Rinosinusitis poliposa crónica

Un proceso inflamatorio con formación de pólipos en la nariz y los senos paranasales, con crecimiento recurrente, indica el desarrollo de rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN). Los pólipos aparecen repetidamente, a pesar del tratamiento conservador y quirúrgico. El proceso patológico se propaga al lecho microcircular y a las estructuras glandulares secretoras. Los crecimientos de poliposis se forman principalmente a partir de tejidos edematosos infiltrados con neutrófilos y eosinófilos. Otras estructuras linfadenoides también participan en la reacción. El tratamiento es complejo y busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir las recurrencias.

Epidemiología

La prevalencia de la rinosinusitis polipósica crónica con manifestaciones clínicas actuales es del 1-5%. La RSC con NP es una enfermedad de mediana edad con una edad promedio de aparición de 42 años y una edad típica de diagnóstico de 40 a 60 años. [ 1 ] Según las estadísticas, esta patología se encuentra en el 2-4% de la población europea, pero la incidencia del curso subclínico de la enfermedad es mucho mayor y se estima en alrededor del 30% de la población general.

Un estudio realizado en 2015 por Stevens y colegas en pacientes con RSC con rinosinusitis por pólipos nasales que se sometieron a cirugía de senos paranasales en un centro de atención terciaria reveló que las mujeres con RSC con rinosinusitis por pólipos nasales presentan una enfermedad más grave que los hombres. [ 2 ] Existen relativamente pocas estadísticas sobre la incidencia en la infancia. Se sabe que los niños menores de diez años presentan rinosinusitis crónica por poliposis con mucha menos frecuencia que los adolescentes y los adultos. Según cierta información, los pólipos nasales se presentan en no más del 0,1 % de la población pediátrica.

La incidencia es algo menor en mujeres. La patología se presenta con mayor frecuencia en hombres de mediana edad.

El síntoma más común de la enfermedad con el que los pacientes acuden al médico es la congestión nasal.

Causas rinosinusitis poliposa crónica

La rinosinusitis por poliposis crónica se refiere a enfermedades multifactoriales sin una teoría unificada de su origen. Sin embargo, existen patologías locales y sistémicas, cuando el proceso patológico afecta únicamente la mucosa de los senos paranasales o se combina con enfermedades como la fibrosis quística, el asma bronquial, el síndrome de Kartagener, la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos, etc. No se puede descartar la predisposición hereditaria al desarrollo de la rinosinusitis por poliposis.

El papel de la atopia en la RSCcPN ha sido objeto de numerosos estudios. Si bien el porcentaje de pacientes con rinitis alérgica y pólipos nasales es similar al de la población general (0,5-4,5%)¹, entre el 51% y el 86% de los pacientes con RSCcPN están sensibilizados a al menos un aeroalérgeno. [ 3 ] Ningún estudio hasta la fecha ha establecido una relación entre la sensibilización a un aeroalérgeno específico y el desarrollo de RSCcPN, pero la sinusitis puede empeorar durante la temporada de alérgenos. [ 4 ]

La asociación entre asma y RSCcPN se ha definido con más detalle. La gran mayoría de los asmáticos (~88%) presenta al menos alguna evidencia radiológica de inflamación sinusal. Más específicamente, se estima que la RSCcPN se presenta en el 7% de todos los asmáticos, mientras que el asma se reporta en el 26-48% de los pacientes con RSCcPN. [ 5 ]

Histológicamente, los pólipos de la cavidad nasal consisten en un epitelio enfermo, a menudo metaplásico, ubicado sobre una membrana basal engrosada, así como un estroma hinchado, que contiene parte de las glándulas y vasos, y carece de terminaciones nerviosas. El estroma típico de la poliposis está representado por fibroblastos que forman una base de soporte, quistes falsos y elementos celulares, principalmente eosinófilos, localizados cerca de las glándulas y vasos, así como bajo el tejido epitelial que los recubre.

Presumiblemente, al inicio de la formación del crecimiento, debido a procesos infecciosos recurrentes, se produce una inflamación permanente del tejido mucoso, provocada por un trastorno en el transporte de fluidos intracelulares. Con el tiempo, la membrana epitelial basal se rompe, se prolapsa y se forman granulaciones.

Factores de riesgo

Factores que influyen en la formación del proceso inflamatorio de los tejidos mucosos y la aparición de rinosinusitis crónica por poliposis:

• Factores internos:
  • Predisposición hereditaria;
  • Género masculino y mediana edad;
  • Presencia de asma bronquial;
  • Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides;
  • Insuficiencia del metabolismo del ácido araquidónico;
  • Estados de inmunodeficiencia;
  • Hipovitaminosis D;
  • Trastornos metabólicos, obesidad;
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño;
  • Reflujo gastroesofágico;
  • Anomalías anatómicas de la cavidad nasal.
• Factores externos:
  • Patologías infecciosas;
  • Portador bacteriano (p. ej., estafilococo);
  • Infecciones virales por coronavirus, incluidas aquellas de carácter transitorio;
  • Enfermedades fúngicas;
  • Alérgenos (farmacológicos, vegetales, industriales, etc.);
  • Factores ocupacionales (habitaciones polvorientas, exposición a productos químicos, metales, moho u óxido, contacto regular con animales o venenos, etc.).

Patogenesia

En la actualidad se conocen las siguientes hipótesis respecto a la patogenia de la rinosinusitis polipósica crónica:

• Proceso inflamatorio eosinofílico. Las células eosinofílicas desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la respuesta inflamatoria en la rinosinusitis por poliposis. Se sabe que en los tejidos con poliposis aumenta la presencia de interleucina-5, proteína catiónica eosinofílica, eotaxina y albúmina. Todos estos componentes activan la migración de eonsinófilos, prolongan la apoptosis y, por lo tanto, desencadenan una reacción inflamatoria eosinofílica. Se desconoce cuál es exactamente el mecanismo desencadenante de este proceso.
• Reacción alérgica dependiente de IgE (esta teoría es teórica y aún no se ha confirmado). Los pacientes con rinosinusitis crónica por poliposis son propensos a la alergia al polen y la rinitis alérgica.
• La interleucina (IL)-17A, una citocina producida predominantemente por las células Th17, desempeña un papel crucial en el desarrollo de reacciones alérgicas, inflamación y autoinmunidad. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Trastorno del metabolismo del ácido araquidónico. Los salicilatos, al inhibir la ciclooxigenasa, activan el canal metabólico alternativo del ácido araquidónico, que se transforma en leucotrienos bajo la influencia de la 5-lipooxigenasa. Los productos de degradación del ácido araquidónico actúan como potentes mediadores proinflamatorios: pueden desencadenar la migración de eosinófilos al tejido mucoso del tracto respiratorio, donde se desencadena la reacción inflamatoria.
• Afectación bacteriana. El papel de los patógenos bacterianos en el desarrollo de la rinosinusitis crónica por poliposis se encuentra actualmente en estudio activo. Se sabe que uno de cada dos pacientes presenta IgE específica contra la exotoxina de Staphylococcus aureus. Es probable que los agentes infecciosos participen en el mecanismo patogénico, pero no como alérgenos comunes, sino como potentes antígenos que favorecen la respuesta inflamatoria eosinofílica. Se presume que la enterotoxina de Staphylococcus aureus causa la formación y el crecimiento de pólipos, e incluso el desarrollo concomitante de asma bronquial. La presencia de bacterias también se indica mediante la detección de crecimientos "neutrófilos" específicos y rinosinusitis purulenta por poliposis.
• Invasión fúngica. Las partículas de micelio son omnipresentes en el sistema respiratorio, por lo que se encuentran tanto en personas sanas como en pacientes con predisposición a la rinosinusitis por poliposis. En el segundo grupo de individuos, los eosinófilos se activan y, bajo la influencia de los linfocitos T, migran a la secreción mucosa presente en los senos paranasales. Los eosinófilos atacan las partículas fúngicas, liberando proteínas tóxicas que conducen a la formación de mucina espesa en el lumen de los senos paranasales, dañando el tejido mucoso y provocando una reacción inflamatoria y, posteriormente, el crecimiento de poliposis. Presumiblemente, las partículas de micelio pueden desencadenar y mantener la inflamación y el crecimiento de pólipos en los senos paranasales de personas con predisposición a la enfermedad. Sin embargo, esta teoría aún no se ha confirmado suficientemente.
• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. Existe evidencia clínica de que los virus a menudo favorecen la reaparición y el crecimiento intensivo de pólipos, incluso en remisión supuestamente estable.
• Predisposición hereditaria. Esta teoría se confirma por la clara relación entre la aparición de pólipos y patologías genéticas como el síndrome de Kartagener y la fibrosis quística. Los científicos aún no han podido identificar un gen específico responsable de la formación del problema; existen pocos estudios al respecto.
• Patologías de los propios senos paranasales (presencia de una cavidad sinusal adicional, neoplasias quísticas, etc.).

Como causa de rinosinusitis por poliposis local, se considera que diversos defectos anatómicos (desviación del tabique nasal, estructura irregular del cornete nasal o apófisis en forma de gancho) pueden causar un trastorno de la conducción aérea. Al cambiar la dirección del flujo de aire principal, se produce una irritación regular de las zonas correspondientes de los tejidos mucosos. Las bacterias, los virus y los antígenos presentes en el aire contribuyen a la transformación de las zonas dañadas, se desencadenan procesos de infiltración celular y se produce hipertrofia y obstrucción de la formación ostiomeatal.

Dado que la sinusitis polipósica crónica es una enfermedad polietiológica, no se descarta la influencia patológica de todo tipo de anomalías biológicas, congénitas o adquiridas, presentes en el organismo en su conjunto o en órganos, células o estructuras subcelulares individuales. Por lo tanto, una alteración del sistema nervioso autónomo, en particular la actividad excesiva del sistema parasimpático, puede contribuir a ello. La predisposición al desarrollo de la enfermedad puede no manifestarse hasta el momento de la exposición a cualquier factor desencadenante: infección, alérgenos, daño mecánico, daño químico, etc.

Como vía patogénica independiente, se considera la reacción inflamatoria purulenta crónica en los senos apendiculares. En este caso, la rinosinusitis crónica por poliposis se convierte en una patología secundaria y se desarrolla principalmente en el seno, donde existe inflamación purulenta. En cuanto al proceso difuso, se acompaña de una propagación gradual a los tejidos mucosos de todos los senos adventicios. Este tipo de enfermedad pertenece a las formas sistémicas y se asocia con alteraciones del sistema inmunitario y una disminución de la reactividad general del organismo.

Síntomas rinosinusitis poliposa crónica

La rinosinusitis crónica por poliposis se manifiesta por dos o más síntomas, siendo el principal la congestión nasal y la dificultad para respirar por la nariz. Otros síntomas incluyen secreción nasal, dolor facial (sensación de presión en la proyección de los senos paranasales afectados) y alteración de la percepción de olores con una duración superior a 12 semanas. Como se puede observar, la sintomatología mencionada es inespecífica y puede presentarse en sinusitis crónica sin poliposis nasal. Por lo tanto, es importante realizar un diagnóstico mediante tomografía computarizada de senos paranasales o endoscopia nasal.

Los pacientes que desarrollan rinosinusitis por poliposis debido a anomalías aerodinámicas se quejan de problemas respiratorios nasales. Durante el examen, es posible detectar un crecimiento de poliposis que obstruye una de las mitades de la nariz, o una desviación del tabique nasal junto con una estructura irregular de las conchas. Es posible que no haya secreción.

Los primeros signos de la rinosinusitis crónica por poliposis fúngica incluyen cefalea. Es posible la afectación unilateral y bilateral de los senos paranasales. Las formaciones de poliposis a veces se asemejan a granulaciones, lo cual también se observa en el proceso bacteriano. Es frecuente la periostitis.

En pacientes con alteración del metabolismo del ácido araquidónico, los pólipos nasales presentan una apariencia diferente, formando una masa mucosa sólida de poliposis (en la inflamación purulenta, los pólipos presentan una estructura más densa). Los senos apendiculares están llenos de una secreción viscosa y arrastrante, difícil de separar de las paredes del seno.

Como regla general, los primeros síntomas aparecen cuando los crecimientos crecen y salen de los senos paranasales. El paciente presenta una congestión nasal aguda, que no se alivia con el uso de vasoconstrictores. En promedio, se cree que los pacientes con RSC con pólipos nasales presentan síntomas sinonasales más graves que los pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos nasales (RSC sin pólipos nasales). [ 10 ], [ 11 ] En una cohorte de 126 pacientes con RSC, Banjeri y sus colegas encontraron que la congestión nasal y la hiposmia/anosmia se asociaban de manera más significativa con la RSC con pólipos nasales, mientras que el dolor/presión facial era más común en pacientes con RSC sin pólipos nasales. [ 12 ] Estudios adicionales de pacientes con RSC en centros de atención terciaria seleccionados encontraron que los pacientes con RSC con pólipos nasales eran más propensos a reportar rinorrea, congestión nasal grave y pérdida del sentido del olfato/gusto que los pacientes con RSC sin pólipos nasales. [ 13 ], [ 14 ]

Las características patológicas adicionales incluyen:

• Dolores de cabeza frecuentes;
• Deterioro o pérdida de la sensibilidad a los olores;
• Secreción de moco y/o pus;
• Sensación de cuerpo extraño en la cavidad nasal;
• Problemas respiratorios, a veces problemas para tragar;
• Alteración del sueño, irritabilidad.

Los pacientes con CRSwNP en promedio tienen una afectación de los senos paranasales más extensa que los pacientes con CRSsNP, como lo determinan los peores hallazgos en la TC y la endoscopia sinusal. [ 15 ] Incluso después de la cirugía de los senos paranasales, los pacientes con CRSwNP pueden seguir teniendo peores medidas objetivas de la enfermedad de los senos paranasales que los pacientes con CRSsNP que también se han sometido a cirugía. [ 16 ]

Rinosinusitis por poliposis en niños

En niños pequeños (menores de 10 años), la rinosinusitis crónica por poliposis es mucho menos frecuente que en adultos (no más del 0,1 % de todos los niños). El mecanismo patogénico de los pólipos nasales pediátricos es poco conocido. Presumiblemente, las neoplasias se forman debido a procesos inflamatorios crónicos y enfermedades genéticas, que se acompañan de lesiones en los tejidos mucosos del sistema respiratorio. Con frecuencia, se trata de fibrosis quística, así como de síndromes de discinesia ciliar primaria.

Existe cierta correlación entre la rinosinusitis por poliposis y las enfermedades alérgicas. Por lo tanto, en niños, esta combinación se presenta en más del 30 % de los casos.

El cuadro clínico de la rinosinusitis crónica por poliposis en niños es prácticamente igual al de los adultos. Sin embargo, los expertos señalan que en los niños los pólipos causan un deterioro más evidente de la calidad de vida y afectan negativamente el pronóstico de otras patologías asociadas.

El síntoma pediátrico predominante es la congestión nasal, que a menudo va en aumento.

En la infancia, los pólipos antrocoanales son más comunes en el 70-75% de los casos. Las masas solitarias grandes se diagnostican con menos frecuencia.

Etapa

Para evaluar objetivamente el grado de rinosinusitis polipósica crónica se utiliza la escala de estadificación de Lund-Kennedy:

• 0 - no hay pólipos visibles;
• 1 Poliposis limitada al conducto nasal medio;
• 2 - Los pólipos se extienden más allá del borde inferior de la concha nasal media hacia la cavidad nasal.

También se evalúa el grado de hinchazón de la mucosa:

• 0 - sin hinchazón;
• 1 - edema pequeño y moderado;
• 2 - Se presentan cambios en el tejido poliposo.

Presencia de secreción anormal:

• 0 - sin descarga;
• 1- secreción mucosa;
• 2- la secreción es espesa (densa) y/o purulenta.

Formas

En general, la rinosinusitis crónica se divide en rinosinusitis sin pólipos y rinosinusitis por poliposis. Hasta la fecha, no existe una clasificación universalmente aceptada para la rinosinusitis crónica por poliposis. Sin embargo, los expertos distinguen diferentes tipos de la enfermedad, según las características clínicas e histológicas, así como las causas de la patología.

Dependiendo de la estructura histológica de los pólipos se distinguen:

• Rinosinusitis por poliposis alérgica (también conocida como edematosa, eosinofílica);
• Sinusitis quística polipósica, inflamatoria fibrótica, neutrofílica;
• Rinosinusitis glandular;
• Sinusitis con atipia estromal.

Según las peculiaridades de la etiopatogenia la enfermedad se clasifica de la siguiente manera:

• Poliposis resultante de trastornos aerodinámicos de los senos paranasales y de la cavidad nasal;
• La rinosinusitis purulenta por poliposis se desarrolla en el contexto de un proceso inflamatorio purulento crónico en la nariz y los senos paranasales;
• Poliposis fúngica;
• Rinosinusitis por trastornos del metabolismo del ácido araquidónico;
• Poliposis por fibrosis quística, síndrome de Kartagener.

La mayoría de los expertos opinan que la rinosinusitis polipósica crónica no es una unidad nosológica única, sino que es un síndrome que incluye una serie de condiciones patológicas, que van desde una lesión local de cualquiera de los senos paranasales hasta una patología difusa, que se encuentra en el contexto de asma bronquial, intolerancia a medicamentos antiinflamatorios no esteroides y enfermedades determinadas genéticamente.

Además se destacó:

• Forma difusa bilateral de rinosinusitis polipósica crónica (caracterizada por la progresión del crecimiento de pólipos en la cavidad nasal y en todos los senos paranasales);
• Forma unilateral y solitaria de la enfermedad (en particular, rinosinusitis etmocoanal, antrocoanal y esfenocoanal).

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones más comunes son hemorragias nasales frecuentes, rinorrea crónica y deterioro o pérdida del olfato. Además, suele presentarse una infección secundaria, lo que aumenta el riesgo de microflora piógena, lo que contribuye al desarrollo de un proceso inflamatorio purulento en la cavidad nasal. En casos complicados, no se descarta el desarrollo de enfermedades sépticas.

Los pólipos en sí no representan una amenaza para la vida del paciente, pero empeoran significativamente su calidad de vida. Los crecimientos en la cavidad nasal y los senos paranasales se convierten en un caldo de cultivo ideal para la acumulación de diversos microorganismos, lo que provoca frecuentes infecciones bacterianas, hemorragias nasales, amigdalitis, rinitis, sinusitis, traqueítis y laringitis, así como otras enfermedades que también pueden tener un curso complejo.

Los pólipos nasales son peligrosos debido a la constante inflamación crónica. Las excrecencias impiden la respiración normal y la excreción de secreciones mucosas. Como resultado, se presentan problemas como:

• Apnea obstructiva del sueño (interrupciones, retención de la respiración durante el sueño);
• Recurrencias del asma bronquial;
• Infecciones frecuentes de la cavidad nasal y de los senos paranasales.

Para evitar consecuencias adversas, es necesario consultar oportunamente a los médicos, pasar por todas las etapas necesarias de diagnóstico y tratamiento.

Diagnostico rinosinusitis poliposa crónica

Las medidas diagnósticas comienzan con la recopilación de quejas y la anamnesis, así como con un examen objetivo. La información obtenida se utiliza para determinar las estrategias diagnósticas adicionales.

El especialista aclara:

• Momento de aparición de los síntomas iniciales (dificultad para respirar por la nariz, secreción anormal, dolor de cabeza, alteraciones olfativas);
• Si hay antecedentes de rinosinusitis;
• Si se han realizado intervenciones quirúrgicas en los órganos otorrinolaringológicos;
• Si el paciente ha tomado algún tratamiento (prescrito por otro médico o autotratamiento).

Es fundamental determinar la probabilidad de predisposición genética a la poliposis y revisar el historial médico. Se debe prestar especial atención a la presencia de enfermedades genéticas, asma bronquial, trastornos endocrinológicos y malos hábitos.

A continuación, el médico realiza una rinoscopia anterior y posterior, así como una endoscopia de la cavidad nasal. Se presta atención a la anatomía de la estructura, el estado de los tejidos mucosos y el complejo ostiomeatal. En la rinosinusitis por poliposis, los pólipos suelen detectarse en la fosa nasal o fuera de ella, en la cavidad nasal o la nasofaringe. También se determina la inflamación de la mucosa y la presencia de secreción mucosa o purulenta. Es importante determinar el estadio de desarrollo de la poliposis.

Los análisis histológicos son obligatorios. Una excrecencia típica de poliposis se caracteriza por tejido epitelial dañado, a menudo metaplásico, localizado sobre una membrana basal compactada, así como por un estroma edematoso con pocas glándulas y una red vascular escasa, con un número mínimo de terminaciones nerviosas. En el estroma se encuentran fibroblastos, que constituyen la estructura de soporte, así como elementos celulares y falsos quistes. Las principales células presentes son neutrófilos y eosinófilos, localizados cerca de vasos y glándulas, o inmediatamente debajo del tejido epitelial. [ 17 ]

El diagnóstico instrumental incluye, en primer lugar, estudios radiológicos, en particular, la tomografía computarizada de los senos paranasales. La TC permite determinar la intensidad de la reacción inflamatoria y detectar características anatómicas. Si se prevé la intervención quirúrgica, el especialista debe contar con información completa sobre la zona intervenida para prevenir complicaciones postoperatorias. Mediante radiografías, el médico examina en detalle los senos maxilares, frontales y cuneiformes, así como las secciones anterior y posterior del laberinto reticular. La afección se evalúa mediante la siguiente escala:

• 0 - hay neumatización sinusal;
• 1 - la neumatización se reduce parcialmente;
• 2-se reduce la neumatización total.

Además, se evalúa el estado del complejo ostiomeatal en ambos lados en los puntos:

• 0 - sin cambios patológicos;
• 2 - El complejo ostiomeatal no está definido.

La puntuación total máxima posible en pacientes con rinosinusitis por poliposis difusa total es de 24 puntos.

Diagnóstico diferencial

Cuando se detectan pólipos nasales en niños y pacientes de edad avanzada, se debe prestar especial atención para excluir las siguientes afecciones:

• En la infancia: fibrosis quística en caso de proceso patológico bilateral, encefalocele, en caso de proceso unilateral;
• En pacientes de edad avanzada - otras neoplasias benignas y malignas, siendo especialmente importante en lesiones unilaterales o de localización atípica.

La rinosinusitis polipósica y el asma bronquial en combinación representan uno de los fenotipos de enfermedad más complejos, presentando dificultades para realizar recomendaciones para el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes.

En todos los pacientes que buscan ayuda médica se recoge una historia detallada de vida y enfermedad, así como una anamnesis alergológica obligatoria.

En todos los casos se realiza diagnóstico diferencial con neoplasias de los siguientes tipos:

• Un papiloma invertido es un tumor epitelial con posibilidad de degeneración maligna.
• El carcinoma de células escamosas es la neoplasia maligna más común de los senos paranasales.
• El melanoma es un tumor maligno compuesto por melanocitos de la cavidad nasal o de los senos paranasales.
• El estesioneuroblastoma es un tipo raro de neoplasia que se desarrolla a partir del neuroepitelio olfatorio.
• El hemangiopericitoma es una neoplasia vascular que se desarrolla en la base del cráneo.
• El glioma nasal es un tumor benigno poco frecuente del tejido glial. En el 40 % de los casos, se trata de un glioma intranasal.
• El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es un tumor vascular benigno poco común que se asemeja a un pólipo.

En caso de un proceso patológico unilateral, es necesario descartar todas las posibles neoplasias benignas y malignas. Cualquier tumor puede simular o coexistir con una rinosinusitis crónica por poliposis. Todo tejido polipósico extirpado durante la intervención quirúrgica debe someterse a un examen histomorfológico para descartar la posibilidad de malignidad y metaplasia, y posteriormente, se debe administrar un tratamiento adecuado.

Tratamiento rinosinusitis poliposa crónica

Las medidas de tratamiento incluyen cirugía leve, ciclos prolongados de glucocorticosteroides inhalados y ciclos cortos de corticosteroides sistémicos. En algunos pacientes se indica tratamiento antimicótico y antibióticos.

Las opciones de tratamiento médico para pacientes con RSC con NP siguen siendo limitadas. Según las directrices recientes de EE. UU., se recomiendan tanto los corticosteroides tópicos como el lavado nasal con solución salina como tratamiento médico inicial para los pacientes enfermos. [ 18 ] Los corticosteroides intranasales pueden reducir el tamaño de los pólipos nasales, disminuir los síntomas sinonasales y mejorar la calidad de vida de los pacientes. [ 19 ], [ 20 ] Los corticosteroides orales también pueden reducir el tamaño de los pólipos y mejorar los síntomas, pero siempre deben prescribirse con precaución dada su asociación con efectos secundarios sistémicos graves. [ 21 ] Los antibióticos pueden ser útiles en el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de la RSC con NP, pero falta una eficacia clínicamente significativa (es decir, la reducción de pólipos) en grandes ensayos aleatorizados.

La farmacoterapia implica el uso de los siguientes grupos de medicamentos y tipos de tratamiento:

• Los glucocorticosteroides tópicos (nasales) ayudan a reducir el tamaño de los pólipos y previenen la recurrencia prematura de estos tras la extirpación quirúrgica de crecimientos. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios se limitan a sequedad nasal y hemorragia nasal. No afectan al cristalino ni a la presión intraocular. Se utilizan con mayor frecuencia medicamentos como mometasona, fluticasona y ciclesonida, y con menor frecuencia budesonida, beclometasona, betametasona, dexametasona y triamcinolona. La dosis estándar es de 200 a 800 mcg.
• La implantación de implantes de corticosteroides en el laberinto reticular está indicada en pacientes con rinosinusitis crónica recurrente por poliposis tras cirugía sinusal. Este procedimiento mejora la permeabilidad de las fosas nasales y prolonga el periodo de remisión. Generalmente, se trata de un implante autoabsorbible que libera furoato de mometasona en una dosis de 370 mcg. La duración de acción del implante es de un mes.
• Los tratamientos cortos con corticosteroides (de una a tres semanas) consisten en la administración oral de metilprednisolona en una dosis de 1 mg por kg de peso corporal, con una reducción gradual durante 2-3 semanas. Este enfoque permite reducir la gravedad de las manifestaciones clínicas y mejorar el estado de los senos paranasales. El tratamiento suele combinarse con antibióticos o corticosteroides inhalados. Ejemplo de tratamiento: prednisolona por vía oral, 0,5-1 mg/kg al día, durante 10-15 días. La dosis se reduce gradualmente, a partir del octavo día, en 5 mg al día hasta la suspensión completa del fármaco. En la rinosinusitis crónica por poliposis, lo óptimo es realizar uno o dos tratamientos de este tipo al año.
• Las irrigaciones de la cavidad nasal con solución fisiológica de cloruro de sodio o solución de Ringer, a menudo con la adición de hialuronato de sodio, xilitol y xiloglucano también demuestran un efecto terapéutico positivo.
• Se prescriben tratamientos cortos o largos de antibióticos sistémicos (efectos secundarios: disfunción intestinal, anorexia) si está indicado. Se observa que los macrólidos en dosis bajas tienen un efecto inmunomodulador y proporcionan una remisión postoperatoria estable. Al prescribir un tratamiento prolongado, debe considerarse la posible cardiotoxicidad de los macrólidos.
• Se utilizan agentes antibacterianos tópicos para enjuagar la cavidad nasal. Por ejemplo, la solución de mupirocina tiene una eficacia similar a la amoxicilina/clavulánico oral, que se ha utilizado con éxito contra Staphylococcus aureus.
• Los medicamentos antihistamínicos son apropiados para el tratamiento de pacientes que tienen alergias concomitantes.

La fisioterapia está contraindicada en la rinosinusitis quística y polipósica.

Terapia biológica para la rinosinusitis por poliposis

Si no se puede controlar la evolución de la rinosinusitis por poliposis crónica, se añade al tratamiento principal una terapia biológica con anticuerpos monoclonales. En pacientes con proceso patológico bilateral que ya se han sometido a cirugía sinusal, se prescribe el tratamiento de la rinosinusitis por poliposis con anticuerpos monoclonales si se cumplen tres criterios, y si se cumplen cuatro criterios en pacientes sin cirugía o si la cirugía no es posible:

Criterios para la bioterapia	Indicadores de criterios
Manifestaciones clínicas del proceso inflamatorio T2. La necesidad de tratamiento con corticosteroides sistémicos o la presencia de contraindicaciones para el mismo. Un claro impacto negativo en la calidad de vida. Deterioro marcado de la función olfativa. Combinación con asma bronquial.	Eosinófilos tisulares mayores de 10 en el campo de visión (x400), o eosinófilos sanguíneos mayores de 250 kL/μL, o IgE total mayor de 100 UI/mL. Más de dos tratamientos al año o tratamiento a largo plazo con dosis bajas. En una escala SNOT-22 de 40 puntos o más. Anosmia. Asma bronquial con necesidad de terapia inhalatoria regular con corticosteroides.

Los resultados de la bioterapia deben evaluarse a los 4 meses y al año de su inicio. Si no se observa una respuesta positiva según los criterios anteriores (al menos uno de ellos), se suspende el tratamiento.

Criterios de evaluación de los resultados:

• Pólipos que se encogen en tamaño;
• Reducir la necesidad de uso sistémico de corticosteroides;
• Función olfativa mejorada;
• Mejora la calidad de vida en general;
• Reducir el impacto de las patologías de fondo.

Se considera un excelente indicador de bioterapia si la respuesta a todos los criterios anteriores es positiva; un indicador moderado si la respuesta a tres o cuatro criterios es positiva. Una respuesta a uno o dos criterios se considera débil.

Hasta la fecha, se han utilizado diversos anticuerpos monoclonales como agentes terapéuticos, en particular dupilumab, [ 22 ] omalizumab, mepolizumab, [ 23 ] benralizumab y reslizumab. La solución subcutánea a base de dupilumab (Dupixent) para la rinosinusitis por poliposis suele ser el fármaco de elección. [ 24 ] La dosis inicial recomendada para adultos es de 300 mg cada dos semanas. Si se omite una inyección, esta debe administrarse lo antes posible y luego continuarse según la pauta prescrita previamente.

Dupilumab	300 mg por vía subcutánea una vez cada dos semanas. Después de 12 meses, la frecuencia de administración puede ajustarse a una vez cada cuatro semanas.
Omalizumab	Comenzando con 75 a 600 mg por vía subcutánea una vez cada 2 a 4 semanas.
Mepolizumab	100 mg por vía subcutánea una vez al mes.

Tratamiento a base de hierbas

La medicina oficial no recomienda el uso de tratamientos populares para la rinosinusitis crónica por poliposis, ya que esta se asocia con un alto riesgo de agravamiento de la enfermedad y un mayor crecimiento de los pólipos. El uso de remedios populares solo está permitido tras consultar con el médico tratante y en el contexto del tratamiento principal prescrito por este.

Posibles recetas de fitoterapia:

• Semillas de calabaza (5 cucharadas) molidas con 200 ml de aceite de espino amarillo y mezclar bien. Tomar 1 cucharadita al día, 15 minutos antes de la primera comida. Frecuencia de administración: 10 días de toma, con 5 días de descanso, hasta una mejoría constante. Conservar el medicamento en el refrigerador.
• Mezcle partes iguales de manzanilla y celidonia. Vierta 1 cucharada de la mezcla resultante en 200 ml de agua hirviendo y deje reposar tapado durante varias horas. Tome 1 cucharada del remedio 30 minutos antes de cada comida. La duración del tratamiento es de 4 semanas, y puede repetirse tras un descanso de 10 días.
• Poner en una olla 1 cucharada de bayas de enebro, verter 200 ml de agua hirviendo y mantener a fuego lento durante 10 minutos. Después, dejar enfriar, filtrar y beber 50 ml tres veces al día, una hora después de las comidas.

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica consiste en la cirugía endoscópica funcional para extirpar pólipos, corregir defectos anatómicos (tabique desviado, hipertrofia de las conchas nasales, etc.), inspección y corrección del tamaño de la cavidad sinusal, apertura y eliminación de las células del laberinto reticular, que están afectadas por crecimientos patológicos.

Los pólipos se extirpan según los principios de la cirugía mínimamente invasiva, con mínimo daño a las mucosas. Se opera el tabique nasal, conservando su función de soporte. Si se detecta una conexión adicional con el seno maxilar, se conecta al seno principal.

En el caso de la rinosinusitis purulenta por poliposis, la intervención consiste en restablecer la comunicación con la cavidad nasal, crear las condiciones para el intercambio de aire normal en los senos paranasales y eliminar las excrecencias y el pus. En este caso, no se elimina el tejido mucoso de los senos paranasales, independientemente de la presencia de edema. Antes de proceder a la cirugía, el médico determina las características microbiológicas del proceso inflamatorio, el tipo de patógeno y su sensibilidad a los antibióticos.

Se utiliza un enfoque similar para la sinusitis por poliposis fúngica. En este caso, a veces es necesario realizar una microgaimorotomía a través de la pared anterior o del conducto nasal inferior. La condición principal para eliminar el proceso fúngico en los senos paranasales es restablecer la ventilación.

En los pacientes con fibrosis quística, síndrome de Kartagener, los pólipos se extirpan periódicamente, porque en todos los casos se produce un recrecimiento de las formaciones.

Prevención

No existe una prevención específica para el desarrollo de la rinosinusitis crónica por poliposis. Se recomienda evitar la influencia de los factores de riesgo, acudir sistemáticamente al médico para exámenes preventivos y tratar oportunamente cualquier enfermedad otorrinolaringológica.

Los pacientes con poliposis preexistente deben hacer todo lo posible para prevenir la reaparición de pólipos. Las visitas al médico se planifican según un programa individual e incluyen la revisión regular de la cavidad nasal, la eliminación de secreciones y acumulaciones, y el tratamiento local con antisépticos. Durante un período prolongado, se prescribe terapia local con corticosteroides. Si el paciente se sometió a una intervención quirúrgica, las visitas al médico deben ser trimestrales. En caso de lesiones purulentas o fúngicas previas en los senos paranasales, se debe visitar al médico al menos una vez cada seis meses.

Si la rinosinusitis por poliposis crónica se combina con asma bronquial o intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos, se prescribe la administración intranasal de corticosteroides durante un período prolongado (varios años o de por vida). Si no se puede detener el crecimiento de los pólipos con medicación, se realiza una segunda intervención para prevenir el crecimiento intensivo de las formaciones y bloquear la respiración nasal.

En circunstancias favorables, el tratamiento con corticosteroides puede suspenderse temporalmente durante el período de verano y reanudarse a principios del otoño, lo que se asocia con un alto riesgo de que comience a crecer de nuevo los pólipos.

Pronóstico

El objetivo principal del tratamiento es prolongar el período asintomático de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. La mayoría de los pacientes deben someterse a múltiples cirugías endoscópicas y a la administración diaria de corticosteroides locales por vía intranasal (a menudo de por vida, a intervalos regulares).

Los pacientes reciben seguimiento sistemático por parte de un otorrinolaringólogo (cada 2-3 meses). El pronóstico del tratamiento depende no solo de la intervención quirúrgica realizada y la cualificación del médico tratante, sino también del cumplimiento de las recomendaciones médicas por parte del paciente.

Es importante tener en cuenta que la extirpación de los pólipos nasales no elimina la causa de su aparición, por lo que, después de cierto tiempo, pueden reaparecer. Para reducir la probabilidad de recurrencia, es necesario seguir las recomendaciones del médico y, tras la intervención quirúrgica, someterse a un tratamiento farmacológico prolongado.

Rinosinusitis por poliposis y el ejército

Si a un recluta se le diagnostican pólipos en la nariz y los senos paranasales, se le pueden asignar las siguientes categorías de elegibilidad:

• Apto para el servicio militar;
• Restringido.

Se pueden aplicar restricciones al servicio si se confirma oficialmente la sinusitis polipósica crónica, incluyendo una tomografía computarizada. Además, al momento del alistamiento, el paciente debe estar registrado en el dispensario durante al menos seis meses.

Si el recluta fue sometido a una operación quirúrgica para extirpar los crecimientos, y al mismo tiempo no se produjo la formación de recurrencias y no existe peligro para la salud, se le asigna la categoría de "apto para el servicio militar".

Si hay evidencia documental de recurrencia regular de neoplasias, problemas respiratorios, si hay complicaciones de rinosinusitis, entonces podemos hablar de restricciones en la aptitud, con menos frecuencia, de no apto para el servicio.

En la mayoría de los casos, la rinosinusitis polipósica crónica en la fase aguda se convierte en una indicación para el aplazamiento de la movilización y el servicio obligatorio.