la conveniencia de la quimioprofilaxis en niños y adolescentes en las primeras etapas de la infección tuberculosa primaria. La eficacia de la quimioprofilaxis se ve influenciada por diversos factores:

• la presencia de enfermedades concomitantes y reactividad no específica del organismo;
• la tasa de inactivación de la isoniazida (los acetiladores lentos tienen una
  mayor eficiencia);
• edad (la eficiencia es menor en niños menores de 7 años, ya que la capacidad de adaptación a diversos factores ambientales a esta edad es menor);
• estacionalidad de los cursos (menor eficiencia en invierno y verano);
• calidad de la vacunación y revacunación con BCG;
• el uso de diversos medicamentos (por ejemplo, hiposensibilizadores).

El empeoramiento de la situación epidemiológica, provocado por los cambios socioeconómicos y demográficos, ha provocado un aumento del número de personas infectadas con tuberculosis. La tasa de infección de niños con tuberculosis en Rusia es diez veces mayor que en los países desarrollados. El número de niños infectados por primera vez se ha más que duplicado en la última década, y en algunas regiones representa hasta el 2% de la población infantil total. Esto requiere medidas preventivas en los grupos más vulnerables de la población infantil. Lamentablemente, la quimioprofilaxis tradicional, existente desde la década de 1970, no siempre es lo suficientemente eficaz.

Los principales problemas de la quimioprofilaxis y el tratamiento preventivo de la tuberculosis son la selección de los medicamentos para la profilaxis, la determinación de la duración de su administración y la evaluación de la eficacia y el riesgo del tratamiento.

Desde 1971, la quimioprofilaxis es obligatoria para niños y adolescentes de grupos de riesgo de tuberculosis. La isoniazida se utiliza en dosis de 10 mg/kg durante 3 meses tras detectar una reacción positiva o hiperérgica a la tuberculina; si la reacción positiva persiste, se prescribe un segundo ciclo de quimioprofilaxis con dos fármacos durante 3 meses.

La toma de fármacos del grupo de las hidrazidas del ácido isonicotínico y sus análogos permite un efecto protector satisfactorio, pero su hepatotoxicidad y la probabilidad de desarrollo de resistencia farmacológica en Mycobacterium tuberculosis con el uso prolongado de isoniazida (6-12 meses) determinan la pertinencia de buscar otras opciones.

Regímenes de tratamiento alternativos:

• La toma de rifampicina en combinación con pirazinamida (con o sin isoniazida) permite reducir la duración del tratamiento a 3 meses,
• tomar rifampicina como monoterapia (su eficacia es comparable a la de la isoniazida, pero es menos tóxica);
• uso de análogos menos tóxicos de la isoniazida;
• uso de derivados de rifampicina.

El aumento de la resistencia a los medicamentos de Mycobacterium tuberculosis y la disminución de la eficacia del tratamiento en pacientes con tuberculosis se deben, en gran medida, a la administración irregular de medicamentos o al incumplimiento del régimen terapéutico óptimo (dosis y frecuencia de administración). Por ello, al realizar la quimioprofilaxis, es fundamental una organización clara y un control estricto. La elección de la forma óptima de quimioprofilaxis es importante: en sanatorios para la tuberculosis, instituciones escolares y preescolares de tipo sanatorio, de forma ambulatoria.

Muchos autores nacionales consideran que, ante la presencia de factores de riesgo, la quimioprofilaxis debe administrarse con dos fármacos. En focos con condiciones epidémicas desfavorables (contacto con excretores de bacterias, especialmente en pacientes con tuberculosis fibrocavernosa), para prevenir el desarrollo de tuberculosis en niños, es necesario seleccionar individualmente un régimen de quimioprofilaxis y prescribir ciclos repetidos.

En el contexto de la proliferación de micobacterias tuberculosas resistentes a los fármacos, los niños están cada vez más expuestos a cepas resistentes a los fármacos antituberculosos, especialmente a la isoniazida. En estas circunstancias, la eficacia de la quimioprofilaxis con isoniazida en monoterapia se reduce significativamente, por lo que es necesario utilizar fármacos de reserva durante tres meses o más.

Esto justifica la necesidad de revisar los regímenes de quimioprofilaxis desarrollados a principios del siglo XX y utilizar un enfoque diferenciado del tratamiento preventivo, teniendo en cuenta los factores de riesgo de la enfermedad (médico-biológicos, epidemiológicos, sociales, clínico-genealógicos), que determinan la probabilidad de infección y tuberculosis, la naturaleza de la sensibilidad a la tuberculina y el estado de reactividad inmunológica del organismo de los niños infectados.

Organización de tratamientos preventivos para niños y adolescentes de grupos de riesgo

El tratamiento preventivo para los niños y adolescentes infectados por primera vez con Mycobacterium tuberculosis (“virage”, período temprano de la infección tuberculosa latente), así como para los niños de grupos de alto riesgo, es prescrito por un médico fisiopediatra.

Factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de tuberculosis en niños y adolescentes: epidemiológicos, médico-biológicos, relacionados con la edad, el género y sociales.

Factores epidemiológicos (específicos):

• contacto con personas enfermas de tuberculosis (contacto familiar o casual);
• Contacto con animales enfermos de tuberculosis. Factores médicos y biológicos (específicos):
• vacunación con BCG ineficaz (la eficacia de la vacunación con BCG se evalúa por el tamaño de la cicatriz posterior a la vacunación: si el tamaño de la cicatriz de la vacunación es inferior a 4 mm o está ausente, la protección inmunitaria se considera insuficiente);
• Sensibilidad hiperérgica a la tuberculina (según prueba de Mantoux con 2 TE).

Factores médicos y biológicos (no específicos):

• enfermedades crónicas concomitantes (infecciones del tracto urinario, bronquitis crónica, asma bronquial, dermatitis alérgica, hepatitis crónica, diabetes mellitus, anemia, patología psiconeurológica);
• infecciones virales respiratorias agudas frecuentes en la anamnesis (el grupo de “niños frecuentemente enfermos”).

Factores de edad y género (no específicos):

• edad hasta 3 años;
• prepubertad y adolescencia (13 a 17 años);
• género femenino (durante la adolescencia, las niñas tienen más probabilidades de enfermarse).

Factores sociales (no específicos):

• alcoholismo, drogadicción en los padres;
• estancia de los padres en lugares de reclusión, desempleo;
• vivir en orfanatos, hogares infantiles, centros sociales, privación de los derechos parentales, falta de vivienda;
• familia numerosa, familia monoparental;
• vivir en un entorno migrante.

Indicaciones de derivación al médico especialista

• período temprano de la infección tuberculosa primaria (“turnaround”), independientemente del nivel de la reacción de Mantoux con 2 TE y la presencia de factores de riesgo;
• reacciones hiperérgicas de Mantoux con 2 TE, independientemente de la presencia de factores de riesgo;
• un aumento del tamaño de la pápula de reacción de Mantoux con 2 TE de 6 mm o más, independientemente del nivel de la reacción de Mantoux con 2 TE y la presencia de factores de riesgo;
• aumento gradual de la sensibilidad a la tuberculina a lo largo de varios años con una intensidad y severidad media de la reacción de Mantoux con 2 TE, independientemente de la presencia de factores de riesgo;
• sensibilidad persistente a la tuberculina de intensidad moderada y severidad de la reacción de Mantoux con 2 TE, en presencia de dos o más factores de riesgo;
• Reacción grave a la tuberculina (pápula de 15 mm o más) en niños y adolescentes de grupos de riesgo social.

Información necesaria para derivar niños y adolescentes a un médico especialista

• fechas de vacunación y revacunación con BCG;
• datos sobre reacciones anuales de Mantoux con 2 TE desde el momento del nacimiento;
• datos sobre la presencia y duración del contacto con pacientes de tuberculosis;
• resultados del examen fluorográfico de los familiares cercanos del niño;
• Datos sobre enfermedades alérgicas, agudas y crónicas previas:
• datos de exámenes previos realizados por un médico;
• resultados de exámenes clínicos y de laboratorio (análisis de sangre general, análisis general de orina);
• opinión de expertos (si existen enfermedades concomitantes);
• Historia social del niño o adolescente (condiciones de vida, seguridad financiera, historia migratoria).

El médico especialista prescribe un tratamiento preventivo diferenciado. En presencia de factores de riesgo específicos (falta de vacunación con BCG, contacto con un paciente con tuberculosis), el tratamiento se realiza en un hospital o sanatorio; en otros casos, la cantidad y la ubicación del tratamiento preventivo se determinan individualmente.

Después de un examen más detallado por parte del médico y de descartar un proceso local, se prescribe al niño quimioprofilaxis o tratamiento preventivo.

La prevención específica de la tuberculosis con medicamentos de quimioterapia se realiza en dos categorías de niños y adolescentes.

Prevención primaria de la tuberculosis en niños y adolescentes no infectados que tienen contacto con pacientes con tuberculosis (administración intravenosa de GDU con un médico).

Prevención secundaria de la tuberculosis: en niños y adolescentes infectados se lleva a cabo después de los resultados positivos del diagnóstico de la tuberculina (VI GDU realizado por un médico).

Grupos en los que se debe prescribir quimioprofilaxis

• Niños y adolescentes infectados:
  • - en el período temprano de la infección tuberculosa primaria (“renovación de las pruebas de tuberculina”) sin cambios locales;
  • en el período temprano de la infección tuberculosa primaria (“pruebas de tuberculina invertidas”) con una reacción hiperérgica a la tuberculina;
  • con creciente sensibilidad a la tuberculina:
  • con sensibilidad hiperérgica a la tuberculina;
  • con sensibilidad persistente a la tuberculina en combinación con factores de riesgo.
• Niños y adolescentes en contacto con pacientes con tuberculosis.

El tratamiento preventivo de los niños pertenecientes a grupos de riesgo de tuberculosis debe ser individualizado, considerando los factores de riesgo epidemiológicos y sociales. La quimioprofilaxis con un fármaco antituberculoso (isoniazida, ftivazida o metazida) en el ámbito ambulatorio solo puede administrarse a niños de los grupos IV, VIA y VIB en ausencia de factores de riesgo adicionales (específicos o no específicos). El contacto con pacientes con tuberculosis y la presencia de otros factores de riesgo son indicadores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. El tratamiento preventivo para estos niños se administra con dos fármacos antituberculosos en instituciones pediátricas especializadas. Si los pacientes presentan enfermedades alérgicas, el tratamiento preventivo se administra junto con la terapia desensibilizante.

La quimioprofilaxis se administra a los niños durante 3 meses, y el tratamiento preventivo se administra individualmente, según los factores de riesgo, durante 3 a 6 meses. La eficacia de la quimioprofilaxis (tratamiento preventivo) se determina mediante parámetros clínicos y de laboratorio, así como los resultados de la prueba de la tuberculina. Una disminución de la sensibilidad a la tuberculina, unos parámetros clínicos y de laboratorio satisfactorios y la ausencia de la enfermedad indican la eficacia de las medidas preventivas. Un aumento de la sensibilidad a la tuberculina o una dinámica negativa de los parámetros clínicos y de laboratorio requieren una exploración adicional del niño.

Metodología para la realización de quimioprofilaxis

El tratamiento se realiza tras un examen exhaustivo realizado por un médico especialista en tuberculosis. El tratamiento preventivo de las personas con tuberculosis recientemente infectadas (PIIPA) sin factores de riesgo y con parámetros clínicos, de laboratorio e inmunológicos sin cambios se realiza con un fármaco del grupo de las hidrazidas del ácido nicotínico y análogos (isoniazida o metazida a una dosis de 10 mg/kg, ftivazida a una dosis de 20 mg/kg, una vez al día por la mañana, en combinación con piridoxina) durante 6 meses. El tratamiento se realiza de forma ambulatoria o en un sanatorio.

Para el tratamiento preventivo, se utilizan dos fármacos antibacterianos. Isoniazida a una dosis de 10 mg/kg, una vez al día, por la mañana, en combinación con piridoxina y etambutol 20 mg/kg o pirazinamida 25 mg/kg, una vez al día, se prescribe a niños con factores de riesgo, con indicadores clínicos, de laboratorio e inmunológicos alterados de la reactividad del cuerpo. La sensibilidad a la tuberculina en la reacción de Mantoux con 2 TE PPD-L es pronunciada e hiperérgica, el umbral de sensibilidad se encuentra en la sexta dilución y más, las reacciones positivas se encuentran en 3 diluciones y más de la reacción graduada de Pirquet. El tratamiento se lleva a cabo durante 6 meses, dependiendo de la dinámica de la sensibilidad a la tuberculina, de forma intermitente, en un hospital o en un sanatorio.

La hipersensibilidad a la tuberculina (GDU VIB) en pacientes con tuberculosis previa, tras el examen (GDU 0) y la limpieza de focos de infección inespecífica en ausencia de factores de riesgo, requiere tratamiento profiláctico con un fármaco antituberculoso durante 6 meses de forma intermitente, de forma ambulatoria o en un sanatorio. En presencia de factores de riesgo o cambios en los indicadores clínicos, de laboratorio e inmunológicos de la reactividad del organismo, se realiza tratamiento preventivo con dos antibacterianos (posiblemente de forma intermitente). La hipersensibilidad a la tuberculina en la prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L es pronunciada e hiperérgica; el umbral de sensibilidad se sitúa a partir de la sexta dilución; las reacciones positivas se presentan a partir de la tercera dilución de la reacción de Pirquet. El tratamiento se realiza durante 6 meses, dependiendo de la dinámica de la sensibilidad a la tuberculina, de forma ambulatoria o en un sanatorio.

La hipersensibilidad a la tuberculina (HTS VIB), en ausencia de factores de riesgo y cambios en los parámetros clínicos, de laboratorio e inmunológicos, requiere tratamiento profiláctico con un fármaco antituberculoso durante 3 meses, de forma ambulatoria o en un sanatorio, en combinación con antihistamínicos. Si la hipersensibilidad a la tuberculina se normaliza (excepto en caso de primoinfección), se puede suspender el tratamiento. Si la hipersensibilidad a la tuberculina persiste, se continúa el tratamiento durante 6 meses con dos fármacos antituberculosos; es necesaria una radiografía de tórax. Se realizarán ecografías abdominales y análisis de orina para detectar queratocono.

En presencia de factores de riesgo, cambios en los indicadores clínicos, de laboratorio e inmunológicos de la reactividad del cuerpo y sensibilidad hiperérgica con un umbral de sensibilidad a la tuberculina de la 6ª dilución o más, con reacciones positivas a 3 diluciones o más de la reacción graduada de Pirquet, se realiza un tratamiento preventivo durante 6 meses, dependiendo de la dinámica de la sensibilidad a la tuberculina, en un hospital o en un sanatorio.

Los niños y adolescentes con focos de tuberculosis (GDU IV), no infectados con tuberculosis y con un año o más de infección sin factores de riesgo médicos ni sociales adicionales, reciben un tratamiento de tres meses con un medicamento antituberculoso. Al finalizar el tratamiento, si persiste una reacción negativa a la tuberculina (2 TE PPD-L), los pacientes no infectados con tuberculosis son puestos bajo la supervisión de un médico en el dispensario.

Si se detecta una alteración en la prueba de la tuberculina o hipersensibilidad a la misma, el tratamiento debe continuarse hasta por 6 meses con dos fármacos antituberculosos (teniendo en cuenta la farmacorresistencia de Mycobacterium tuberculosis), con radiografía torácica, ecografía abdominal y análisis de orina para Mycobacterium tuberculosis. Los niños con tuberculosis y baja sensibilidad a la tuberculina se someten a supervisión médica tras un tratamiento de tres meses. Si la sensibilidad a la tuberculina aumenta durante la observación, se prescribe un tratamiento repetido con dos fármacos antituberculosos durante tres meses.

Los niños y adolescentes con reacción hiperérgica a la tuberculina, con una "variación" en la prueba de la tuberculina o con un aumento de la sensibilidad a la tuberculina de más de 6 mm, que estén en contacto con un paciente con tuberculosis que excreta micobacterias, reciben terapia preventiva controlada con dos fármacos antituberculosos, teniendo en cuenta la sensibilidad de las micobacterias. En presencia de factores de riesgo médicos y sociales adicionales, el tratamiento se realiza en un sanatorio o en un hospital.

Quimioprofilaxis de la tuberculosis en niños y adolescentes infectados por el VIH

La quimioprofilaxis en personas con VIH puede reducir el riesgo de tuberculosis y prolongar la vida de los pacientes. Las indicaciones de la quimioprofilaxis se relacionan con la prevalencia de la infección tuberculosa en pacientes con VIH. Un criterio importante para decidir sobre la quimioprofilaxis y su duración es el número de personas infectadas con tuberculosis en un paciente con VIH y tuberculosis. Este indicador depende de la supervivencia del paciente con y sin tratamiento. La supervivencia de los pacientes con tuberculosis VIH positivos que excretan micobacterias es corta, mientras que la de los pacientes con sida no llega a un año.

Uno de los criterios para seleccionar pacientes para tratamiento profiláctico es el tamaño de la pápula que aparece en respuesta a la administración intradérmica de tuberculina en una dilución estándar (2 TE); sin embargo, no se encontró correlación directa entre este indicador y el número de linfocitos CD4 ⁺ en la sangre de pacientes con infección por VIH. La efectividad de la quimioprofilaxis es la misma en individuos con inmunidad suprimida y preservada. Los beneficios indirectos de la quimioprofilaxis dependen de la naturaleza del contacto de una persona infectada por VIH con un paciente con tuberculosis y el tiempo de supervivencia de dichos individuos con y sin terapia. Pertenecer a un grupo de alto riesgo para un paciente (drogodependientes infectados por VIH con reacciones positivas a 2 TE PPD-L o sin reacción a la tuberculina) es una indicación directa para la quimioprofilaxis. Con la implementación adecuada de la quimioterapia específica, la tasa de incidencia disminuye de 5,7 a 1,4 por 100 casos por año.

El momento de la quimioprofilaxis y el orden de administración de los fármacos no están definidos. Se considera que la opción más justificada son los tratamientos de isoniazida de 6 meses para pacientes con VIH con un recuento de linfocitos CD4 ⁺ en sangre de 200/mm³ ^o menos. Esta terapia permite aumentar la esperanza de vida de los pacientes en un promedio de 6 a 8 meses y previene el desarrollo de formas clínicas de tuberculosis entre un 19 % y un 26 %.

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