Signos radiográficos de lesiones óseas y articulares

El examen radiográfico del esqueleto se realiza según lo prescrito por el médico tratante. Está indicado para todas las lesiones del sistema musculoesquelético. El examen se basa en la radiografía del hueso (articulación) en dos proyecciones perpendiculares entre sí. Las imágenes deben mostrar una imagen del hueso completo con las articulaciones adyacentes o de una articulación con secciones óseas adyacentes. Todas las víctimas conscientes y sin signos de daño que pongan en peligro su vida en los órganos internos y vasos sanguíneos deben ser examinadas en la sala de rayos X. Otras víctimas, según las indicaciones clínicas, pueden ser examinadas en una sala o vestidor utilizando un equipo de rayos X móvil. Negarse a realizar una radiografía en caso de daño óseo o articular constituye un error médico.

Se recomienda tomar imágenes después de que el traumatólogo haya administrado anestesia local, lo que facilita el estado del paciente y fija la extremidad durante la toma. En casos en los que no se pueda determinar con precisión la presencia y la naturaleza de la lesión a partir de las radiografías en dos proyecciones, se toman imágenes adicionales: radiografías en proyecciones oblicuas, imágenes dirigidas y tomografías lineales. Se realizan ecografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas según indicaciones especiales.

Los principales signos radiológicos de las fracturas de huesos tubulares y planos son bien conocidos: la línea de fractura (espacio) y el desplazamiento de los fragmentos.

La línea de fractura, o fisura, es una franja fina con bordes irregulares y, a menudo, dentados. Un ejemplo clásico de este tipo de línea es una fisura en uno de los huesos de la bóveda craneal. La línea de fractura se define con mayor claridad en la capa cortical del hueso y luego la cruza en diferentes direcciones. Si no alcanza el borde opuesto del hueso, se habla de una fractura incompleta. En estos casos, no se observa un desplazamiento apreciable de los fragmentos. En una fractura completa, el desplazamiento de los fragmentos suele observarse. Esto se debe tanto a la propia lesión como a la tracción muscular.

La naturaleza del desplazamiento de los fragmentos se determina a partir de imágenes en dos proyecciones perpendiculares entre sí. Se distingue entre desplazamiento longitudinal (que puede ocurrir por superposición, acuñamiento o divergencia de fragmentos), desplazamiento lateral (por anchura), desplazamiento angular (por eje) y desplazamiento periférico (es decir, rotación de uno de los fragmentos sobre su eje longitudinal). La magnitud del desplazamiento longitudinal o lateral se indica en centímetros, y el desplazamiento angular y periférico, en grados.

Es necesario comprobar mediante radiografías si la línea de fractura atraviesa la superficie articular del hueso, es decir, si la fractura es intraarticular. Además, se debe prestar atención al estado del tejido óseo alrededor del espacio fracturado para descartar una fractura patológica, es decir, un daño producido en un hueso ya afectado (en particular, en la zona de desarrollo tumoral). En la infancia, ocasionalmente se observa epifisiólisis: una separación traumática de la epífisis ósea de la metáfisis. En este caso, la línea de fractura discurre a lo largo del cartílago de crecimiento, pero suele curvarse ligeramente hacia la metáfisis, de la que se desprende un pequeño fragmento óseo. Las fracturas incompletas y subperiósticas de huesos tubulares son relativamente frecuentes en niños. En estos casos, la línea de fractura no siempre es visible y el síntoma principal es la curvatura angular del contorno externo de la capa cortical. Para detectar este signo, es necesario examinar minuciosamente el contorno óseo en toda su longitud.

Las fracturas por arma de fuego presentan diversas características. En los huesos de la bóveda craneal, la pelvis y otros huesos planos, predominan las perforaciones y se acompañan de numerosas fisuras radiales. Se observan lesiones similares en las metáfisis y epífisis. En las diáfisis, suelen presentarse fracturas conminutas con múltiples fragmentos y fisuras. Las lesiones por arma de fuego suelen ir acompañadas de la penetración de cuerpos extraños en los huesos y tejidos blandos. Los cuerpos extraños metálicos se detectan mediante radiografías, mientras que los cuerpos extraños que no contrastan con los rayos X se detectan mediante ecografía.

Así, en la gran mayoría de los casos, las radiografías convencionales permiten determinar la naturaleza del daño óseo. Sin embargo, existen situaciones en las que no hay desplazamiento de fragmentos y la línea de fractura no es claramente visible o no puede distinguirse de las formaciones anatómicas normales, por ejemplo, en fracturas de huesos individuales de la bóveda y la base del cráneo, cráneo facial, arcos y apófisis vertebrales, y en lesiones en grandes articulaciones. En estos casos, es necesario utilizar adicionalmente la tomografía lineal o computarizada. Un método diagnóstico auxiliar fiable es el estudio con radionúclidos (osteogammagrafía). Las gammagrafías permiten determinar la presencia de una fractura, ya que la RFP se acumula en mayor cantidad en la zona dañada que en el hueso circundante. En general, a continuación se presenta un esquema típico para el examen radiológico de una víctima con una lesión aguda en una extremidad. Tras la reducción conservadora o quirúrgica de la fractura, se toman radiografías de control en dos proyecciones perpendiculares entre sí. Estas permiten evaluar la eficacia de la reducción y la correcta colocación de clavos y placas en la osteosíntesis metálica.

En el tratamiento conservador de una fractura con vendajes de fijación (p. ej., yeso), se toman radiografías repetidas después de cada cambio de vendaje. Además, se toman imágenes repetidas si se sospecha una complicación de la fractura.

En caso de heridas por arma de fuego, la infección por gas es una complicación grave. Las radiografías muestran un aumento del volumen de los tejidos blandos y una pérdida de nitidez en los contornos de los grupos musculares individuales en la zona de la fractura. Un signo específico es la aparición de burbujas de gas y la estratificación de las fibras musculares por acumulaciones de gas. El gas absorbe menos la radiación de rayos X que los tejidos circundantes, por lo que causa una iluminación claramente visible.

Posteriormente se toman radiografías para evaluar el estado del callo óseo entre los fragmentos de la cabeza humeral.

En la primera década tras la lesión, el espacio de la fractura es especialmente visible debido a la reabsorción de las vigas óseas dañadas en los extremos de los fragmentos. Durante este período, los fragmentos se conectan mediante un callo de tejido conectivo. En la segunda década, se transforma en un callo osteoide. Este último tiene una estructura similar a la del hueso, pero no contiene calcio y no es visible en las imágenes. En este momento, el radiólogo aún detecta la línea de fractura y también observa el inicio de la reorganización ósea: osteoporosis. En la tercera década, el médico puede palpar un callo denso que fija los fragmentos, pero este callo aún no es visible en las radiografías. La calcificación completa del callo ocurre en 2 a 5 meses, y su reorganización funcional continúa durante mucho tiempo.

Durante el tratamiento quirúrgico de las fracturas, el cirujano determina el tiempo necesario para realizar imágenes de control. Es necesario verificar el desarrollo del callo óseo, la posición de los dispositivos de fijación metálicos y descartar complicaciones (necrosis o inflamación ósea, etc.).

La alteración de la consolidación de la fractura incluye el retraso en la formación del callo, pero esto no debe confundirse con la falta de unión de la fractura ni con la formación de una pseudoartrosis. La ausencia de callo no es evidencia de pseudoartrosis. Se evidencia por la fusión del canal medular en los extremos de los fragmentos y la formación de una placa ósea de cierre a lo largo de su borde.

El diagnóstico radiográfico de las luxaciones es relativamente sencillo: las imágenes muestran la ausencia de la cabeza articular en la cavidad glenoidea, lo que representa una discrepancia completa entre los extremos articulares de los huesos. Es especialmente importante vigilar si la luxación se acompaña de un desprendimiento de fragmentos óseos de los extremos articulares. Los fragmentos óseos pueden impedir la reducción normal de la luxación. Para reconocer una subluxación, es necesario examinar cuidadosamente la relación entre la cabeza articular y la cavidad glenoidea. La subluxación se detecta por una discrepancia parcial entre las superficies articulares, así como por un espacio articular en forma de cuña en la radiografía.