Realización de ensayos clínicos en artrosis: OMERACT III

Diversas organizaciones reumatológicas y no reumatológicas (p. ej., EULAR, FDA, SADOA, ORS) han publicado directrices para el diseño de ensayos clínicos sobre osteoartritis. Actualmente, las directrices más utilizadas son las Medidas de Resultados en Ensayos Clínicos sobre Artritis (OMERAC III) y las directrices de la Sociedad de Investigación de Osteoartritis (ORS) para el diseño y la realización de ensayos clínicos sobre osteoartritis.

Recomendaciones para el diseño de ensayos clínicos en osteoartritis (según Bellamy N., 1995)

Recomendaciones	Indicador
EULAR 1	Índice de gravedad de la osteoartritis de rodilla y cadera (Lekena) Evaluación general del estado del paciente por parte del investigador El dolor según TÚ Evaluación general del estado del paciente por el propio paciente. Tiempo para recorrer una cierta distancia (en caso de gonartrosis, tiempo para subir un tramo de escaleras)
FDA 2	Hinchazón Enrojecimiento de la piel sobre la articulación. Dolor a la palpación Dolor en reposo o con el movimiento Rango de movimiento El tiempo que se tarda en caminar una cierta distancia o subir un tramo de escaleras. Evaluación del estado del paciente por parte del investigador el día de la visita Evaluación del estado del paciente el día de la visita
SADOA 3	SU Índice funcional (W0MAC o Lequesne) Índice de Doyle Disminución de la movilidad articular El tiempo que se tarda en caminar una cierta distancia o subir un tramo de escaleras. Consumo de analgésicos y/o AINE Número de exacerbaciones durante un período de tiempo determinado (especialmente la presencia de derrame en la articulación de la rodilla) Evaluación general de la eficacia del tratamiento por parte de los pacientes Evaluación general de la eficacia del tratamiento por parte del investigador Calidad de vida

Nota. ¹ EULAR - Liga Europea Contra el Reumatismo. ² FDA - Administración de Alimentos y Medicamentos. ³ SADOA - Fármaco de acción lenta en la osteoartritis.

El principal resultado de la primera conferencia OMERACT (OMERACT I), celebrada en 1992, fue la elaboración de recomendaciones para la realización de ensayos clínicos en artritis reumatoide. Estas recomendaciones sentaron las bases de los criterios para la mejora de la artritis reumatoide que se publicaron posteriormente. Durante la siguiente conferencia, OMERACT II, se abordaron cuestiones como la medición de la toxicidad de los fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades reumáticas, la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con un perfil reumático y aspectos farmacoeconómicos. La tercera conferencia OMERACT (1996) dio lugar a la elaboración de recomendaciones para la realización de ensayos clínicos en osteoartrosis y osteoporosis.

De todo lo anterior se desprende claramente que el movimiento OMERACT se ha expandido más allá del estudio de la artritis reumatoide, lo cual se reflejaba originalmente en su nombre. Por lo tanto, se propuso renombrarlo como OMR (Medidas de Resultados en Reumatología), y tras la inclusión de la osteoporosis, como OMMSCT (Medidas de Resultados en Ensayos Clínicos Musculoesqueléticos). Debido principalmente a la eufonía de la primera abreviatura, se decidió mantener el nombre OMERACT.

Incluso antes de la conferencia, se solicitó a los participantes que completaran cuestionarios para determinar los parámetros que podrían servir como criterios de rendimiento en ensayos clínicos de osteoartrosis. Posteriormente, se ofreció otro cuestionario, en el que se les pidió que clasificaran los parámetros por importancia según la localización de la osteoartrosis (rodilla, cadera, articulaciones de la mano y osteoartrosis generalizada), la clase de fármacos en estudio (sintomáticos o modificadores de la estructura del cartílago) y la clase de parámetros (marcadores clínicos, instrumentales y biológicos). La segunda tarea resultó difícil, ya que solo se devolvieron 15 cuestionarios completos a la secretaría de la conferencia.

Ya durante OMERACT III, los participantes de la conferencia tuvieron que proponer una lista de indicadores para su inclusión en:

• la lista principal de criterios de eficacia (obligatoria para los ensayos clínicos de fase III de pacientes con osteoartritis de las articulaciones de rodilla, cadera y mano);
• una lista adicional de criterios de desempeño (es decir, aquellos que pueden incluirse en la lista principal en el futuro);
• una lista de criterios que no se incluirán ni en los criterios principales ni en los adicionales.

Tras anunciarse los resultados de la votación, surgieron varias cuestiones importantes que era necesario abordar:

1. ¿Es la osteoartritis generalizada un objeto de investigación clínica independiente de otras formas de la enfermedad? (Resolución: la osteoartritis generalizada no debe considerarse objeto de investigación clínica en el futuro).
2. ¿El momento de inicio de acción del fármaco en investigación determina la necesidad de diferentes criterios de eficacia? (Resolución: el momento de inicio de acción determina cuándo realizar la prueba, no qué evaluar).
3. ¿Requieren criterios diferentes los estudios sobre la eficacia de analgésicos "simples" y AINE? (Resolución: los grupos de criterios son los mismos, pero los métodos para determinarlos pueden variar).
4. ¿Deberían ser diferentes los criterios de eficacia para los fármacos modificadores de síntomas y los fármacos modificadores de la estructura? (Resolución: los grupos de indicadores incluidos en la lista principal deberían ser los mismos).
5. Se espera que en el futuro los marcadores biológicos sean una parte importante del protocolo de ensayos clínicos para la osteoartritis, pero en la actualidad no hay suficientes datos convincentes sobre la importancia de los marcadores biológicos para evaluar la efectividad del tratamiento en los pacientes, así como su valor pronóstico para la osteoartritis.
6. Se reconoció que ninguno de los métodos existentes para evaluar la calidad de vida demostró ventajas sobre otros. Se destacó la importancia de evaluar la calidad de vida en la realización de ensayos clínicos sobre osteoartrosis. (Resolución: no incluir la evaluación de la calidad de vida en la lista principal de criterios de efectividad, sino recomendar su uso en la realización de ensayos de fase III de al menos 6 meses de duración; en los próximos 3 a 5 años, determinar la función del indicador de calidad de vida en la realización de ensayos clínicos).
7. Se señaló que no se puede descartar el uso en el futuro de criterios no incluidos en las listas principales y adicionales al estudiar la eficacia de medicamentos de nueva creación.
8. ¿Debería incluirse el síntoma de rigidez en alguna de las listas de criterios de evaluación? ¿Pertenecen el dolor y la rigidez al mismo grupo de indicadores? ¿Comprenden los pacientes con artrosis el concepto de rigidez? ¿En qué medida los métodos existentes permiten evaluar la rigidez? (Resolución: Se debe utilizar el índice WOMAC o el índice de Lequesne para evaluar la rigidez en pacientes con artrosis de rodilla o cadera).
9. Se discutió la cuestión del carácter informativo del indicador “evaluación general del médico” en ensayos clínicos en pacientes con osteoartritis (un tema similar se discutió durante OMERACT I en relación con la artritis reumatoide); a pesar del hecho de que solo el 52% de los participantes en la conferencia se pronunció a favor de incluirlo en la lista principal de criterios de efectividad, el indicador no fue excluido.

Preferencias de los participantes de OMERACT III sobre los criterios de eficacia para ensayos clínicos de fase III en pacientes con gonartrosis, coxartrosis y osteoartritis de las articulaciones de la mano (según Bellamy N. et al., 1997)

Indicador	Número de personas que votaron "a favor" de la inclusión, %		Número de personas que votaron "en contra" de la inclusión en ambas listas, %	Número total de votantes
	A la lista principal	A la lista adicional
Dolor	100	0	0	75
Función física	97	1	1	76
Visualización*	92	7	1	76
Evaluación general del paciente	91	1	1	75
Evaluación general del médico	52	21	27	73
Calidad de vida	36	58	6	69
Rigidez matutina	14	61	25	72
Otro**	13	69	19	16
Inflamación	8	70	22	74

Notas: "radiografía estándar; tras demostrar ventajas sobre la radiografía, otros métodos (resonancia magnética, ecografía, etc.)". Por ejemplo, dolor a la palpación, movimientos activos y pasivos; número de exacerbaciones, marcadores biológicos.

Al elaborar la lista de criterios, se decidió incluir no los indicadores en sí, sino sus grupos, dejando al investigador la elección final del método de evaluación. Más del 90% de los participantes de la conferencia OMERACT III se mostraron a favor de incluir los siguientes indicadores (o sus grupos) en la lista principal:

• dolor,
• función física,
• evaluación general del paciente,
• métodos de visualización (para estudios de 1 año o más de duración como criterio de eficacia y seguridad de fármacos que
  modifican la estructura del cartílago).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]