Signos radiográficos de enfermedades del estómago y el duodeno

Las indicaciones para la radiografía de estómago son muy amplias debido a la alta prevalencia de molestias estomacales (síntomas dispépticos, dolor abdominal, pérdida de apetito, etc.). Se realiza ante la sospecha de úlcera péptica o tumor, en pacientes con aquilia y anemia, así como con pólipos gástricos que, por alguna razón, no se han extirpado.

Gastritis crónica

Para el diagnóstico de la gastritis, el examen clínico del paciente, combinado con endoscopia y gastrobiopsia, es fundamental. Solo mediante el examen histológico de un fragmento de mucosa gástrica se puede determinar la forma, la prevalencia del proceso y la profundidad de la lesión. Asimismo, en caso de gastritis atrófica, la radiografía es equivalente en eficiencia y fiabilidad a la fibrogastroscopia, superada únicamente por la microscopía de biopsia.

El diagnóstico radiográfico se basa en un conjunto de signos radiográficos y su comparación con un conjunto de datos clínicos y de laboratorio. Es fundamental una evaluación combinada del relieve delgado y plegado, así como de la función del estómago.

De importancia primordial es determinar el estado de las areolas. Normalmente, se observa un relieve fino de malla fina (granular). Las areolas tienen una forma regular, predominantemente ovalada, están claramente definidas y están delimitadas por surcos estrechos y poco profundos; su diámetro varía de 1 a 3 mm. Los tipos de relieve fino nodular, y especialmente el nodular grueso, son característicos de la gastritis crónica. En el tipo nodular, las areolas son irregularmente redondeadas, de 3 a 5 mm de tamaño, y están delimitadas por surcos estrechos pero profundos. El tipo nodular grueso se caracteriza por areolas grandes (más de 5 mm) de forma poligonal irregular. Los surcos entre ellas son ensanchados y no siempre están claramente diferenciados.

Los cambios en el relieve de los pliegues son mucho menos específicos. En pacientes con gastritis crónica, los pliegues se compactan. Su forma cambia ligeramente a la palpación. Los pliegues se enderezan o, por el contrario, se retuercen considerablemente; en sus crestas pueden detectarse pequeñas erosiones y formaciones similares a pólipos. Simultáneamente, se registran trastornos funcionales. Durante una exacerbación de la enfermedad, el estómago contiene líquido en ayunas, su tono aumenta, la peristalsis se profundiza y puede observarse espasmo de la sección antral. Durante la remisión, el tono gástrico disminuye y la peristalsis se debilita.

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Úlcera péptica del estómago y el duodeno

La radiografía juega un papel importante en el reconocimiento de la úlcera y sus complicaciones.

Al realizar una radiografía de pacientes con úlcera gástrica y duodenal, el radiólogo se enfrenta a tres tareas principales. La primera es evaluar el estado morfológico del estómago y el duodeno, principalmente para detectar el defecto ulceroso y determinar su posición, forma, tamaño, contorno y el estado de la mucosa circundante. La segunda tarea es examinar la función del estómago y el duodeno: detectar signos indirectos de la enfermedad ulcerosa, determinar el estadio de la enfermedad (exacerbación, remisión) y evaluar la eficacia del tratamiento conservador. La tercera tarea es identificar las complicaciones de la enfermedad ulcerosa.

Los cambios morfológicos en la úlcera péptica son causados tanto por la propia úlcera como por la gastroduodenitis acompañante. Los signos de gastritis se describieron anteriormente. Un nicho se considera un síntoma directo de una úlcera. Este término se refiere a la sombra de una masa contrastante que ha llenado el cráter de la úlcera. La silueta de la úlcera puede verse de perfil (dicho nicho se denomina nicho de contorno) o de frente contra el fondo de los pliegues de la membrana mucosa (en estos casos, se habla de un nicho en relieve o nicho de relieve). Un nicho de contorno es una protuberancia semicircular o puntiaguda en el contorno de la sombra del estómago o del bulbo duodenal. El tamaño del nicho generalmente refleja el tamaño de la úlcera. Los nichos pequeños son indistinguibles mediante fluoroscopia. Para detectarlos, son necesarias radiografías dirigidas del estómago y del bulbo.

Con el doble contraste del estómago, es posible reconocer pequeñas ulceraciones superficiales (erosiones). Se localizan con mayor frecuencia en las secciones antral y prepilórica del estómago y presentan la apariencia de iluminaciones redondas u ovaladas con una acumulación central puntual de masa de contraste.

La úlcera puede ser pequeña (hasta 0,3 cm de diámetro), mediana (hasta 2 cm), grande (de 2 a 4 cm) y gigante (más de 4 cm). La forma del nicho puede ser redonda, ovalada, en forma de hendidura, lineal, puntiaguda o irregular. Los contornos de las úlceras pequeñas suelen ser lisos y definidos. Los contornos de las úlceras grandes se vuelven irregulares debido al desarrollo de tejido de granulación, acumulaciones de moco y coágulos sanguíneos. En la base del nicho se observan pequeñas muescas, que corresponden al edema y la infiltración de la mucosa en los bordes de la úlcera.

Un nicho de alivio presenta la apariencia de una acumulación persistente, redonda u ovalada, de masa de contraste en la superficie interna del estómago o del bulbo. Esta acumulación está rodeada por un borde ligero y sin estructura: una zona de edema mucoso. En las úlceras crónicas, el nicho de alivio puede presentar una forma irregular con contornos desiguales. En ocasiones, se observa la convergencia de los pliegues de la mucosa hacia el defecto ulceroso.

Como resultado de la cicatrización de la úlcera a nivel del nicho gástrico, se observa un enderezamiento y un ligero acortamiento del contorno del bulbo gástrico. En ocasiones, el proceso de Rubi alcanza un grado significativo, y entonces se detectan grandes deformaciones en la parte correspondiente del bulbo gástrico, que a veces adquiere una forma irregular. La cicatrización de la úlcera en el conducto pilórico o en la base del bulbo puede provocar estenosis pilórica o duodenal. Debido a la interrupción de la evacuación del contenido gástrico, el estómago se distiende. Se detecta contraste en ayunas.

Existen diversos síntomas radiográficos indirectos de la úlcera péptica. Cada uno de ellos por separado no justifica el diagnóstico de úlcera, pero en conjunto su importancia es casi igual a la de la identificación de un síntoma directo: un nicho. Además, la presencia de signos indirectos obliga al radiólogo a buscar con especial atención un defecto ulceroso, realizando una serie de radiografías dirigidas. Un signo de alteración de la función secretora del estómago es la presencia de líquido en ayunas. Este síntoma es el más indicativo de una úlcera en el bulbo duodenal. En posición vertical, el líquido forma un plano horizontal sobre el fondo de una burbuja de gas en el estómago. Un síntoma indirecto importante es el espasmo regional. En el estómago y el bulbo, suele presentarse a la altura de la úlcera, pero en el lado opuesto. Allí, se forma una retracción del contorno con contornos suaves. En el estómago, se asemeja a la punta de un dedo, de ahí el nombre de este signo: "síntoma del dedo índice". En caso de una úlcera del bulbo pilórico, durante una exacerbación, suele observarse un espasmo del píloro. Finalmente, en las úlceras, se observa un síntoma de hipercinesia local, que se manifiesta por la aceleración del movimiento del medio de contraste en la zona ulcerada. Este síntoma se debe al aumento de la irritabilidad y la actividad motora de la pared en la zona ulcerada. Otro signo indirecto se asocia con este síntoma: dolor puntual y tensión local de la pared abdominal al palpar la zona correspondiente a la úlcera.

Durante la fase aguda de la úlcera péptica, se observa un aumento del nicho y la expansión del eje inflamatorio circundante. Durante el período de remisión, se observa una disminución del nicho hasta su desaparición (después de 2 a 6 semanas), normalizándose las funciones del estómago y el duodeno. Es importante destacar que la desaparición del nicho no implica la curación si persisten los síntomas de disfunción. Solo la eliminación de los trastornos funcionales garantiza la curación o, al menos, una remisión a largo plazo.

En la úlcera péptica y la gastritis crónica, es frecuente observar reflujo duodenogástrico. Para detectarlo, se realiza una gammagrafía dinámica. Para ello, se administra por vía intravenosa el radiofármaco 99mTc-butil-IDA o un compuesto relacionado con una actividad de 100 MBq. Tras obtener una imagen de la vesícula biliar mediante gammagrafía (estos fármacos se excretan con la bilis), se administra al paciente un desayuno rico en grasas (por ejemplo, 50 g de mantequilla). En gammagrafías posteriores, se observa el vaciado de la vejiga a partir de la bilis radiactiva. En caso de insuficiencia pilórica, aparece en la cavidad gástrica, y en caso de reflujo gastroesofágico, incluso en el esófago.

Un divertículo gástrico, una peculiar anomalía del desarrollo en forma de una protrusión sacular de la pared del tracto digestivo, puede parecerse vagamente a un nicho ulceroso. En 3/4 de los casos, un divertículo gástrico se localiza en la pared posterior cerca de la unión esofagogástrica, es decir, cerca de la abertura cardíaca. A diferencia de una úlcera, un divertículo tiene una forma redondeada regular, contornos arqueados suaves y, a menudo, un cuello bien formado. Los pliegues de la membrana mucosa que lo rodea no se modifican; algunos de ellos entran en el divertículo a través del cuello. Los divertículos son especialmente comunes en las porciones descendente e inferior horizontal del duodeno. Sus signos radiográficos son los mismos, solo que con el desarrollo de la diverticulitis, los contornos de la protrusión se vuelven irregulares, la membrana mucosa que lo rodea está edematosa y la palpación es dolorosa.

Los métodos de radiación desempeñan un papel importante en el diagnóstico de las complicaciones de la úlcera péptica. Esto se refiere principalmente a la perforación de úlceras gástricas o duodenales. El principal signo de perforación es la presencia de gas libre en la cavidad abdominal. El paciente se examina en la misma posición en la que fue llevado a la sala de rayos X. El gas que ha penetrado en la cavidad abdominal a través de la perforación ocupa las secciones más altas. En posición vertical, el gas se acumula bajo el diafragma; en decúbito lateral izquierdo, en el canal lateral derecho; y en decúbito supino, bajo la pared abdominal anterior. En las radiografías, el gas causa una iluminación claramente visible. Al cambiar la posición del cuerpo, se mueve en la cavidad abdominal, por lo que se le denomina gas libre. El gas también puede detectarse mediante ecografía.

Dos signos indican la penetración de la úlcera en los tejidos y órganos circundantes: el gran tamaño del nicho y su fijación. Las úlceras penetrantes suelen contener tres capas: gas, líquido y medio de contraste.

Si se sospecha una hemorragia ulcerosa aguda, se suele realizar una endoscopia de urgencia. Sin embargo, se pueden obtener datos valiosos mediante una radiografía, la cual es recomendable si la fibrogastroduodenoscopia es imposible o no está indicada. Tras el cese del sangrado, o incluso durante el mismo, se pueden realizar radiografías de estómago y duodeno con sulfato de bario, pero con el paciente en posición horizontal y sin compresión de la pared abdominal anterior.

Como resultado de la cicatrización de la úlcera pilórica, puede desarrollarse una estenosis de la salida del estómago. Su gravedad (compensada, subcompensada o descompensada) se determina mediante radiografías.

Cáncer de estómago

Inicialmente, el tumor es una isla de tejido canceroso en la mucosa, pero posteriormente son posibles diversas vías de crecimiento tumoral, lo que predetermina los signos radiográficos de un cáncer pequeño. Si predominan la necrosis y la ulceración del tumor, su parte central se hunde en comparación con la mucosa circundante, lo que se denomina cáncer profundizado. En este caso, el doble contraste revela un nicho de forma irregular con contornos desiguales, alrededor del cual no hay areolas. Los pliegues de la mucosa convergen hacia la ulceración, expandiéndose ligeramente frente al nicho y perdiendo sus contornos en esta zona.

En otro tipo de crecimiento, el tumor se extiende principalmente a los lados de la mucosa y a la submucosa: cáncer superficial o infiltrante plano, de crecimiento endofítico. Produce una zona de relieve alterado sin areolas, pero, a diferencia del cáncer profundo, no hay ulceración ni convergencia de los pliegues de la mucosa hacia el centro del tumor. En cambio, se observan engrosamientos dispersos con masa de contraste irregular. El contorno del estómago se vuelve irregular y enderezado. No hay peristalsis en la zona infiltrada.

En la mayoría de los casos, el tumor crece como un nódulo o placa, protruyendo gradualmente hacia la cavidad estomacal (cáncer "elevado" o exofítico). En la etapa inicial, la radiografía difiere poco de la de un tumor endofítico, pero luego aparece una notable profundización irregular del contorno de la sombra gástrica, que no participa en la peristalsis. Posteriormente, se forma un defecto de llenado marginal o central, cuya forma corresponde a la del tumor que protruye hacia la luz del órgano. En el cáncer tipo placa, permanece plano, mientras que en el cáncer tipo pólipo (tipo hongo) presenta una forma redondeada irregular con contornos ondulados.

Cabe destacar que, en la mayoría de los casos, es imposible diferenciar el cáncer en etapa temprana de la úlcera péptica y el pólipo mediante métodos radiológicos, por lo que se requiere un examen endoscópico. Sin embargo, el examen radiológico es fundamental para la selección de pacientes para la endoscopia.

Con el desarrollo posterior del tumor, se pueden obtener diversas imágenes radiográficas que, posiblemente, nunca se copien entre sí. Sin embargo, es posible distinguir condicionalmente varias formas de este "cáncer desarrollado". Un tumor exofítico grande produce un gran defecto de llenado en la sombra del estómago, lleno de una masa de contraste. Los contornos del defecto son irregulares, pero están claramente delimitados de la mucosa circundante, cuyos pliegues en la zona del defecto están destruidos y no se observa peristalsis.

El cáncer ulcerativo infiltrativo se presenta con una apariencia diferente. No se trata tanto de un defecto de llenado, sino más bien de la destrucción e infiltración de la mucosa. En lugar de pliegues normales, se observa el llamado relieve maligno: acumulaciones informes de bario entre zonas con forma de cojín y sin estructura. Por supuesto, los contornos de la sombra gástrica en la zona afectada son irregulares y no hay peristalsis.

Imagen radiográfica bastante típica de un cáncer en forma de platillo (en forma de copa), es decir, un tumor con bordes elevados y una parte central en desintegración. Las radiografías muestran un defecto de relleno redondo u ovalado, en cuyo centro sobresale un gran nicho: una acumulación de bario en forma de mancha con contornos irregulares. Una característica del cáncer en forma de platillo es la delimitación relativamente clara de los bordes del tumor respecto a la mucosa circundante.

El cáncer fibroplásico difuso provoca el estrechamiento de la luz gástrica. En la zona afectada, se transforma en un tubo estrecho y rígido con contornos irregulares. Al inflar el estómago, la sección deformada no se endereza. En el límite entre la parte estrecha y las secciones sanas, se observan pequeñas protuberancias en los contornos de la sombra gástrica. Los pliegues de la mucosa en la zona del tumor se engrosan, se inmovilizan y finalmente desaparecen.

Un tumor estomacal también puede detectarse mediante tomografía computarizada y ecografía. Las ecografías resaltan las áreas de engrosamiento de la pared estomacal, lo que permite determinar el volumen del daño tumoral. Además, las ecografías pueden determinar la propagación del infiltrado a los tejidos circundantes y detectar metástasis tumorales en los ganglios linfáticos de la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal, el hígado y otros órganos abdominales. Los signos ecográficos de un tumor estomacal y su invasión de la pared estomacal se determinan con especial claridad mediante la ecografía endoscópica del estómago. La TC también visualiza bien la pared estomacal, lo que permite detectar su engrosamiento y la presencia de un tumor en ella. Sin embargo, las formas tempranas de cáncer de estómago son difíciles de detectar tanto mediante ecografía como mediante TC. En estos casos, la gastroscopia desempeña un papel fundamental, complementada con una biopsia múltiple dirigida.

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Tumores benignos del estómago

La imagen radiográfica depende del tipo de tumor, su estadio de desarrollo y patrón de crecimiento. Los tumores benignos de naturaleza epitelial (papilomas, adenomas, pólipos vellosos) se originan en la mucosa y protruyen hacia la luz gástrica. Inicialmente, se observa una zona redondeada y desestructurada entre las areolas, que solo se observa con doble contraste gástrico. Posteriormente, se observa una expansión local de uno de los pliegues. Esta expansión aumenta gradualmente, adoptando la forma de un defecto redondeado o ligeramente alargado. Los pliegues de la mucosa sortean este defecto y no se infiltran.

Los contornos del defecto son lisos, a veces ondulados. La masa de contraste se retiene en pequeñas depresiones en la superficie del tumor, creando un delicado patrón celular. La peristalsis no se altera a menos que se haya producido una degeneración maligna del pólipo.

Los tumores benignos no epiteliales (leiomiomas, fibromas, neurinomas, etc.) tienen un aspecto completamente diferente. Se desarrollan principalmente en la capa submucosa o muscular y no protruyen mucho hacia la cavidad gástrica. La mucosa que recubre el tumor se estira, lo que provoca que los pliegues se aplanen o se separen. La peristalsis suele estar preservada. El tumor también puede causar un defecto redondo u ovalado con contornos lisos.

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Enfermedades gástricas postoperatorias

La radiografía es necesaria para la detección temprana de complicaciones postoperatorias tempranas, como neumonía, pleuresía, atelectasia y abscesos en la cavidad abdominal, incluyendo abscesos subdiafragmáticos. Los abscesos gaseosos son relativamente fáciles de reconocer: las imágenes y la transiluminación pueden revelar una cavidad con gas y líquido. En ausencia de gas, se puede sospechar un absceso subdiafragmático por diversos signos indirectos. Provoca una posición elevada e inmovilización de la mitad correspondiente del diafragma, su engrosamiento y la irregularidad de sus contornos. Aparece derrame simpático en el seno costofrénico y focos de infiltración en la base del pulmón. La ecografía y la tomografía computarizada se utilizan con éxito en el diagnóstico de abscesos subdiafragmáticos, ya que las acumulaciones de pus se delinean claramente en estos estudios. Un infiltrado inflamatorio en la cavidad abdominal produce una imagen ecoheterogénea: no hay zonas libres de ecoseñales. Un absceso se caracteriza por la presencia de una zona desprovista de tales señales, pero alrededor de ella aparece un borde más denso: una visualización del eje infiltrativo y la membrana piógena.

Entre las complicaciones postoperatorias tardías, cabe mencionar dos síndromes: el síndrome del asa aferente y el síndrome de dumping. El primero se manifiesta radiológicamente por la entrada de una masa de contraste desde el muñón gástrico a través de la anastomosis hasta el asa aferente. Este último se encuentra dilatado, con la mucosa edematosa y su palpación es dolorosa. La retención prolongada de bario en el asa aferente es especialmente indicativa. El síndrome de dumping se caracteriza por una aceleración significativa del vaciado del muñón gástrico y una rápida propagación del bario a lo largo de las asas del intestino delgado.

Una úlcera péptica de la anastomosis puede desarrollarse entre uno y dos años después de una cirugía gástrica. Provoca el síntoma radiográfico de un nicho, y la úlcera suele ser grande y estar rodeada por una cresta inflamatoria. Su palpación es dolorosa. Debido al espasmo concomitante, se observa un trastorno de la función de la anastomosis con retención del contenido en el muñón gástrico.