Rinosinusitis crónica por poliposis.

Un proceso inflamatorio con formación de pólipos en la nariz y senos nasales con crecimiento recurrente indica el desarrollo de rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCwNP). Los pólipos aparecen una y otra vez, a pesar de la terapia conservadora y el tratamiento quirúrgico. El proceso patológico se propaga al lecho microcircular, estructuras glandulares secretoras. Los crecimientos de poliposis se forman principalmente a partir de tejidos edematosos infiltrados con neutrófilos y eosinófilos. En la reacción también participan otras estructuras linfadenoides. Las medidas de tratamiento son complejas y tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir las recurrencias.

Epidemiología

La prevalencia de rinosinusitis crónica por poliposis con manifestaciones clínicas actuales es del 1 al 5%. La RSCwNP es una enfermedad de mediana edad con una edad promedio de aparición de 42 años y una edad típica de diagnóstico de 40 a 60 años. [1]Según las estadísticas, esta patología se encuentra en el 2-4% de la población europea, pero la incidencia del curso subclínico de la enfermedad es mucho mayor y se estima en alrededor del 30% de la población general.

Un estudio de 2015 realizado por Stevens y colegas de pacientes con CRSwNP que se sometieron a cirugía de los senos nasales en un centro de atención terciaria encontró que las mujeres con CRSwNP tienen una enfermedad más grave que los hombres. [2]Hay relativamente pocas estadísticas sobre la incidencia en la infancia. Se sabe que los niños menores de diez años padecen rinosinusitis crónica por poliposis con mucha menos frecuencia que los adolescentes y los pacientes adultos. Según algunos datos, los pólipos nasales ocurren en no más del 0,1% de la población pediátrica.

Los miembros del sexo femenino son algo menos frecuentes. Más a menudo, la patología se encuentra en hombres de mediana edad.

El síntoma más común de la enfermedad por el que los pacientes acuden al médico es la congestión nasal.

Causas Rinosinusitis crónica por poliposis.

La rinosinusitis crónica por poliposis se refiere a enfermedades multifactoriales que no tienen una teoría unificada de origen. Sin embargo, existen patologías locales y sistémicas, cuando el proceso patológico afecta solo a los tejidos mucosos de los senos nasales o se combina con enfermedades como la fibrosis quística, el asma bronquial, el síndrome de Kartagener, la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides, etc.. No se puede excluir la proporción de predisposición hereditaria al desarrollo de rinosinusitis por poliposis.

El papel de la atopia en la RSCcNP ha sido el foco de numerosos estudios. Aunque el porcentaje de pacientes con rinitis alérgica y pólipos nasales es similar al de la población general (0,5-4,5%) 1, entre el 51 y el 86% de los pacientes con RSCcNP están sensibilizados a al menos un aeroalérgeno. [3]Hasta la fecha, ningún estudio ha establecido una relación entre la sensibilización a un aeroalérgeno específico y el desarrollo de CRSwNP, pero la enfermedad de los senos nasales puede empeorar durante la temporada de alérgenos.[4]

La asociación entre asma y RSCcNP se ha definido con más detalle. La gran mayoría de los asmáticos (~88%) tienen al menos alguna evidencia radiológica de inflamación de los senos nasales. Más específicamente, se estima que la RSCcNP ocurre en el 7% de todos los asmáticos, mientras que el asma se reporta en el 26-48% de los pacientes con RSCcNP.[5]

Histológicamente, los pólipos de la cavidad nasal consisten en un epitelio enfermo, a menudo metaplásico, que se encuentra sobre una membrana basal engrosada, así como un estroma inflamado, que contiene parte de glándulas y vasos, y carece de terminaciones nerviosas. El estroma típico de la poliposis está representado por fibroblastos que forman una base de soporte, quistes falsos y elementos celulares, principalmente eosinófilos, localizados cerca de glándulas y vasos, así como debajo del tejido epitelial que lo recubre.

Presumiblemente, al comienzo de la formación del crecimiento debido a procesos infecciosos recurrentes, se produce una hinchazón permanente del tejido mucoso, provocada por un trastorno en el transporte de líquido intracelular. Con el tiempo, la membrana epitelial basal se rompe, se forman prolapso y granulaciones.

Factores de riesgo

Factores que influyen en la formación del proceso inflamatorio de los tejidos mucosos y la aparición de rinosinusitis crónica por poliposis:

• Factores internos:
  • Predisposición hereditaria;
  • género masculino y mediana edad;
  • presencia de asma bronquial;
  • intolerancia a los fármacos antiinflamatorios no esteroides;
  • insuficiencia del metabolismo del ácido araquidónico;
  • estados de inmunodeficiencia;
  • hipovitaminosis D;
  • trastornos metabólicos, obesidad;
  • síndrome de apnea obstructiva del sueño;
  • reflujo gastroesofágico;
  • anomalías anatómicas de la cavidad nasal.
• Factores externos:
  • Patologías infecciosas;
  • portador bacteriano (p. Ej., estafilococo);
  • infecciones virales por coronavirus, incluidas las de naturaleza transitoria;
  • enfermedades fúngicas;
  • alérgenos (medicamentosos, vegetales, industriales, etc.);
  • factores ocupacionales (habitaciones polvorientas, exposición a productos químicos, metales, moho u óxido, contacto regular con animales o venenos, etc.).

Patogenesia

Actualmente, se conocen los siguientes supuestos con respecto a la patogénesis de la rinosinusitis crónica por poliposis:

• Proceso inflamatorio eosinofílico. Las células eosinófilas desempeñan un papel importante en el desarrollo de la respuesta inflamatoria en la rinosinusitis por poliposis. Se sabe que en los tejidos con poliposis hay un aumento en la presencia de interleucina-5, proteína catiónica de eosinófilos, eotaxina y albúmina. Todos estos componentes activan la migración de eosinófilos, prolongan la apoptosis y, como resultado, se desarrolla una reacción inflamatoria eosinofílica. Se desconoce cuál es exactamente el mecanismo desencadenante de este proceso.
• Reacción alérgica dependiente de IgE (la teoría es teórica y aún no ha sido confirmada). Los pacientes con rinosinusitis crónica por poliposis son propensos a sufrir alergia al polen y rinitis alérgica.
• La interleucina (IL)-17A, una citocina producida predominantemente por las células Th17, desempeña un papel crucial en el desarrollo de reacciones alérgicas, inflamación y autoinmunidad. [6], [7], [8],[9]
• Trastorno del metabolismo del ácido araquidónico. Los salicilatos, que inhiben la ciclooxigenasa, activan el canal metabólico alternativo del ácido araquidónico, que se transforma en leucotrienos bajo la influencia de la 5-lipooxigenasa. Los productos de degradación del ácido araquidónico desempeñan el papel de fuertes mediadores proinflamatorios: tienen la capacidad de desencadenar la migración de eosinófilos al tejido mucoso del tracto respiratorio, donde se fuerza el desarrollo de una reacción inflamatoria.
• Afectación bacteriana. Actualmente se está estudiando activamente el papel de los patógenos bacterianos en el desarrollo de la rinosinusitis crónica por poliposis. Se sabe que uno de cada dos pacientes tiene IgE específica contra la exotoxina de Staphylococcus aureus. Es probable que los agentes infecciosos participen en el mecanismo patogénico, pero no como alérgenos comunes, sino como antígenos potentes que apoyan la respuesta inflamatoria eosinofílica. Se supone que la enterotoxina de Staphylococcus aureus causa la formación y el crecimiento de pólipos, e incluso el desarrollo conjunto de asma bronquial. La participación de bacterias también está indicada por la detección de crecimientos "neutrófilos" específicos y rinosinusitis purulenta por poliposis.
• Invasión de hongos. Las partículas de micelio están omnipresentes en el sistema respiratorio, por lo que se encuentran tanto en personas sanas como en pacientes con predisposición a la aparición de rinosinusitis por poliposis. En el segundo grupo de individuos, los eosinófilos se activan y, bajo la influencia de los linfocitos T, migran a las secreciones mucosas presentes en los senos nasales. Los eosinófilos atacan las partículas de hongos, liberando proteínas tóxicas, lo que conduce a la formación de mucina espesa en la luz de los senos nasales, dañando el tejido de la mucosa, provocando una reacción inflamatoria y, posteriormente, el crecimiento de poliposis. Presumiblemente, las partículas de micelio pueden desencadenar y mantener la inflamación y el crecimiento de pólipos en los senos nasales de personas con predisposición a la enfermedad. Sin embargo, esta teoría aún no ha sido suficientemente confirmada.
• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. Existe evidencia clínica de que los virus a menudo favorecen la reaparición y el crecimiento intensivo de los pólipos, incluso en remisiones supuestamente estables.
• Predisposición hereditaria. Como confirmación de esta teoría hay un vínculo claro entre la aparición de pólipos y patologías genéticas como el síndrome de Kartagener y la fibrosis quística. Los científicos aún no han podido identificar un gen específico responsable de la formación del problema; tales trabajos son pocos.
• Patologías de los propios senos nasales (presencia de una cavidad sinusal adicional, neoplasias quísticas, etc.).

Como causa de la rinosinusitis local por poliposis, se considera que varios defectos anatómicos (tabique nasal desviado, estructura irregular de la concha nasal o proceso en forma de gancho) pueden causar un trastorno de la conducción aérea. Al cambiar la dirección del flujo de aire principal, se produce una irritación regular de las zonas correspondientes de los tejidos mucosos. Las bacterias, virus y antígenos presentes en el aire contribuyen a la transformación de las zonas dañadas, se desencadenan procesos de infiltración celular, se produce hipertrofia y bloqueo de la formación ostiomeatal.

Dado que la sinusitis crónica por poliposis es una enfermedad polietiológica, no se excluye la influencia patológica de todo tipo de anomalías biológicas, congénitas o adquiridas, presentes en el organismo en su conjunto o en órganos, células o estructuras subcelulares individuales. Por lo tanto, una determinada contribución puede ser causada por una violación del sistema nervioso autónomo, en particular, una actividad excesiva del departamento parasimpático. La predisposición al desarrollo de la enfermedad puede no manifestarse hasta el momento de la exposición a cualquier factor provocador: infección, alérgenos, daños mecánicos, daños químicos, etc.

Como vía de patogénesis independiente se considera una reacción inflamatoria purulenta crónica en los senos apendiculares. Aquí, la rinosinusitis crónica por poliposis se convierte en una patología secundaria y se desarrolla principalmente en los senos nasales, en los que hay inflamación purulenta. En cuanto al proceso difuso, se acompaña de una diseminación gradual a los tejidos mucosos de todos los senos adventicios. Este tipo de enfermedad pertenece a formas sistémicas, se asocia con violaciones de las defensas inmunes y falla de la reactividad general del cuerpo.

Síntomas Rinosinusitis crónica por poliposis.

La rinosinusitis crónica por poliposis se manifiesta por dos o más síntomas, siendo el principal la congestión nasal y la dificultad para respirar por la nariz. Los síntomas adicionales incluyen secreción nasal, dolor facial (sensación de presión en la proyección de los senos nasales afectados), alteración de la percepción del olor con una duración de más de 12 semanas. Como se puede observar, la sintomatología anterior es inespecífica y puede presentarse en sinusitis crónica sin poliposis nasal. Por ello, es importante realizar un diagnóstico con tomografía computarizada de senos nasales y/o endoscopia nasal.

Los pacientes que desarrollan rinosinusitis por poliposis debido a anomalías aerodinámicas expresan quejas de problemas respiratorios nasales. Durante el examen, es posible detectar un crecimiento de poliposis que bloquea una de las mitades de la nariz, o un tabique desviado en combinación con una estructura irregular de las conchas. Es posible que no haya secreción.

Los primeros signos de rinosinusitis crónica por poliposis fúngica incluyen dolor de cabeza. Es posible la afectación unilateral y bilateral de los senos paranasales. Las formaciones de poliposis a veces se parecen a las granulaciones, lo que también se observa en el proceso bacteriano. A menudo se encuentra periostitis.

En pacientes con alteración del metabolismo del ácido araquidónico, los pólipos nasales tienen una apariencia diferente y forman una masa mucosa de poliposis sólida (en la inflamación purulenta, los pólipos tienen una estructura más densa). Los senos apendiculares están llenos de una secreción viscosa que arrastra, difícil de separar de las paredes de los senos.

Como regla general, los primeros síntomas aparecen cuando los crecimientos crecen y abandonan los senos nasales. El paciente tiene una congestión nasal aguda, que no se elimina mediante el uso de vasoconstrictores. En promedio, se cree que los pacientes con CRScNP tienen síntomas nasosinusales más graves que los pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos nasales (CRSsNP). En una cohorte de 126 pacientes con RSC, Banjeri y sus colegas encontraron que la congestión nasal y la hiposmia/anosmia se asociaban más significativamente con RSCcNP, mientras que el dolor/presión facial era más común en pacientes con RSCsNP [10]. Estudios adicionales de pacientes con RSC en centros de atención terciaria seleccionados encontraron que los pacientes con RSCwNP tenían más probabilidades de informar rinorrea, congestión nasal grave y pérdida del sentido del olfato/gusto que los pacientes con RSCsNP.,[11][12][13][14]

Las características patológicas adicionales incluyen:

• Dolores de cabeza frecuentes;
• deterioro o pérdida de sensibilidad a los olores;
• secreción de moco y/o pus;
• sensación de cuerpo extraño en la cavidad nasal;
• problemas respiratorios, a veces problemas para tragar;
• alteración del sueño, irritabilidad.

Los pacientes con CRSwNP en promedio tienen una afectación de los senos paranasales más extensa que los pacientes con CRSsNP, según lo determinado por peores hallazgos en la TC y la endoscopia sinusal. [15]Incluso después de la cirugía de los senos paranasales, los pacientes con RSCcNP pueden seguir teniendo peores medidas objetivas de enfermedad de los senos nasales que los pacientes con RSCsNP que también se han sometido a cirugía.[16]

Rinosinusitis por poliposis en niños

En los niños pequeños (menores de 10 años), la rinosinusitis crónica por poliposis es mucho menos común que en los adultos (no más del 0,1% de todos los niños). El mecanismo patogénico de los pólipos nasales pediátricos no se conoce bien. Presumiblemente, las neoplasias se forman debido a procesos inflamatorios crónicos, enfermedades genéticas, que se acompañan de lesiones en los tejidos mucosos del sistema respiratorio. A menudo hablamos de fibrosis quística, así como de síndromes de discinesia ciliar primaria.

Existe cierta correlación entre la rinosinusitis por poliposis y las enfermedades alérgicas. Así, en los niños esta combinación se da en más del 30% de los casos.

El cuadro clínico de la rinosinusitis crónica por poliposis en niños es prácticamente el mismo que en adultos. Sin embargo, los expertos señalan que en los niños los pólipos provocan un deterioro más evidente de la calidad de vida y afectan negativamente al pronóstico de otras patologías asociadas.

El síntoma pediátrico predominante es la congestión nasal, que a menudo aumenta.

En la infancia, los pólipos antrocoanales se encuentran con mayor frecuencia en el 70-75% de los casos. Las masas solitarias grandes se diagnostican con menos frecuencia.

Etapa

Para evaluar objetivamente el grado de rinosinusitis crónica por poliposis, se utiliza la escala de estadificación de Lund-Kennedy:

• 0 - no hay pólipos visibles;
• 1 Poliposis limitada al conducto nasal medio;
• 2: los pólipos se extienden más allá del borde inferior de la cubierta nasal media hacia la cavidad nasal.

También se evalúa el grado de hinchazón de la membrana mucosa:

• 0 - sin hinchazón;
• 1 - edema pequeño y moderado;
• 2 - Hay cambios en el tejido de la poliposis.

Presencia de secreción anormal:

• 0 - sin descarga;
• 1 - secreción mucosa;
• 2 - la secreción es espesa (densa) y/o purulenta.

Formas

En general, la rinosinusitis crónica se divide en rinosinusitis libre de pólipos y rinosinusitis por poliposis. Hasta la fecha, no existe una clasificación universalmente aceptada de la rinosinusitis crónica por poliposis directamente. Pero los expertos distinguen diferentes tipos de enfermedad, según las características clínicas e histológicas, así como las causas de la patología.

Dependiendo de la estructura histológica de los pólipos, se distinguen:

• Rinosinusitis alérgica por poliposis (también conocida como edematosa, eosinofílica);
• Sinusitis quística por poliposis, inflamatoria fibrótica, neutrofílica;
• rinosinusitis glandular;
• sinusitis con atipia estromal.

Según las peculiaridades de la etiopatogenia, la enfermedad se clasifica de la siguiente manera:

• Poliposis resultante de trastornos aerodinámicos de los senos paranasales y la cavidad nasal;
• rinosinusitis purulenta por poliposis desarrollada en el contexto de un proceso inflamatorio purulento crónico en la nariz y los senos nasales;
• poliposis fúngica;
• rinosinusitis debida a trastornos del metabolismo del ácido araquidónico;
• poliposis por fibrosis quística, síndrome de Kartagener.

La mayoría de los expertos opinan que la rinosinusitis crónica por poliposis no es una unidad nosológica única, sino un síndrome que incluye una serie de condiciones patológicas, que van desde una lesión local de cualquiera de los senos paranasales hasta una patología difusa, que se encuentra en el contexto de antecedentes de asma bronquial, intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos, enfermedades genéticamente determinadas.

Destacado adicionalmente:

• forma bilateral difusa de rinosinusitis crónica por poliposis (caracterizada por la progresión del crecimiento de pólipos en la cavidad nasal y en todos los senos nasales);
• forma unilateral y solitaria de la enfermedad (en particular, rinosinusitis etmocoanal, antrocoanal, esfenocoanal).

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones más comunes son hemorragias nasales frecuentes, secreción nasal crónica, deterioro o pérdida del sentido del olfato. Además, a menudo hay una infección secundaria, lo que aumenta el riesgo de microflora piógena, lo que contribuye al desarrollo de un proceso inflamatorio purulento en la cavidad nasal. En casos complicados, no se excluye el desarrollo de condiciones sépticas.

Los pólipos en sí no representan una amenaza para la vida del paciente, pero empeoran significativamente su calidad. Los crecimientos en la cavidad nasal y los senos nasales se convierten en un lugar ideal para que diversos microorganismos se asienten y acumulen, dando lugar a frecuentes infecciones bacterianas, hemorragias nasales, amigdalitis, rinitis, sinusitis, traqueítis y laringitis, además de otras enfermedades que también pueden tener un curso complicado..

Los pólipos nasales son peligrosos debido a la presencia constante de inflamación crónica. Las excrecencias impiden el funcionamiento normal de la respiración y la excreción de secreciones mucosas. Como resultado, problemas como:

• Apnea obstructiva del sueño (interrupciones, retención de la respiración durante el sueño);
• recurrencias de asma bronquial;
• Infecciones frecuentes de la cavidad nasal y los senos nasales.

Para evitar consecuencias adversas, es necesario consultar a los médicos de manera oportuna, pasar por todas las etapas necesarias de diagnóstico y tratamiento.

Diagnostico Rinosinusitis crónica por poliposis.

Las medidas de diagnóstico comienzan con la recopilación de quejas y anamnesis, así como con un examen objetivo. La información obtenida se utiliza para determinar otras tácticas de diagnóstico.

El especialista aclara:

• momento de aparición de los síntomas iniciales (dificultad para respirar por la nariz, secreción anormal, dolor de cabeza, alteraciones del olfato);
• si hay antecedentes de rinosinusitis;
• si se ha realizado alguna intervención quirúrgica en los órganos otorrinolaringológicos;
• si el paciente ha tomado algún tratamiento (recetado por otro médico o autotratamiento).

Es obligatorio conocer la probabilidad de predisposición genética a la poliposis y revisar la historia de la enfermedad. Se debe prestar especial atención a la presencia de enfermedades genéticas, asma bronquial, trastornos endocrinológicos y malos hábitos.

Luego, el médico realiza una rinoscopia anterior y posterior, una endoscopia de la cavidad nasal. Se presta atención a la anatomía de la estructura, el estado de los tejidos mucosos y el complejo ostiomeatal. En la rinosinusitis por poliposis, los pólipos suelen detectarse en el conducto nasal o fuera de él, en la cavidad nasal y/o nasofaringe. También se determina la hinchazón de la mucosa, la presencia de secreción mucosa o purulenta. Es importante conocer la etapa de desarrollo de la poliposis.

Los análisis histológicos son obligatorios. Una consecuencia típica de la poliposis está representada por tejido epitelial dañado, a menudo metaplásico, localizado en una membrana basal compactada, así como por un estroma edematoso con una pequeña cantidad de glándulas y una red vascular escasa, con una cantidad mínima de terminaciones nerviosas. En el estroma están presentes fibroblastos, sobre los que se basa la estructura de soporte, así como elementos celulares y falsos quistes. Las principales células presentes son los neutrófilos, los eosinófilos, localizados cerca de vasos y glándulas, o inmediatamente debajo del tejido epitelial.[17]

El diagnóstico instrumental incluye, en primer lugar, estudios radiológicos, en particular, tomografía computarizada de los senos nasales. La tomografía computarizada le permite conocer la intensidad de la reacción inflamatoria y detectar características anatómicas. Si se va a realizar la operación, el especialista debe tener información completa sobre el área de intervención para prevenir el desarrollo de complicaciones postoperatorias. Con la ayuda de rayos X, el médico examina en detalle los senos maxilar, frontal, cuneiforme y las secciones anterior y posterior del laberinto reticular. La condición se evalúa en puntos en la siguiente escala:

• 0 - hay neumatización de los senos nasales;
• 1 - la neumatización se reduce parcialmente;
• 2- la neumatización se reduce total.

Además, el estado del complejo ostiomeatal de ambos lados se evalúa en puntos:

• 0 - sin cambios patológicos;
• 2 - el complejo ostiomeatal no está definido.

La puntuación total máxima posible en pacientes con rinosinusitis por poliposis difusa total es de 24 puntos.

Diagnóstico diferencial

Cuando se detectan pólipos nasales en niños y pacientes de edad avanzada, se debe prestar especial atención para excluir las siguientes condiciones:

• en la infancia - fibrosis quística en caso de proceso patológico bilateral, encefalocele - en caso de proceso unilateral;
• en pacientes de edad avanzada, otras neoplasias benignas y malignas, lo que es especialmente importante en lesiones unilaterales o localización atípica.

La rinosinusitis por poliposis y el asma bronquial en combinación representan uno de los fenotipos de enfermedad más complejos, tienen dificultades para hacer recomendaciones para el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes.

En todos los pacientes que buscan ayuda médica, se recopila una historia de vida y enfermedad detallada, así como una anamnesis alergológica obligatoria.

En todos los casos se realiza diagnóstico diferencial con neoplasias de los siguientes tipos:

• Un papiloma invertido es un tumor epitelial con posibilidad de degeneración maligna.
• El carcinoma de células escamosas es la neoplasia maligna más común de los senos paranasales.
• El melanoma es un tumor maligno compuesto por melanocitos de la cavidad nasal o de los senos paranasales.
• El estesioneuroblastoma es un tipo raro de neoplasia que se desarrolla a partir del neuroepitelio olfatorio.
• El hemangiopericitoma es una neoplasia vascular que se desarrolla en la base del cráneo.
• El glioma nasal es un tumor benigno poco común del tejido glial. En el 40% de los casos se trata de un glioma intranasal.
• El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es un tumor vascular benigno poco común que se asemeja a un pólipo.

Con un proceso patológico unilateral, es necesario excluir todas las posibles neoplasias benignas y malignas. Cualquier tumor es capaz de simular o coexistir con la rinosinusitis crónica por poliposis. Todos los tejidos de poliposis extirpados durante la intervención quirúrgica deben someterse a un examen histomorfológico para excluir la posibilidad de malignidad y metaplasia, con una terapia racional adicional.

Tratamiento Rinosinusitis crónica por poliposis.

Las medidas de tratamiento incluyen cirugía suave, ciclos prolongados de glucocorticosteroides inhalados y ciclos cortos de corticosteroides sistémicos. Para algunos pacientes está indicada la terapia antifúngica y los antibióticos.

Las opciones de tratamiento médico para pacientes con RSCwNP siguen siendo limitadas. Según directrices recientes de EE. UU., se recomiendan tanto los corticosteroides tópicos como el lavado nasal con solución salina como tratamiento médico inicial para pacientes enfermos. [18]Los corticosteroides intranasales pueden reducir el tamaño de los pólipos nasales, disminuir los síntomas nasosinusales y mejorar la calidad de vida de los pacientes. [19]Los [20]corticosteroides orales también pueden reducir el tamaño de los pólipos y mejorar los síntomas, pero siempre deben prescribirse con precaución dada su asociación con efectos secundarios sistémicos graves. [21]Los antibióticos pueden ser útiles en el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de RSCcNP, pero en grandes ensayos aleatorios falta una eficacia clínicamente significativa (es decir, reducción de pólipos).

La terapia con medicamentos implica el uso de los siguientes grupos de medicamentos y tipos de tratamiento:

• Los glucocorticosteroides tópicos (nasales) ayudan a reducir el tamaño de los pólipos y previenen el desarrollo de recurrencias tempranas después de la extirpación quirúrgica de los crecimientos. Los efectos secundarios en la mayoría de los casos se limitan a una sensación de sequedad en la nariz y sangrado nasal. No tiene ningún efecto sobre el estado del cristalino y la presión intraocular. Con mayor frecuencia se utilizan medicamentos como mometasona, fluticasona, ciclesonida, con menos frecuencia: budesonida, beclometasona, betametasona, dexametasona, triamcinolona. La dosis estándar es de 200 a 800 mcg.
• La implantación de implantes de corticosteroides en el laberinto reticular está indicada en pacientes con rinosinusitis crónica recurrente por poliposis después de una cirugía de los senos nasales. Este procedimiento mejora la permeabilidad de los conductos nasales y prolonga el período de remisión. La mayoría de las veces se trata de un implante autoabsorbente que libera furoato de mometasona en una dosis de 370 mcg. La duración de acción del implante es de 1 mes.
• Los ciclos a corto plazo de corticosteroides (de 1 a tres semanas) implican la administración oral de metilprednisolona en una cantidad de 1 mg por kg de peso corporal con una disminución gradual durante 2-3 semanas. Este enfoque le permite reducir la naturaleza de las manifestaciones clínicas y mejorar el estado de los senos nasales. El tratamiento suele combinarse con terapia con antibióticos o corticosteroides inhalados. Ejemplo de terapia: Prednisolona por vía oral a 0,5-1 mg/kg por día, durante 10-15 días. La dosis se reduce gradualmente, a partir del octavo día, en 5 mg al día hasta la retirada completa del fármaco. En la rinosinusitis crónica por poliposis, lo óptimo es realizar 1 o 2 ciclos de dicho tratamiento al año.
• También la irrigación de la cavidad nasal con solución fisiológica de cloruro de sodio o solución de Ringer, a menudo con la adición de hialuronato de sodio, xilitol y xiloglucano, demuestra un efecto terapéutico positivo.
• Si está indicado, se prescriben ciclos cortos o prolongados de antibióticos sistémicos (efectos secundarios: disfunción intestinal, anorexia). Se observa que los macrólidos en dosis bajas tienen un efecto inmunomodulador y proporcionan una remisión postoperatoria estable. Al prescribir un ciclo prolongado, se debe tener en cuenta la posible cardiotoxicidad de los macrólidos.
• Se utilizan agentes antibacterianos tópicos para enjuagar la cavidad nasal. Por ejemplo, la solución de mupirocina tiene una eficacia similar a la amoxicilina/clavulanato oral, que se ha utilizado con éxito contra Staphylococcus aureus.
• Los medicamentos antihistamínicos son apropiados para el tratamiento de pacientes que tienen alergias concomitantes.

La fisioterapia está contraindicada en la rinosinusitis quística y por poliposis.

Terapia biológica para la rinosinusitis por poliposis.

Si no se puede controlar el curso de la rinosinusitis crónica por poliposis, se añade al tratamiento principal la terapia biológica con anticuerpos monoclonales. En pacientes con proceso patológico bilateral que ya han sido sometidos a cirugía de los senos nasales, se prescribe el tratamiento de la rinosinusitis por poliposis con anticuerpos monoclonales si se cumplen tres criterios, y si se cumplen cuatro criterios en pacientes sin cirugía o si la cirugía no es posible:

Criterios para la bioterapia.	Indicadores de criterios
Manifestaciones clínicas del proceso inflamatorio T2. La necesidad de tratamiento con corticosteroides sistémicos o la presencia de contraindicaciones para el mismo. Un claro impacto negativo en la calidad de vida. Marcado deterioro de la función olfativa. Combinación con asma bronquial.	Eosinófilos tisulares superiores a 10 en el campo de visión (x400), o eosinófilos sanguíneos superiores a 250 kL/μL, o IgE total superior a 100 UI/ml. Más de dos cursos por año o tratamiento prolongado con dosis bajas. En una escala SNOT-22 de 40 puntos o más. Anosmia. Asma bronquial con necesidad de terapia regular con inhalación de corticosteroides.

Los resultados de la bioterapia deben evaluarse a los 4 meses y al año de su inicio. Si no hay respuesta positiva según los criterios anteriores (al menos uno de ellos), se suspende este tratamiento.

Criterios de evaluación de los resultados:

• reducción de tamaño de los pólipos;
• reducir la necesidad del uso sistémico de corticosteroides;
• función olfativa mejorada;
• Mejora de la calidad de vida en general;
• Reducir el impacto de patologías de fondo.

Se dice un indicador excelente de bioterapia si hay una respuesta positiva a todos los criterios anteriores, se dice un indicador moderado si hay una respuesta positiva a tres o cuatro criterios. Una respuesta a 1 o 2 criterios se considera débil.

Hasta la fecha se han utilizado como agentes terapéuticos diversos anticuerpos monoclonales, en particular dupilumab, [22]omalizumab, mepolizumab, [23]benralizumab, reslizumab. Solución subcutánea a base de dupilumab: Dupixent para la rinosinusitis por poliposis suele ser el fármaco de elección. [24]La dosis inicial recomendada para un adulto es de 300 mg cada dos semanas. Si se omite una inyección, ésta debe administrarse lo antes posible y luego continuarse según el régimen prescrito previamente.

Dupilumab	300 mg por vía subcutánea una vez cada dos semanas. Después de 12 meses, la frecuencia de administración se puede cambiar a una vez cada cuatro semanas.
Omalizumab	A partir de 75 a 600 mg por vía subcutánea una vez cada 2 a 4 semanas.
Mepolizumab	100 mg por vía subcutánea una vez al mes.

Tratamiento a base de hierbas

La medicina oficial no ve con buenos ojos el uso de tratamientos populares para la rinosinusitis crónica por poliposis, que se asocia con un alto riesgo de agravamiento de la enfermedad y una mayor intensidad del crecimiento de los pólipos. Los remedios populares se permiten solo después de consultar con el médico tratante y en el contexto del tratamiento principal prescrito por los médicos.

Posibles recetas de fitoterapia:

• Las semillas de calabaza (5 cucharadas) se muelen con 200 ml de aceite de espino amarillo y se mezclan bien. Tome 1 cucharadita. Diariamente 15 minutos antes de la primera comida. Frecuencia de recepción: 10 días de toma, 5 días de descanso, hasta una mejora constante del estado. El medicamento debe conservarse en el frigorífico.
• Mezcla partes iguales de manzanilla y celidonia. Vierta 1 cucharada. De la mezcla resultante 200 ml de agua hirviendo, insistir bajo tapa durante varias horas. Tome el remedio por 1 cucharada. L. 30 minutos antes de cada comida. Duración del tratamiento: 4 semanas, luego la recepción se puede repetir después de un descanso de 10 días.
• Pon en una olla 1 cucharada. De bayas de enebro, verter 200 ml de agua hirviendo y mantener a fuego lento durante 10 minutos. Luego se enfría el remedio, se filtra y se bebe 50 ml tres veces al día una hora después de las comidas.

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica consiste en cirugía endoscópica funcional para extirpar pólipos, corregir defectos anatómicos (tabique desviado, hipertrofia de las vainas nasales, etc.), inspección y corrección del tamaño de la cavidad sinusal, apertura y extracción de las células del laberinto reticular, que se ven afectados por crecimientos patológicos.

Los pólipos se eliminan de acuerdo con los principios de la cirugía mínimamente invasiva, con un daño mínimo a los tejidos mucosos. El tabique nasal se opera manteniendo su función de soporte. Si se detecta una conexión adicional del seno maxilar, se conecta a la principal.

Si hablamos de rinosinusitis purulenta por poliposis, la intervención implica restablecer la comunicación con la cavidad nasal, crear las condiciones para el intercambio de aire normal en los senos nasales, eliminar los crecimientos y el pus. En este caso, no se elimina el tejido mucoso de los senos nasales, independientemente de la presencia de edema. Antes de proceder a la cirugía, el médico descubre las características microbiológicas del proceso inflamatorio, determina el tipo de patógeno y su sensibilidad a los medicamentos antibacterianos.

Se utiliza un enfoque similar para la sinusitis por poliposis fúngica. En este caso, en ocasiones es necesario realizar una microgaimorotomía a través de la pared anterior o a través del canal nasal inferior. La condición principal para eliminar el proceso fúngico en los senos nasales es la restauración de la aireación.

En pacientes con fibrosis quística, los pólipos del síndrome de Kartagener se eliminan regularmente, porque en todos los casos las formaciones vuelven a crecer.

Prevención

No existe una prevención específica del desarrollo de rinosinusitis crónica por poliposis. Se recomienda evitar la influencia de factores de riesgo, visitar sistemáticamente al médico para exámenes preventivos y tratar oportunamente cualquier enfermedad otorrinolaringológica.

Los pacientes con poliposis preexistente deben hacer todo lo posible para prevenir la recurrencia del crecimiento de pólipos. Las visitas al médico se planifican según un horario individual e incluyen un examen regular de la cavidad nasal, eliminación de secreciones y acumulaciones y tratamiento local con antisépticos. Durante un período prolongado, se prescribe terapia local con corticosteroides. Si el paciente se sometió a una intervención quirúrgica, en el futuro la visita al médico debe realizarse cada tres meses. En caso de lesiones previas purulentas o fúngicas de los senos nasales, se visita al médico al menos una vez cada seis meses.

Si la rinosinusitis crónica por poliposis se combina con asma bronquial o intolerancia a los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, se prescribe la administración intranasal de corticosteroides durante un período prolongado (varios años o de por vida). Si el crecimiento de los pólipos no se puede detener con medicamentos, se realizan intervenciones repetidas que previenen el crecimiento intensivo de las formaciones y bloquean la respiración nasal.

En circunstancias favorables, la terapia con corticosteroides puede suspenderse temporalmente durante el período de verano y reanudarse a principios del otoño, lo que se asocia con un alto riesgo de que los pólipos vuelvan a crecer.

Pronóstico

El objetivo principal del tratamiento es prolongar el período asintomático de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. La mayoría de los pacientes tienen que someterse a cirugías endoscópicas repetidas y múltiples y a la administración intranasal diaria de corticosteroides locales (a menudo de por vida, a intervalos regulares).

Los pacientes son controlados sistemáticamente por un otorrinolaringólogo (cada 2-3 meses). El pronóstico del tratamiento depende no sólo de la intervención quirúrgica realizada, las calificaciones del médico tratante, sino también del cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones médicas.

Es importante tener en cuenta que la extirpación de los pólipos nasales no elimina la causa fundamental de su aparición, por lo que después de un cierto período de tiempo, los crecimientos pueden reaparecer. Para reducir la probabilidad de recurrencia, es necesario seguir las recomendaciones del médico y, después de la intervención quirúrgica, someterse a un tratamiento prolongado con medicamentos.

La rinosinusitis por poliposis y el ejército.

Si a un recluta se le diagnostican pólipos en la nariz y los senos nasales, se le pueden asignar las siguientes categorías de elegibilidad:

• apto para el servicio militar;
• restringido.

Es posible que se apliquen restricciones al servicio si se confirma oficialmente la sinusitis crónica por poliposis, incluida una tomografía computarizada. Además, en el momento del alta, el paciente debe estar inscrito en el dispensario durante al menos seis meses.

Si el recluta se sometió a una operación quirúrgica para extirpar los crecimientos y, al mismo tiempo, no se produjo la formación de recurrencias y no hay peligro para la salud, se le asigna la categoría "apto para el servicio militar".

Si hay evidencia documentada de recurrencia regular de neoplasias, problemas respiratorios, si hay complicaciones de la rinosinusitis, entonces podemos hablar de restricciones en la aptitud física y, con menos frecuencia, de no ser aptos para el servicio.

En la mayoría de los casos, la rinosinusitis crónica por poliposis en la fase aguda se convierte en una indicación para aplazar la movilización y el servicio obligatorio.