Rehabilitación psicosocial de pacientes con neumoconiosis en la fase ambulatoria del tratamiento

Se han formulado los requisitos generales para la organización de la rehabilitación psicosocial de pacientes con neumoconiosis en la fase ambulatoria. Se ha desarrollado un complejo terapéutico integral que incluye métodos modernos de psicoterapia en combinación con terapia informativa y biológica, lo que contribuye al desarrollo de un estereotipo de vida socialmente aceptable en los pacientes y a la corrección de los trastornos mentales. Se ha demostrado que un tratamiento sistemático adecuado con dosis óptimas de fármacos en la fase ambulatoria permite remisiones estables de la enfermedad en el 46,3% de los pacientes después de 6 a 12 meses.

Palabras clave: neumoconiosis, calidad de vida, rehabilitación psicosocial, etapa ambulatoria, psicocorrección, tratamiento primario, remisión.

En las últimas décadas, la investigación psicológica se ha desarrollado activamente en el campo de la medicina somática. Esto se debe al reconocimiento del papel de los factores psicológicos en la aparición, evolución y tratamiento de diversos trastornos somáticos, y a la creciente atención a las cualidades mentales y físicas de la persona en condiciones de enfermedad.

La enfermedad altera drásticamente la relación de una persona con el mundo que la rodea. Por lo tanto, un análisis exhaustivo de la relación entre la enfermedad y la personalidad permite hablar de un cambio no en el estado físico o mental del paciente, sino en todo el sistema de sus relaciones con el mundo y con él.

La base teórica de esta corriente en la psicología clínica doméstica es el concepto de personalidad de V. M. Myasishchev, según el cual la persona se entiende como un sistema biopsicosocial único, y la personalidad como un sistema de relaciones emocionalmente cargadas con el entorno social y consigo misma. En este sistema, la enfermedad, como una situación de incertidumbre y un resultado impredecible, puede actuar como un factor psicotraumático independiente, desestabilizando la visión del mundo, destruyendo la autoestima, el orden habitual de los acontecimientos, la naturaleza de la interacción interpersonal y, en general, el funcionamiento social del individuo.

Recientemente, se ha dedicado un número significativo de estudios al estudio de las características psicológicas y la calidad de vida (CV) asociadas con la salud de los pacientes con patología pulmonar. En particular, ha aumentado significativamente el interés por estudiar la calidad de vida de los pacientes con neumoconiosis (PN). El aumento del número de casos de neumoconiosis, tanto en nuestro país como en el extranjero, ha determinado la actitud hacia esta enfermedad como un importante problema médico, biológico y social de la atención sanitaria moderna.

En la etapa actual del desarrollo de la medicina, es cada vez más evidente que la implementación eficaz y con base científica del trabajo psicoprofiláctico y psicocorreccional con los pacientes solo es posible a partir del conocimiento de los patrones psicológicos internos de los cambios en la psique. Obtener datos científicos completos sobre la influencia de las enfermedades crónicas en la psique puede contribuir a intervenciones terapéuticas más efectivas, a un enfoque individualizado en la elección de la estrategia y las tácticas de tratamiento por parte de los médicos, así como, si es necesario, al apoyo psicológico. Esto aplica plenamente a las enfermedades crónicas graves que conllevan cambios psicológicos significativos y alteraciones en la calidad de vida, incluida la neumoconiosis.

El objetivo de nuestro estudio fue desarrollar un programa de rehabilitación psicosocial de pacientes con neumoconiosis en un ámbito ambulatorio y confirmar su eficacia mediante el estudio de la calidad de vida de los pacientes con neumoconiosis.

Los estudios se llevaron a cabo en el tercer departamento terapéutico del Hospital Clínico Regional de Enfermedades Profesionales de Donetsk en el período de 2008 a 2011. El grupo de sujetos incluyó 146 pacientes con neumoconiosis de entre 40 y 60 años (1,41 (95,13%) hombres y 5 (4,87%) mujeres).

Se utilizaron métodos clínico-epidemiológicos, clínico-psicopatológicos, psicodiagnósticos y estadísticos.

Se realizó un examen exhaustivo de cada paciente, que incluyó un examen clínico (recopilación de quejas, estudio de la anamnesis de la enfermedad y su vida). Para evaluar la calidad de vida, se utilizó el cuestionario general internacional de calidad de vida WHO100, generalmente aceptado. Para evaluar la efectividad de los programas de rehabilitación propuestos, se realizó una observación dinámica de 112 pacientes con neumoconiosis, con control de la efectividad de las medidas adoptadas durante 3 meses. Estos pacientes formaron el grupo principal de observación dinámica. Para comparar la efectividad del programa propuesto, se formó un grupo de comparación: 34 pacientes con neumoconiosis que estaban bajo observación ambulatoria, pero que no recibieron un conjunto de medidas de rehabilitación.

El programa de rehabilitación constó de tres etapas: hospitalización, consulta externa y readaptación. Durante la estancia en la clínica, se definió un conjunto de medidas de rehabilitación óptimas para cada paciente según la gravedad de la enfermedad: selección individual de la dosis de fármacos terapéuticos, procedimientos de fisioterapia, ejercicios de respiración y masajes, programas educativos e intervención psicoterapéutica. Se realizó observación ambulatoria durante 6 meses, con seguimiento de la eficacia del tratamiento a las 8, 16 y 24 semanas, y seguimiento continuo al año.

La etapa principal de la rehabilitación consistió en terapia de rehabilitación médico-psicológica. El objetivo del programa de rehabilitación médico-psicológica es mejorar el bienestar subjetivo del paciente y restablecer su plena funcionalidad social. Su principal tarea es cambiar su actitud hacia la enfermedad y, en consecuencia, corregir sus reacciones y patrones de comportamiento inadecuados.

El análisis de los datos de la literatura y los resultados de nuestra propia investigación obtenidos en la primera etapa sirvieron como base para la observación ambulatoria a largo plazo y el tratamiento antirrecaída de pacientes con neumoconiosis mediante terapia de información, psicoterapia y psicocorrección.

La segunda etapa de rehabilitación se realizó de forma ambulatoria bajo la supervisión de especialistas de un policlínico, dispensario o centro especializado. El objetivo principal de esta etapa fue mantener el estatus social del paciente anterior a la enfermedad o adaptarlo a la vida y posible trabajo en régimen ambulatorio. En esta etapa, la terapia biológica conserva su papel principal. Sin embargo, la transición del paciente de la primera etapa a la segunda, del hospital al domicilio, se acompaña de un aumento en la cantidad y calidad de factores exógenos que influyen negativamente en la enfermedad. Por lo tanto, en esta etapa se continúa trabajando para optimizar la terapia.

La terapia psicoterapéutica, informativa y educativa con pacientes y familiares es fundamental y consiste en desarrollar maneras de mitigar los cambios que surgen en el sistema de actitudes del paciente hacia la enfermedad, el trabajo, el entorno social y el tratamiento. Se debe hacer hincapié en la posibilidad de una perspectiva terapéutica positiva, el llamado modelo de resultados esperados del tratamiento, y otros temas que pueden discutirse individualmente. La reorientación laboral es la característica principal de la segunda etapa de la rehabilitación.

La terapia biológica, su adecuación y optimización ocupan un lugar central tanto en la segunda como en la tercera etapa de la rehabilitación. El paciente y su familia son responsables de garantizar el correcto seguimiento del régimen farmacológico. Para comprender la complejidad de seguir las recomendaciones médicas, cabe recordar que la mayoría de los pacientes reciben actualmente más de un fármaco. Como factor negativo en esta etapa de la rehabilitación, cabe destacar la existencia de diversos regímenes farmacológicos para síndromes clínicamente relacionados. Todo esto conlleva que la remisión obtenida de la enfermedad subyacente se interrumpa en cuanto el paciente sea transferido a un tratamiento ambulatorio a largo plazo. Por lo tanto, lo primero que se consideró al reunirnos con el paciente fueron las dosis de los fármacos que proporcionaran un alto efecto terapéutico. En segundo lugar, se determinó el volumen y la naturaleza de la terapia patogénica; en tercer lugar, la duración biológicamente justificada del tratamiento farmacológico.

Los principios fundamentales de la terapia de mantenimiento ambulatoria son: enfoque individualizado, consistencia, duración y continuidad del tratamiento. La peculiaridad del tratamiento de la neumoconiosis reside en la aplicación integral del principio de colaboración médico-paciente.

La etapa principal de la rehabilitación consiste en la corrección psicológica específica, el apoyo informativo y las estrategias para fortalecer las reservas internas. La psicocorrección incluye medidas generales (entrenamiento en conducta libre de conflictos, asertividad, autorregulación emocional y expresión emocional adecuada) y patogénicas. La psicocorrección específica de las reacciones personales ante la enfermedad previene el sufrimiento que conduce a la descompensación.

El significado de la corrección patogénica psicológica dirigida radica en que la persona enferma debe reconocer la naturaleza contradictoria de su actitud hacia la enfermedad, generada por el conflicto intrapersonal, lo que le permitirá resolverla de forma constructiva. Esto se puede lograr mediante la formación de una nueva actitud adecuada hacia la enfermedad y una comprensión clara de sus causas, consecuencias y razones de la aparición de exacerbaciones y complicaciones. La eliminación de una actitud inadecuada y contradictoria hacia la enfermedad detiene el desarrollo posterior de todos los trastornos secundarios. Al eliminar las preocupaciones relacionadas con un evento vital de importancia existencial, como la enfermedad pulmonar crónica con trastorno de la ventilación, se puede restaurar la autorregulación. Es necesario reconstruir la actitud del paciente, que es la fuente de la descompensación psicógena.

El paciente debe analizar la historia clínica del origen y desarrollo de su enfermedad, las causas de las exacerbaciones y complicaciones, y sus propios errores, como ignorar el tratamiento básico planificado. Al analizar las causas de la enfermedad y los síntomas junto con el médico, el paciente comprende claramente las causas de la enfermedad y los cambios en su comportamiento.

La condición para una terapia básica sistemática y la aplicación rigurosa de las prescripciones médicas es el establecimiento de razones convincentes para la aparición y el desarrollo de la enfermedad en el paciente, así como los principios del tratamiento. Una comprensión clara de las razones se convierte en una convicción profunda del paciente y es condición necesaria para demostrar la posibilidad de eliminarlas de una forma u otra.

Los principios fundamentales de nuestro programa de formación ambulatoria fueron formulaciones sencillas y claras que no incluían términos médicos, la máxima individualización de las capacidades del paciente, su grado de motivación para el aprendizaje y su experiencia personal, el contenido de acciones prácticas para lograr la máxima normalización de su salud, el uso de elementos de "operacionalización", es decir, la demostración de los medios para lograrlos junto con los objetivos; y la adquisición de habilidades para afrontar la enfermedad en casa. El criterio para el éxito del trabajo también fue la evaluación de la preparación del paciente para el tratamiento.

La etapa principal del programa de rehabilitación médica y psicológica para pacientes con neumoconiosis incluyó 10 clases sobre un tema específico y psicocorrección. La duración de cada clase es de 1 hora, incluyendo 40 minutos de bloque informativo y 20 minutos de psicocorrección. Las clases se impartieron con grupos de 8 a 10 pacientes. El bloque informativo fue el mismo para hombres y mujeres, y la corrección psicológica fue diferente; por lo tanto, los pacientes deben ser del mismo sexo y la edad puede ser diferente. Se consideraron temas relacionados con el empleo, la capacitación profesional (se familiariza a los pacientes con el procedimiento para obtener la baja por enfermedad, se proporciona una lista de profesiones autorizadas y, en caso de necesidad de cambio de profesión, se ofrecen recomendaciones individuales) y la seguridad social en caso de pronóstico desfavorable y discapacidad (se familiariza a los pacientes con los derechos de las personas con discapacidad, se les informa sobre las posibilidades de recibir asistencia social, sobre los centros de seguridad social y el apoyo legal).

La estrategia terapéutica también fue altamente individualizada; un componente obligatorio de la capacitación fue la colaboración y la creación de un ambiente de comprensión y confianza mutuas, lo cual está directamente relacionado con la necesidad de personalizar la capacitación del paciente. Para mejorar la calidad del tratamiento de los pacientes con neumoconiosis, los familiares también participaron en el proceso de capacitación, quienes tienen la oportunidad de determinar el estilo de vida de los pacientes.

El programa incluyó consejos sobre medidas preventivas durante la conversación. El paciente tuvo la oportunidad de expresar sus inquietudes y discutirlas. Con base en esto, el médico y el paciente acordaron los objetivos del tratamiento.

Durante la psicocorrección de la segunda etapa, se prestó especial atención a los pacientes con una reacción personal inadecuada a la enfermedad y un cuadro interno desfavorable. El trabajo de psicocorrección se llevó a cabo según el programa desarrollado por nosotros, incidiendo en la esfera emocional del paciente. Se aplicó sugestión en estado de vigilia, relajación y autoconfianza. Se entrenó la autosugestión de un estado de paz y relajación mediante el método de entrenamiento autógeno para expresar emociones negativas de ira e irritación, y para modificar las reacciones emocionales al recordar situaciones psicotraumáticas.

En esta etapa del complejo de medidas terapéuticas, la psicoterapia racional se utilizó con mayor frecuencia que otros métodos de trabajo psicoterapéutico. Su aplicación se basa en la lógica y en la introspección del paciente, lo que presupone un buen conocimiento de la personalidad, así como un estudio detallado de la naturaleza y los mecanismos de la enfermedad.

La corrección de los cambios de personalidad se llevó a cabo en los casos en que el paciente en la primera etapa del tratamiento fue preparado para el trabajo psicocorreccional, cuando él mismo, en el proceso de conversación con el médico y el psicólogo, hasta cierto punto se dio cuenta de lo indeseable de ciertas formas de su comportamiento para sí mismo, parcial o totalmente comprendió que eran la causa de la desorganización de su actividad laboral y causaban tensión en las relaciones interpersonales en la familia.

La elección de argumentos, razones, ejemplos y el nivel de contacto emocional se relacionaron con las características tipológicas individuales de los pacientes. En pacientes con funciones verbales-lógicas de la inteligencia conservadas, era recomendable utilizar entrenamiento verbal y diversas formas de terapia verbal. Con una disminución del nivel de pensamiento lógico-abstracto, un nivel limitado de conocimiento y un debilitamiento de las capacidades comunicativas del individuo, lo mejor son las formas de entrenamiento motor-práctico y no verbal. El principio del trabajo psicocorreccional consistió en la selección de los efectos más benévolos y calmantes.

Los resultados del examen psicológico, junto con los resultados del estudio clínico de los pacientes, fueron la base patogénica para la construcción del trabajo psicoterapéutico, que no solo preveía un impacto en los síntomas individuales de la enfermedad, sino que también tenía como objetivo eliminar los cambios en el sistema de relaciones del paciente con su enfermedad.

Se consideraron de forma mucho más amplia las cuestiones relacionadas con la corrección de las actitudes del paciente en relación con el cambio en su situación sociolaboral. Al mismo tiempo, el programa incluyó una perspectiva terapéutica positiva, la adaptación laboral y la posibilidad de recuperar las habilidades laborales perdidas durante la enfermedad.

Se continuó la observación ambulatoria de 83 pacientes con neumoconiosis durante un año. Consistió en examinar a los pacientes una vez al mes durante los primeros tres meses, luego cada dos o tres meses durante el primer año de observación y, posteriormente, al menos cuatro veces al año. Los resultados del tratamiento a largo plazo también se evaluaron con base en datos clínicos, electrofisiológicos e indicadores psicológicos de funcionamiento social y calidad de vida.

Los indicadores de calidad de vida en todas las áreas fueron significativamente superiores en los pacientes del grupo principal que en el grupo de comparación. Al mismo tiempo, la evaluación integral de la "normalización" de los indicadores de calidad de vida mostró una alta correlación con el efecto clínico alcanzado. Esta idea coincide con los resultados del estudio de la calidad de vida de pacientes en las etapas finales de rehabilitación durante un período de remisión estable a largo plazo. Para la mayoría de los parámetros, los pacientes del grupo principal evaluaron la calidad de vida como "buena", y en algunos casos, para indicadores individuales, la evaluación fue "muy buena". Como demuestra la experiencia clínica, los pacientes con una evolución controlada de la enfermedad, especialmente en remisión a largo plazo, son muy escrupulosos en el seguimiento de las recomendaciones médicas. Asocian en gran medida el éxito del tratamiento, que les permite ampliar significativamente sus oportunidades sociales, con una terapia farmacológica e informativa correctamente seleccionada, así como con la psicoterapia.

El estudio de los aspectos de la rehabilitación médica realizado en la segunda etapa permitió identificar tres categorías de pacientes: con remisión completa de todas las manifestaciones clínicas de neumoconiosis, con remisión parcial y con formas tórpidas de neumoconiosis.

La remisión completa se refiere a la desaparición estable (durante un año) de todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La remisión incompleta o clínica de la neumoconiosis se refiere a la ausencia estable (durante varios meses) de cualquier manifestación clínica de la enfermedad, manteniendo los signos instrumentales de su progresión.

Uno de los principales factores que influyeron en el tiempo de remisión fue la terapia oportuna y adecuada. Se estableció que un tratamiento sistemático adecuado con dosis óptimas de fármacos permite remisiones estables de la enfermedad en el 46,3% de los pacientes después de 6-12 meses. En pacientes con tratamiento irregular, el tiempo de remisión se prolongó hasta 34 años.

Los estudios realizados en la segunda etapa de rehabilitación muestran que una terapia adecuada y sistemática para pacientes con neumoconiosis contribuye a la obtención de un alto porcentaje de pacientes con remisión estable, más pronunciada con el uso de terapia de información y psicoterapia. Se observa una mejora en el funcionamiento social y la calidad de vida. Esto amplía significativamente las posibilidades de rehabilitación profesional y familiar de los pacientes.

Así, el diagnóstico clínico-psicopatológico, psicodiagnóstico y sociopsicológico oportuno, el uso de la terapia biológica paso a paso, la psicoterapia y las tecnologías de la información permiten aumentar significativamente el porcentaje de pacientes con remisión estable de la enfermedad y remisión de la enfermedad, lo que contribuye a la mejora del funcionamiento social y la calidad de vida de los pacientes con neumoconiosis.

Dra. L. A. Vasyakina. // Revista Médica Internacional n.° 4, 2012

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