Signos radiográficos de caries, pulpitis, periodontitis, enfermedades periodontales

Diagnóstico radiológico de caries, pulpitis, periodontitis y enfermedades periodontales.

Diagnóstico de caries mediante rayos X

La caries es un proceso patológico que se manifiesta por la desmineralización y la destrucción progresiva de los tejidos dentales duros, con la formación de un defecto. Es la enfermedad dental más común: la incidencia de caries en la población alcanza el 100%. Dependiendo de la localización, en los dientes en erupción se distinguen caries de fisura, caries cervical, caries de contacto (proximal), caries vestibular y caries lingual. En los molares, la caries se desarrolla con mayor frecuencia en la superficie masticatoria, mientras que en los incisivos, caninos y premolares, en las superficies de contacto.

Según la profundidad de la lesión, se distingue entre el estadio de la mancha (mancha cariosa): caries superficial, media y profunda. En caries simples o no complicadas, no se observan cambios en la pulpa. La caries complicada se acompaña del desarrollo de inflamación en la pulpa (pulpitis) y periodonto (periodontitis).

La caries puede afectar a dientes individuales, a varios (caries múltiples) o a casi todos los dientes (lesión sistémica). La caries múltiples puede manifestarse como circular y superficial, extendiéndose principalmente a lo largo de la superficie. El examen clínico no permite diagnosticar caries pequeñas ni lesiones cariosas inaccesibles para el examen directo. Solo una combinación de examen clínico y radiográfico garantiza la detección de todas las caries.

Los objetivos del examen radiográfico para caries:

1. identificación de una cavidad cariada y determinación de su tamaño, incluida la profundidad;
2. estableciendo su relación con la cavidad dental;
3. evaluación del estado periodontal;
4. Diagnóstico de caries secundarias bajo obturaciones y coronas;
5. control de la correcta formación de la cavidad;
6. evaluación de la aplicación de la almohadilla médica y su adherencia a las paredes;
7. Detección de rellenos salientes o fusionados.

Radiológicamente, solo se reconocen las lesiones cariosas en las que los tejidos duros del diente pierden al menos un tercio de su composición mineral. La imagen radiológica de una caries depende de su tamaño y ubicación.

La forma y los contornos de las caries son variables, debido a las peculiaridades de la propagación del proceso carioso. Al proyectar un defecto cariado sobre tejido dental inalterado (caries en las superficies vestibular, lingual y masticatoria), se presenta como una zona despejada de forma redonda, ovalada, irregular o lineal. Las caries marginales (ubicadas en las áreas proximal y cervical, y a lo largo del borde incisal de incisivos y caninos), al extenderse sobre el contorno, modifican la forma de la corona.

La claridad o la nitidez de los contornos de la cavidad depende de las características del curso del proceso carioso. En las superficies de contacto, las cavidades cariadas son especialmente visibles y, en ciertas etapas de desarrollo, su forma se asemeja a la letra V, cuyo vértice se dirige hacia el límite esmalte-dentina.

Surge dificultad para distinguir las pequeñas caries cervicales de la variante de la estructura anatómica cuando se observan depresiones debido a la ausencia de esmalte en estas zonas. El sondaje de la bolsa gingival permite superar estas dificultades.

Las pequeñas cavidades cariadas en la superficie masticatoria, vestibular o lingual del diente están cubiertas por tejidos duros inalterados del diente y no se reflejan en la radiografía.

Las caries se reconocen fácilmente clínicamente, y la radiografía se utiliza en la mayoría de los casos para diagnosticar caries ocultas, inaccesibles a la inspección visual y al examen instrumental. Estas incluyen caries en la raíz, bajo obturaciones (caries secundarias), coronas y en superficies de contacto.

En la mayoría de los casos, una radiografía permite evaluar la profundidad del proceso carioso. La etapa de la caries no se determina mediante radiografía. En caries superficiales, especialmente en casos marginales, se observa un defecto en el esmalte. En caries moderadas y profundas, la dentina participa en el proceso en mayor o menor medida. Debido a la lenta propagación del proceso en el esmalte, a veces se detecta en la radiografía una discrepancia entre las dimensiones de la cavidad en el esmalte y la dentina.

Las dificultades para determinar la relación entre una caries y una cavidad dental se deben a la ubicación, la profundidad de la lesión y las características de la proyección. En radiografías realizadas según la regla de la bisectriz, la cavidad dental se reduce en altura proyectada. En caries moderadas, también se produce deformación y reducción de la cavidad dental debido al depósito de dentina secundaria. Una lesión cariosa en las superficies vestibular y lingual de un diente a veces se proyecta sobre la cavidad dental. Cuando una caries se localiza en las superficies masticatorias y de contacto, un examen radiográfico permite evaluar con bastante claridad el grosor de la capa de dentina que separa la lesión cariosa de la cavidad dental.

La caries secundaria bajo una obturación se presenta como un defecto de varios tamaños, con una franja de luz entre la obturación y la dentina. Una imagen similar se presenta al obturar con almohadillas que no absorben rayos X. Los contornos irregulares, borrosos y socavados de la cavidad indican caries secundaria. Comparar la radiografía con una tomada antes de la obturación puede facilitar el diagnóstico.

Un examen radiográfico nos permite evaluar cómo está formada la cavidad, la calidad del relleno, la adherencia del material de relleno a las paredes, el saliente del relleno entre los dientes y en la bolsa gingival.

Las obturaciones de amalgama y materiales fosfatados se caracterizan por una sombra de alta intensidad sobre el fondo del tejido dental. Las obturaciones de cemento de silicato, resina epoxi y plásticos son radiotransparentes, por lo que la cavidad preparada y la sombra lineal del revestimiento adyacente a las paredes son visibles en la imagen.

En los niños, la caries se presenta incluso durante la dentición. Su desarrollo es más frecuente entre los 7 y 8 años y después de los 13. En los dientes de leche, la caries afecta principalmente las superficies de contacto y se caracteriza por una rápida progresión del proceso y complicaciones como pulpitis y periodontitis.

Las caries múltiples en dientes temporales, causadas por trastornos metabólicos, a veces se localizan simétricamente en los mismos dientes. También se presentan cambios en los tejidos dentales duros con lesiones no cariosas: hipoplasia, fluorosis, defectos en cuña y abrasión patológica.

El defecto cuneiforme se localiza en la superficie vestibular de las coronas, en la zona del cuello. En la radiografía, se identifica como franjas de iluminación en la zona cervical, paralelas al borde incisal.

La abrasión patológica puede deberse a malos hábitos (mantener objetos extraños en la boca, como clavos o boquillas de pipa). Al erosionarse, se puede formar dentina de reemplazo, lo que disminuye la altura de la cavidad dental. En la zona del ápice de los dientes, se acumula cemento secundario (hipercementosis).

Los defectos irregulares en la fluorosis generalmente no se reflejan en las radiografías.

La técnica de radiografía dental, ampliamente utilizada, centrando el haz en el ápice dental es la menos eficaz para el diagnóstico de caries debido a las distorsiones de proyección resultantes. La técnica interproximal, que excluye la superposición de proyecciones de las superficies de contacto de los dientes adyacentes, es más eficaz. El futuro en este sentido reside en la radiografía con un haz paralelo desde una distancia focal amplia, que no distorsiona el tamaño ni la forma de la corona. En las radiografías panorámicas directas, las coronas de premolares y molares se superponen, lo que no ocurre en las ortopantomografías, pero dificulta la evaluación del estado de los dientes frontales.

Daños por radiación en los dientes

Según el Dr. GM Barer, 4 meses después de la radioterapia de tumores malignos de la región maxilofacial, se observó destrucción de los tejidos duros de los dientes irradiados en el 58,4% de los casos. Se observan focos cervicales y múltiples de destrucción coronaria, así como abrasión intensa de las superficies de corte y masticación. Se observa una mayor frecuencia de daño en los incisivos y caninos inferiores. Las características de la manifestación clínica y la naturaleza de la evolución permiten distinguir el daño dental por radiación como una unidad nosológica independiente.

Entre los factores etiológicos se destacan la influencia de la hiposalivación, alteraciones de la red cristalina, desnaturalización y desmineralización del esmalte, dentina y cemento.

Diagnóstico radiográfico de enfermedades pulpares

El proceso inflamatorio en la pulpa generalmente no produce cambios en los tejidos duros que limitan la cavidad del diente y los conductos radiculares, y no presenta signos radiológicos directos.

Un signo indirecto de pulpitis es una caries profunda, visible en una radiografía y que se comunica con la cavidad dental. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de pulpitis se establece únicamente con base en datos clínicos, resultados del sondaje y la determinación de la excitabilidad eléctrica de la pulpa.

Los procesos distróficos en la pulpa pueden provocar la formación de dentículos ubicados en las paredes de la cavidad dental y el conducto radicular (dentículos parietales) o libremente en la pulpa (dentículos libres). En la radiografía, los dentículos se identifican como sombras densas, simples o múltiples, redondeadas sobre el fondo de la cavidad dental o el conducto radicular.

En ocasiones, se presentan dolores de naturaleza neurálgica debido al pinzamiento de las fibras nerviosas de la pulpa por los dentículos. En estos casos, el diagnóstico se establece únicamente tras una radiografía.

La pulpitis granulomatosa crónica puede desarrollar un granuloma interno, que causa la destrucción del diente adyacente a la cavidad dentinaria. Esta lesión es más frecuente en los dientes frontales. La radiografía muestra una iluminación redondeada y claramente contorneada proyectada sobre la cavidad dental. Resulta difícil distinguirla de la caries en la superficie lingual o bucal del diente. El granuloma interno puede complicarse con una fractura patológica del diente.

Diagnóstico radiográfico de la periodontitis

Las radiografías de contacto intraorales realizadas según las reglas de proyección isométrica se utilizan ampliamente para el diagnóstico de periodontitis. Para evaluar la relación de las raíces con el fondo del seno maxilar, se realizan radiografías panorámicas laterales y ortopantomografías. Si no se dispone de equipo especial, se utilizan radiografías de contacto extraorales en proyección oblicua, desarrolladas por nosotros.

Periodontitis apical aguda. A pesar del cuadro clínico pronunciado, no suele detectarse radiográficamente una ligera ampliación del espacio periodontal en el ápice radicular, causada por la inflamación periodontal. El diagnóstico de periodontitis aguda se establece prácticamente con base en datos clínicos. El proceso agudo, que dura de 2 a 3 días a 2 semanas, puede cronificarse.

Periodontitis granulante crónica. El proceso morfológico se caracteriza por la proliferación del tejido de granulación, lo que provoca una reabsorción intensa de los tejidos dentales duros (cemento, dentina), la placa cortical de la pared del alvéolo dental y el tejido óseo esponjoso. En la radiografía, la imagen normal del espacio periodontal en el ápice de la raíz afectada está ausente, y la placa compacta del alvéolo dental está destruida. En el ápice de la raíz, se observa un foco de destrucción ósea de forma irregular con contornos irregulares y poco definidos. Como resultado de la reabsorción del cemento y la dentina, la superficie radicular que sobresale del contorno se erosiona y, en ocasiones, la raíz del diente se acorta.

Periodontitis granulomatosa crónica. Según sus características morfológicas, la periodontitis granulomatosa se divide en granuloma dental, granuloma dental complejo y cistogranuloma. En un granuloma complejo, junto con el tejido de granulación, proliferan las hebras epiteliales, transformándose en un cistogranuloma. Como resultado de la distrofia y la desintegración del epitelio, se forma una cavidad revestida internamente por epitelio. En la radiografía, se observa un foco de iluminación de forma redonda u ovalada con contornos claros, uniformes y a veces escleróticos en el ápice del diente. La placa cortical del alvéolo en esta zona está destruida. En ocasiones, se desarrolla hipercementosis y el ápice adquiere una forma de maza. Radiológicamente, no es posible distinguir un granuloma simple de un cistogranuloma. Sin embargo, se cree que si el tamaño del foco de destrucción es superior a 1 cm, la presencia de un cistogranuloma es más probable.

Periodontitis fibrosa crónica. Este tipo de periodontitis se produce como resultado de periodontitis aguda o crónica; también puede desarrollarse con efectos traumáticos a largo plazo en el diente. En este caso, como resultado de reacciones productivas, el periodonto es reemplazado por estructuras fibrosas gruesas de tejido rubí; se produce engrosamiento del periodonto y formación excesiva de cemento (hipercementosis) en el ápice o en toda la superficie del diente.

La radiografía del ápice radicular muestra un espacio periodontal ensanchado. La placa compacta del alvéolo dental está conservada, a veces esclerosada. La raíz apical presenta una forma de maza engrosada debido a la hipercementosis.

Al proyectar algunas formaciones anatómicas sobre el ápice radicular (agujeros incisivo y mentoniano, células óseas grandes), surgen dificultades para su reconocimiento distintivo. La integridad de la placa cortical de cierre del alvéolo permite descartar el diagnóstico de granulomatosis crónica y periodontitis granulante. Al utilizar radiografías con un cambio en la trayectoria del haz central, por lo general, las formaciones anatómicas en estas imágenes se proyectan por separado del ápice radicular.

Los procesos inflamatorios crónicos de baja actividad pueden causar una producción excesiva de tejido óseo con la formación de pequeños focos de esclerosis. Esto se observa con mayor frecuencia en las raíces de los molares inferiores. Al analizar las imágenes, resulta difícil diferenciar estos focos de pequeños osteomas o fragmentos radiculares.

El diagnóstico de periodontitis crónica en fase aguda se establece basándose en las manifestaciones clínicas y la radiografía de la periodontitis crónica (granulante o granulomatosa). La periodontitis fibrosa crónica en fase aguda a veces se considera periodontitis aguda.

Un trayecto fistuloso paralelo al eje longitudinal de la raíz es visible en la radiografía como una estrecha franja de iluminación que se extiende desde el foco apical de destrucción hasta el borde alveolar de la mandíbula. En otra dirección, el trayecto fistuloso no suele ser visible en la imagen.

Durante el tratamiento con aguja, se suelen realizar radiografías repetidas para determinar la permeabilidad y, al final, para evaluar la calidad de la obturación del conducto radicular. Tras el tratamiento mecánico y químico de los conductos radiculares, se insertan agujas radiculares y se toma una radiografía para evaluar la permeabilidad del conducto. La radiografía muestra una apertura insuficiente de la cavidad dental, salientes, en particular sobre la boca del conducto radicular, adelgazamiento y perforación de las paredes de la cavidad, la raíz y el fondo, y la presencia de un instrumento roto en el conducto. Los pines de gutapercha son claramente visibles en los conductos. Para detectar la perforación, se realizan radiografías con una aguja radicular insertada. El conducto falso es más visible en dirección medial-lateral, y peor en dirección bucolingual. Un signo indirecto de perforación es la destrucción de la placa cortical adyacente al alvéolo.

Para determinar los cambios en el tamaño de las lesiones periapicales tras el tratamiento, es necesario realizar radiografías idénticas repetidas que excluyan distorsiones de proyección. La identidad de las imágenes de los dientes frontales se garantiza mediante radiografías panorámicas directas en condiciones de exploración estándar (posición del paciente y tubo en la cavidad oral). Para examinar premolares y molares, se realizan radiografías panorámicas laterales y ortopantomografías. En la mayoría de los pacientes, la restauración completa o parcial del tejido óseo se produce en los primeros 8 a 12 meses tras el tratamiento.

En caso de un relleno radicular inadecuado, la periodontitis crónica puede agravarse. En estos casos, es necesaria una radiografía para evaluar el grado de relleno del conducto y la naturaleza del material.

Diagnóstico radiográfico de periodontitis crónica en niños. En niños pequeños, incluso las caries moderadas pueden complicarse con periodontitis crónica. La periodontitis crónica granulante primaria se presenta predominantemente en los molares, en la zona de bifurcación.

Debido a la proximidad de los rudimentos de los dientes permanentes, especialmente las muelas, pueden surgir una serie de complicaciones:

1. muerte del folículo debido al crecimiento de tejido de granulación en la zona de crecimiento;
2. alteración de la calcificación del esmalte debido a una infección que penetra en el folículo;
3. desplazamiento de los rudimentos de los dientes permanentes;
4. aceleración de la erupción de los dientes permanentes;
5. desarrollo de quiste folicular.

En niños con periodontitis crónica de los molares inferiores, las radiografías panorámicas a veces revelan periostitis osificada en forma de una sombra lineal paralela a la capa cortical a lo largo del borde inferior.

En niños y adolescentes, la zona de crecimiento en la zona del ápice no formado no debe confundirse con un granuloma. En la zona de crecimiento, el espacio periodontal tiene un ancho uniforme, la placa compacta del alvéolo no está dañada y el diente presenta un conducto radicular amplio.

Diagnóstico radiológico de enfermedades periodontales

El complejo de tejidos periodontales, el periodonto, incluye el ligamento circular del diente, la encía, el tejido óseo alveolar y el periodonto.

Al examinar el periodonto, se da preferencia a la tomografía panorámica y a las imágenes interproximales. Cuando se cumplen las condiciones estándar de examen, estos métodos garantizan la obtención de imágenes idénticas, necesarias, en particular, para evaluar la eficacia de las medidas de tratamiento. Las radiografías panorámicas también son informativas, aunque su realización conlleva una alta carga de radiación.

Las radiografías de contacto intraorales realizadas según las reglas isométricas crean una falsa impresión del estado de la placa cortical terminal debido a que las secciones bucal y lingual se proyectan por separado. La toma de radiografías de contacto dinámicas a veces conduce a una evaluación incorrecta de las medidas de tratamiento.

Los primeros síntomas radiológicos de cambios en los septos interalveolares no son tempranos, por lo que el examen radiológico no puede ser una medida diagnóstica preclínica.

Gingivitis. No se observan cambios en los tabiques interdentales. En la gingivitis ulcerosa necrótica en niños y adolescentes, la radiografía muestra ensanchamiento de las secciones marginales del espacio periodontal y osteoporosis de los ápices de las placas corticales de los tabiques interalveolares.

Periodontitis. Cuando el periodonto se ve afectado en la zona de uno o varios dientes, se diagnostica periodontitis localizada o limitada; cuando afecta el periodonto de todos los dientes de uno o ambos maxilares, se diagnostica periodontitis difusa.

Periodontitis local. La periodontitis local se caracteriza por la destrucción del tabique interdental de diversa gravedad. La radiografía suele mostrar la causa: obturaciones que sobresalen, coronas artificiales mal confeccionadas, cuerpos extraños, caries marginales extensas y depósitos subgingivales. La profundidad de la bolsa periodontal alcanza los 3-4 mm.

Los principales síntomas de la periodontitis generalizada difusa son la osteoporosis y la disminución de la altura de los tabiques interdentales. Según su gravedad, radiológicamente se distinguen los siguientes grados (estadios):

• inicial - las placas corticales de cierre de los ápices de los septos interdentales están ausentes, osteoporosis de los septos interdentales sin disminución de la altura;
• I - reducción de la altura de los septos interdentales en 1/5 de la longitud de la raíz;
• II - la altura de los septos interdentales se reduce a la mitad de la longitud de la raíz;
• III - la altura de los septos interdentales se reduce en 1/3 de la longitud de la raíz.

La propagación de la inflamación al periodonto se manifiesta radiológicamente como un ensanchamiento del espacio periodontal en las zonas marginales. Con la destrucción completa de la placa cortical del alvéolo alrededor de la raíz, se observa hueso esponjoso erosionado con contornos irregulares.

En diferentes grupos de dientes de un mismo paciente se observa una disminución de la altura de todo el tabique interalveolar (tipo horizontal) o destrucción del tabique en un diente, mientras que la disminución de su altura en el diente adyacente no es tan significativa (tipo vertical).

La gravedad de los cambios destructivos en las secciones marginales de los procesos alveolares y el grado de movilidad dental no siempre son comparables. En este caso, la relación entre el tamaño de la raíz y la corona es importante: los dientes con raíces largas y los dientes multirradiculares con raíces divergentes conservan la estabilidad durante más tiempo, incluso con cambios óseos pronunciados.

Las radiografías repetidas permiten evaluar la actividad del proceso o su estabilización. La aparición de contornos nítidos en las secciones marginales de los procesos alveolares, la estabilización de la osteoporosis o la normalización de la imagen radiográfica indican una evolución favorable del proceso.

En pacientes con diabetes, los cambios en las áreas marginales son similares a los observados en la periodontitis.

Periodontosis. Con la periodontosis, se produce una reestructuración esclerótica del patrón óseo: los espacios medulares se reducen, los haces óseos individuales se engrosan y el patrón adquiere una estructura de malla fina. En personas mayores, se observa una reestructuración similar en otras partes del esqueleto.

El grado de reducción de la altura de los espacios interdentales es similar al de la periodontitis. En caso de inflamación, se observan signos de periodontitis y periodontosis en la radiografía.

La periodontólisis se desarrolla junto con una enfermedad rara de herencia genética: la queratodermia (síndrome de Papillon-Lefèvre). La reabsorción progresiva de las secciones marginales del proceso alveolar provoca la pérdida dentaria. La enfermedad comienza durante la erupción de los dientes de leche, provocando su caída. La estabilización temporal se sustituye por una osteólisis progresiva del proceso alveolar durante la erupción de los dientes permanentes.

Histiocitosis X. De los tres tipos de histiocitosis (granuloma eosinofílico o enfermedad de Taratynov, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de Letterer-Siwe), el granuloma eosinofílico es el más común. La etiología de estas enfermedades aún se desconoce. Se cree que son diferentes formas del mismo proceso. El sustrato morfológico son granulomas específicos que causan la destrucción de las secciones óseas involucradas. La enfermedad es indolora, a veces con aumento de la temperatura corporal. Cuando se afectan los maxilares, la imagen radiográfica a veces se asemeja a la de la periodontitis.

El granuloma eosinofílico se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes (menores de 20 años); la incidencia es seis veces mayor en hombres. Afecta principalmente huesos planos (cráneo, pelvis, costillas, vértebras y mandíbulas) y fémures. Histológicamente, se detectan proliferaciones intraóseas (granulomas) de células histiocíticas, plasmocíticas y eosinófilos. En etapas posteriores, se presentan cambios xantomatosos con acumulación de colesterol y cristales de Charcot-Leyden en el citoplasma. En la zona de antiguos focos de destrucción, con una evolución favorable de la enfermedad, se forma tejido cicatricial y, en ocasiones, hueso.

En el caso del granuloma eosinofílico, por lo general, se observan cambios no solo en los maxilares, sino también en los huesos planos de la bóveda craneal: defectos redondos y claros, como si se hubieran perforado con un punzón. En los maxilares, los granulomas suelen ocupar una posición marginal, afectando los procesos alveolares superiores e inferiores en el proceso patológico: dientes desprovistos de estructura ósea, como si flotaran en el aire ("dientes flotantes"). Tras la pérdida de dientes, los alvéolos tardan mucho en cicatrizar. En niños, los granulomas ubicados cerca del periostio pueden causar un cuadro de periostitis osificante.